NOWOTWORY

REGIONU GŁOWY I

SZYI

EPIDEMIOLOGIA



13% zachorowań na nowotwory

złośliwe



9% zgonów na nowotwory złośliwe



75% chorych stanowią mężczyźni



25% chorych stanowią kobiety



50% nowotworów regionu głowy i szyi

stanowią nowotwory krtani i

krtaniowej części gardła

ETIOLOGIA



nikotynizm – 20 krotny wzrost ryzyka zachorowania



alkohol



choroby weneryczne



awitaminoza



uszkodzenia mechaniczne błony śluzowej



spożywanie gorących i pikantnych potraw, oraz żucie

używek



przewlekłe stany zapalne i zaniedbania higieniczne



zanieczyszczenia środowiska

PONAD TO W PRZYPADKU



raka nosa i zatok przynosowych – narażenie na nikiel i

pył drzewny



raka nosogardła – predyspozycje genetyczne, zakażenie

wirusem Epstein – Barr i spożywanie wędzonych ryb i

warzyw

NOWOTWORY GŁOWY I SZYI



Anatomicznie – obszar twarzoczaszki i szyi



Stanowi 10-15% wszystkich nowotworów



Ryzyko rozwoju 2-go nowotworu wynosi 3-7%

rocznie (około 20%/wyleczonego pacjenta)



Field cancerisation – rozległe rakowacenie błony

śluzowej górnego odcinka przewodu

pokarmowego i oddechowego



Klinicznie oznacza możliwość współistnienia

różnych ognisk raka inwazyjnego, in situ i

dysplazji



Wyleczenie jednego ogniska nie zabezpiecza

przed ponownym zachorowaniem

Nowotwory regionu

głowy i szyi



charakteryzują się względnie niskim ryzykiem

rozwoju przerzutów odległych, najczęstszą

przyczyną niepowodzenia jest nawrót

miejscowy lub niewyleczenie zmiany

pierwotnej lub przerzutów w węzłach

chłonnych.



Mają niszczący wpływ na jakość życia

pacjentów, często jedzenie i mowa stają się

niemożliwe



Szczególne wyzwanie z uwagi na złożoność

struktur anatomicznych i funkcji

Nowotwory regionu

głowy i szyi



Różnorodność dyscyplin zaangażowanych

w prowadzenie pacjenta



Ponad 30 lokalizacji w tej grupie, każda z

lokalizacji jest stosunkowo rzadka



Większość wywodzi się z górnych dróg

oddechowych i pokarmowych



Inne okolice są rzadkie (ślinianki, nos,

zatoki, ucho środkowe)



Npl z nerwów, kości głowy i szyi są

jeszcze rzadsze

Objawy raków terenu

głowy i szyi



Najczęstsze objawy raka są też

częstymi objawami infekcji



Różnica – objawy raka nie znikają po

leczeniu zachowawczym

DIAGNOSTYKA



wywiad



badanie przedmiotowe



badanie laryngologiczne (również

endoskopowe)



biopsja podejrzanych zmian



badania obrazowe (tomografia

komputerowa, rezonans magnetyczny)



usg szyi

LECZENIE



Chorzy z wczesnymi stopniami zaawansowania

choroby zwykle leczeni są z zastosowaniem

jednej metody leczenia : chirurgii lub radioterapii,

decyzja zależy od typu i lokalizacji zmian.



W bardziej zaawansowanych stadiach choroby

zwykle stosowane jest leczenie skojarzone –

chirurgia z radioterapią, lub samodzielna

radioterapia.



Ogólnymi wskazaniami do pooperacyjnej

radioterapii jest nieradykalność zabiegu lub

obecność przerzutów do węzłów chłonnych.



Samodzielna chemioterapia – rzadko właściwa

forma leczenia, ale często kojarzona z

radioterapią w celu wzmocnienia efektu

radioterapii

Korzyści z chirurgii w

porównaniu z radioterapią



Uraz dotyczy mniejszego obszaru

tkanek



Leczenie jest krótsze



Brak odczynów popromiennych



Brak działania kancerogennego

Korzyści z radioterapii w

porównaniu z chirurgią



Brak ryzyka zgonu okołooperacyjnego



Brak defektu – ubytku tkanek



Możliwość leczenia obszaru

zagrożonego rakiem – elektywna

radioterapia



Ratująca chirurgia jest bardziej

skuteczna niż ratująca radioterapia



Można leczyć kilka ognisk raka

równocześnie

Lecznie niezaawansowanego raka



Chirurgia lub radioterapia



Raczej chirurgia gdy:

nowotwory nienabłonkowe

dojrzały rak płaskonabłonkowy

rak inny niż płaskonabłonkowy

Młody wiek

•

Raczej radioterapia gdy:

Rak płaskonabłonkowy G 2-3

lymphoma

Chirurgia konkurencyjna wobec

radioterapii



Rak krtani I i II st. kl.



Skóra twarzy i szyi I i II st. kl.



Warga i policzek I i II st. kl.



Język I st. kl.

Zaawansowany rak



Gdy szansa na wyleczenie < 70%

powinno być leczenie skojarzone

Chir + Rt



Wysoka skuteczność ale okaleczenie

Radioterapia przedoperacyjna vs

pooperacyjna



Więcej powikłań pooperacyjnych



Można zrezygnować z chirurgii w

wybranych sytuacjach



Planowanie radioterapii bez pełnej

wiedzy (pTNM)



Odroczenie radioterapii zwiększa

ryzyko nawrotu

Indukcyjna chemioterpia z

cisplatyną



Wysoki odsetek odpowiedzi (85% OR

w tym 30-50% CR)



Odpowiedź na chemioterapię

oznacza wyższą promieniowrażliwość



Po indukcyjnej chemioterapii można

zaoszczędzić krtań u części chorych

bez skrócenia czasu OS (dotyczy

pacjentów z CR)

Równoczasowa radio i

chemioterapia



Wyższa promieniowrażliwość



Wydłużenie OS i DFS



Szczególnie skuteczna u pacjentów

z rakiem nosogardła, ustnej części

gardła i krtani

Jama nosowa i zatoki przynosowe



Najczęstszym typem histopatologicznym jest rak

płaskonabłonkowy, zwykle wysoko zróżnicowany, o

dość powolnym wzroście, z niewielką tendencją do

przerzutowania.



Choroba zwykle jest zaawansowana w chwili

rozpoznania, z tego powodu rokowanie jest

niekorzystne – około 25% -przeżywa 5 lat.



Przerzuty do regionalnych w. chłonnych (przyduszne,

szyjne górne) pojawiają się u około 20% pacjentów z

rakiem przedsionka nosa i 10-15% pacjentów z

nowotworami masywu szczękowo – sitowego.

Jama nosowa i zatoki przynosowe

Objawy



Najczęstsze objawy



nie gojące się owrzodzenia



okresowe krwawienie i jednostronna niedrożność nosa.



Inne objawy (późniejsze) spowodowane są:



naciekaniem w kierunku jamy ustnej (ból zębów, ich

rozchwianie).



w kierunku oczodołu (podwójne widzenie, nadmierne

łzawienie, wytrzeszcz).



naciekanie dołu skrzydłowego (silny ból, szczękościsk).



naciekanie blaszki sitowej.



przedniego dołu czaszki (anosmia, ból głowy),

zniekształcenia twarzy.

Nosowa część gardła



Najczęstszym pierwszym objawem raka

nosogardła jest pojawienie się zmiany

guzowatej na szyi (90% przypadków),

ponad to zaburzenia słyszenia, szum w

uszach, niedrożność nosa, krwawienie z

nosa, ból.



W późniejszym okresie naciek przestrzeni

przygardłowej i mięśni skrzydłowych

powoduje szczękościsk, naciek w kierunku

podstawy czaszki i do zatoki jamistej może

prowadzić do uszkodzenia II – VI nerwów

czaszkowych.

Nosowa część gardła



Najczęstszy typ histopatologiczny to rak

płaskonabłonkowy (o różnym stopniu

zróżnicowania WHO I –III), o dużym

potencjale do dawania przerzutów do

węzłów chłonnych (WHO I- 60%, WHO II i III –

90%).



Często zajęte są również węzły chłonne

pozagardłowe, i wzdłuż nerwu dodatkowego,

w 53% przypadków węzły chłonne zajęte są

obustronnie.



5 letnie przeżycie w I stopniu

zaawansowania – 67%, w IV stopniu – 15%

Ustna część gardła



Najczęstszymi objawami jest pojawienie się:



guza w gardle



zaburzeń połykania



bólu przy połykaniu



samoistnego bólu promieniującego do ucha



uczucia ciała obcego w gardle



owrzodzenia.

Podstawa języka



Pacjenci diagnozowani są zwykle w

zaawansowanych stadiach choroby:



Duża agresywności tej choroby



Niewielkie dolegliwości



Najczęstszymi pierwszymi objawami są:



ból i dysfagia,



zaburzenia mowy,



pojawienie się guza na szyi,



przy większym zaawansowaniu może pojawiać się

ból ucha i zmiana głosu spowodowana naciekiem

krtani.

Podstawa języka



Rak podstawy języka cechuje się dużą

skłonnością do przerzutowania, u 70%

pacjentów z cechą T1 guza występują

klinicznie badalne przerzutowo zmienione

węzły chłonne na szyi. U około 30% pacjentów

zmiany na szyi są obustronne. Najczęściej

zajęte są węzły chłonne grupy II i III.



Przeżycie 5 letnie w stopniu I, II, III i IV wynosi

60%, 40%, 30% i 15% .

Migdałki



Rak migdałka rozpoznawany jest w

późnym stadium, około 75%

pacjentów diagnozowanych jest w

stopniu III i IV choroby.



Najwcześniejszym objawem jest

uczucie przeszkody przy połykaniu.



Później pojawiają się ból, dysfagia,

utrata masy ciała i obecność guza na

szyi, a w przypadku szerzenia się na

mięśnie skrzydłowe – szczękościsk.

Migdałki



Przerzuty do regionalnych węzłów

chłonnych są częste i przy

zaawansowaniu T2 występują w 68%

przypadków. U około 20% pacjentów

przerzuty są obustronne. U 55%

pacjentów w chwili rozpoznania

występuje cecha N2 lub N3.



5 letnie przeżycie waha się od 93% w I

stopniu do 17% w IV stopniu.

Krtaniowa część gardła



Najczęstszy jest rak płaskonabłonkowy,

charakteryzujący się agresywnym przebiegiem,

o intensywnym miejscowym wzroście,

wczesnym rozsiewem chłonnym i stosunkowo

wysokim prawdopodobieństwem tworzenia

przerzutów odległych.



Ryzyko zajęcia węzłów chłonnych wynosi 75%

dla raka zachyłka gruszkowatego, 60% dla tylnej

ściany gardła i 40% dla okolicy zapierściennej.



Najczęstszymi objawami są zaburzenia

połykania, ból, zachłystywanie, duszność,

kaszel.



5 letnie przeżycia – około 20%

Krtań



Histopatologicznie najczęstszy jest rak

płaskonabłonkowy, który różni się w zależności od

lokalizacji zmiany.



W części nadgłośniowej najczęściej są to zmiany

nierogowaciejące, niskozróżnicowane, cechujące

się większą agresywnością miejscową.



W obrębie głośni zmiany mają częściej charakter

mniej agresywnego, wysoko dojrzałego raka.



Najlepsze rokowanie jest przy lokalizacji w głośni (

90% przy ruchomych strunach), następnie

nagłośni – około 80% gdy N-, najgorsze w raku

pogłośni.

Nadgłośnia



Tendencja do naciekania sąsiednich struktur,

przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

w chwili rozpoznania u 23% do 50%

pacjentów. Prawdopodobieństwo wystąpienia

przerzutów do węzłów chłonnych szyi jest

wprost proporcjonalne do wielkości guza

pierwotnego (T1- 63%, T2- 70%, T3 i T4 –

79%). W 20% przypadków przerzuty są

obustronne.



Najwcześniejsze objawy to podrażnienie w

gardle, uczucie przeszkody przy połykaniu,

zaburzenia połykania, później chrypka, ból

gardła, guz na szyi.

Głośnia



Ubogie unaczynienie limfatyczne

(poza spoidłem tylnym) - rzadko

przerzutuje.



Wczesnym objawem jest chrypka, w

późniejszym okresie dołącza się ból,

duszność, zaburzenia połykania.

Podgłośnia



Wyjątkowo rzadki stanowi 1 -8% raków krtani.



Zwykle nisko zróżnicowany, rośnie naciekając

okoliczne tkanki (często naciek tchawicy).



Długo przebiega bezobjawowo, najczęściej

zgłaszaną dolegliwością jest duszność

wysiłkowa.



Przerzuty do węzłów chłonnych ( głównie

przed i okołotchawiczych ) w 20 – 30%

przypadków.

Jama ustna



Najwcześniejsze zmiany związane z rakiem

płaskonabłonkowym to zaczerwienienie i

lekkie nierówności powierzchni śluzówki, w

miarę progresji nowotworu pojawiają się

zmiany charakterystyczne dla wzrostu

typowo egzo- lub endofitycznego. Zmiany

egzofityczne cechują się mniej agresywnym

wzrostem.



Najczęstszymi objawami jest pojawienie się

guza lub owrzodzenia w jamie ustnej,

zaburzeń połykania, ograniczenie

ruchomości języka, ból i rozchwianie zębów.

Dziąsło i trójkąt zatrzonowcowy



Rośnie naciekająco, w późniejszym okresie u 58%

pacjentów dochodzi do destrukcji kości.



Najczęstsze objawy to ból nasilający się przy

żuciu, okresowe krwawienie, rozchwianie i utrata

zębów. W przypadku pacjentów bezzębnych

pierwszym objawem jest źle dopasowana proteza.



Zmiany lokalizują się częściej w obrębie dolnego

dziąsła w okolicy przed i trzonowej.



Charakterystyczne jest opóźnienie w diagnostyce

spowodowane obecnością stanu zapalnego i

rozpoznaniem gingivitis i periodontitis.



Prawdopodobieństwo przerzutów do węzłów

chłonnych wynosi 30% (głównie podbródkowe,

podżuchwowe, nadgnykowe – szyjne górne).



5 letnie przeżycie wynosi 85%, 80%, 60% i 20%

dla odpowiednio guzów T1-T4

Dno jamy ustnej



Rak płaskonabłonkowy dna jamy ustnej rośnie

naciekając okoliczne tkanki, do przodu - kość, w

głąb – mięśnie dna jamy ustnej, do tyłu – język.



Częstość przerzutów do węzłów chłonnych

(najczęściej podżuchwowe i podbródkowe)

wynosi 12%, 30%, 47% i 53% w przypadkach

T1 –T4.



5 letnie przeżycie wynosi 85-90%, 80%, 66%,

32% dla stopni zaawansowania choroby I –IV.

Złymi czynnikami rokowniczymi oprócz

przerzutów do węzłów chłonnych jest szerzenie

się okołonerwowe, głębokość nacieku guza

pierwotnego, stopień zróżnicowania guza.

Trzon języka



Najczęstszym objawem pierwotnym jest ból, problemy

z mową i połykaniem.



Rozwój tego nowotworu jest najbardziej gwałtowny

spośród wszystkich nowotworów jamy ustnej i cechuje

się największą skłonnością do przerzutowania drogami

chłonnymi (od 15% do 75% w zależności od wielkości

guza pierwotnego, najczęściej zajęte są węzły chłonne

poddwubrzuścowe, w 25% przypadków zajęte są

obustronnie węzły chłonne).



Przeżycie 5 letnie waha się od 75% we wczesnych

przypadkach, bez zajęcia węzłów chłonnych do 30% w

przypadkach zaawansowanych. Negatywnymi

czynnikami są inwazja naczyń i nerwów, granice guza

o typie naciekającym vs rozpychającym, głębokości

naciekania.

Podniebienie twarde



Rak płaskonabłonkowy - najrzadziej

przerzutujący spośród pozostałych

npl jamy ustnej. Częstość

przerzutów od 6% do 29%, przerzuty

odległe również należą do rzadkości.



5 letnie przeżycie 75%, 46%, 36% i

11% dla stopni zaawansowania od I

do IV

Policzek



Najczęściej rośnie w sposób egzofityczny.



Początkowo nie daje objawów, dlatego rzadko

rozpoznawany w stopniu T1.



Najczęściej zgłaszanym pierwszym objawem jest

ból, następnie pojawia się krwawienie i problemy z

żuciem. W przypadku naciekania mięśni

skrzydłowych pojawia się szczękościsk. W

późniejszym rozwoju może naciekać dziąsło i

żuchwę.



U 10% pacjentów pojawiają się przerzuty do

węzłów chłonnych nadgnykowych (poziom I i II).



Przeżycie 5 letnie waha się od 18 do 77%, w

zależności od stopnia zaawansowania choroby

(głębokość nacieku powyżej 6 mm jest złym

czynnikiem rokowniczym).

Ślinianki



Najczęstszym objawem jest

asymptomatyczne powiększenie ślinianki,

pojawienie się bólu wskazuje na złośliwy

charakter guza ślinianki.



W śliniance przyusznej najczęściej

występują zmiany łagodne, w drobnych

gruczołach ślinowych i podżuchwowej

dominują zmiany złośliwe.



Najczęściej występujące typy

histopatologiczne to:



gruczolakorak,



rak śluzowo-naskórkowy,



rak płaskonabłonkowy,



oblak (cylindroma, rak gruczołowo-torbielowaty),



rak zrazikowy,



złośliwy guz mieszany.

Ślinianki



Złośliwe guzy ślinianek wykazują miejscowo

naciekający wzrost, który prowadzi do zajęcia

nerwu twarzowego, skóry, kości i

otaczających tkanek miękkich.



Prognoza jest związana z wielkością guza i

stopniem jego złośliwości (gorsze rokowanie

rak gruczołowo-torbielowaty i mieszanym

guzem złośliwym)



5 letnie przeżycie jest lepsze w przypadku

raka przyusznicy niż ślinianki podżuchwowej

50-81% vs 30-50%. Gorsze rokowanie w

przypadku lokalizacji w śliniance

podżuchwowej wiąże się z częstszym

występowaniem w tej lokalizacji raka

gruczołowo-torbielowatego.

Ślinianki



Rokowanie:



rak zrazikowy zlokalizowany w dużych śliniankach

(powyżej 75% przeżyć 5 letnich),



wysoko dojrzały rak śluzowo-naskórkowy 76 -95%,



nisko dojrzały rak śluzowo-naskórkowy 30-50%,



rak gruczołowo-torbielowaty 50-90% 5 letnich i 30-67%

10 letnich i 25% 15 letnich,



złośliwe guzy mieszane 31-65% 5 lat i 23-30% 10 lat.



U około 40% pacjentów z rakiem gruczołowo-

torbielowatym i 26-32% z mieszanym guzem

złośliwym pojawiają się przerzuty odległe.



Przerzuty chłonne pojawiają się u 34%-49% z

nisko dojrzałymi nowotworami i tylko u 2%-7% z

wysoko dojrzałymi.



Przeżycia 10 letnie w I i II stopniu zaawansowania

– powyżej 90%, w III i IV stopniu 22%.

Tu capitis reg frontalis St. post operationem

Hist.pat.z 08.2006r.:Carcinoma

indifferentiatum



TK z 13.07.2006r./obce/:



Patologiczna masa guzowata średnicy ok. 4cm w powłokach skórnych

twarzoczaszki w linii pośrodkowej na wysokości zatoki czołowej z

cechami osteolizy kości Cechy penatracji sitowia, zatoki czołowej oraz

najpewniej struktur wewnątrzczaszkowych u podstawy przedniego dołu

czaszki.Poza tym mózgowie bez wyodrębniających się zmian

ogniskowych. Nie mona w 100% określić punktu wyjścia zmiany - może

również wychodzić z zatok przynosowych z naciekiem tkanek miękkich.



Dgn: Tu regionis frontalis susp



OPIS ZABIEGU OPERACYJNEGO z 24.07.2006r.:



Na powierzchni czaszki, tuż powyej nosa uwidoczniły się masy guza.

Zgryzaczem poszerzono ubytek kości do makroskopowo niezmienionej

kości. Okazalo się, że guz nie przekraczał zatoki strzałkowej.

Posługując się łyżkami kostnymi usunięto w całości guz. W kilku

miejscach guz niszczył również kość i powodował destrukcję oczodołu i

podstawy czaszki. W obrębie guza znajdowały się torbiele wypełnione

treścią podobną do ropy. Guz pobrano na badanie hist.pat. Ubytki kości

uszczelniono spongostanem. Zatokę czołową wypełniono cementem

kostnym. Następnie usunięto fragment skóry nacieczony przez guz w

granicach możliwych do resekcji. Ubytek skóry zszyto. dren nad kość.

Szycie warstwowe, opatrunek jałowy.

IMRT



Intensywnie modulowana radioterapia



Zmiana kształtu pola

napromieniowanego w czasie

ekspozycji



Sliding window



Step and shoot



Odwrotne planowanie

IMRT



Lekarz wyznacza kontury (nie mogą

na siebie zachodzić obszary do

napromieniania i narządy krytyczne)

i dawki dla PTV i narządów

krytycznych.



Fizyk wybiera izocentrum, liczbę

wiązek, kierunki wejścia wiązek.

DYNAMICZNE MLC

multi-leaf-colimator

Kurs CMKP, Gliwice

2004

Ca hypopharyngis T3 N0

Hist.pat. z 04.2006r.:1. tylna ściana gardła, 2.

zachyłek gruszkowaty prawy:

Carcinoma planoepitheliale akeratodes.



TK TWARZOCZASZKI z 25.07.2006r./obce/:



Badanie TK wykazuje pogrubienie tkanek miękkich ku

przodowi od nagłośni przechodzące na prawą ścianę części

krtaniowej gardła, gdzie widoczne jest uwypuklenie guzowate

dochodzące do wymiaru 1 cm. Zmiana powoduje zwężenie

wejścia do jamy krtani. Badanie TK wykazuje w okolicy obu

mięśni mostkowo-obojczykowo- sutkowych po kilka węzłów

chłonnych, z których największe dochodzą do wymiru 1,3 cm



Poza tym obraz struktur anatomicznych szyi w granicach

normy.



Badani ORL



Guz gardła dolnego po stronie prawej obejmujący zachyłek

gruszkowaty i boczną ścianę gardła dolnego, z

unieruchomieniem struny głosowej po tej stronie. Węzły

chłonne szyjne niewyczuwalne. CS T3 Nx

I etap

II etap

Odczyny popromienne



Zarówno w trakcie, jak i po

radioterapii dochodzi do ujawniania

się odczynów popromiennych.



Nasilenie odczynów zależy między

innymi od objętości napromienianych

tkanek, wysokości dawki frakcyjnej i

całkowitej, wieku pacjenta, obecności

chorób współistniejących.

Ostre odczyny popromienne pojawiające

się w trakcie radioterapii i bezpośrednio

po jej zakończeniu powodują

powstawanie:



nieswoistych stanów zapalnych błony

śluzowej jamy ustnej o różnym nasileniu,



kserostomii, co może prowadzić do

zaburzeń w odżywianiu



infekcji



zaburzeń smaku i niedożywienia



Późne odczyny popromienne ujawniają się w

różnym czasie po zakończeniu radioterapii (od

kilku miesięcy do kilkunastu lat) i mogą być

konsekwencją procesów toczących się w fazie

ostrej.



Ujawnienie się późnego odczynu popromiennego

jest najczęściej poprzedzone urazem

mechanicznym, chemicznym lub termicznym.



Późne odczyny najczęściej przebiegają pod

postacią ścieńczenia i zaniku błony śluzowej i

podśluzowej, zwłóknień w tkance podskórnej i

głębszych warstwach skóry, jamy ustnej i gardła

oraz próchnicy, może nawet dojść do zwłóknienia

mięśni i popromiennej martwicy kości (żuchwa

jest częściej uszkodzona niż szczęka).

NOWOTWORY REGIONU GŁOWY I SZYI



Wszyscy pacjenci , u których jest

przewidywane napromienianie ślinianek i/lub

żuchwy, wymagają konsultacji

stomatologicznej.



Leczenie zębów lub ich ekstrakcja (gdy jest

taka potrzeba) powinny mieć miejsce przed

radioterapią.



Profilaktyka próchnicy zębów ( z

zastosowaniem fluorków) powinna być

wdrożona tak szybko jak to jest możliwe.



Spadek produkcji śliny jest częstym

następstwem radioterapii nowotworów

regionu głowy i szyi, i może prowadzić do

rozwoju próchnicy.



Nawet pacjenci którzy mają napromienianą

niewielką objętość ślinianek, albo otrzymują

niewielkie dawki radioterapii również

odnoszą korzyść z regularnej terapii

fluorkami.



W sytuacjach łagodnej kserostomii, żel

fluorkowy może być stosowany przy użyciu

szczoteczki do zębów.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
glowa szyja 1
wykład 2 głowa z szyją, Szkoła, studia, anatomia, głowa i szyja
glowa i szyja 2 termin czesc rozwiazana
NEURO pytania z forum jak leci, Prywatne, ANATOMIA, Głowa i Szyja
egzamin 2010 2, Prywatne, ANATOMIA, Głowa i Szyja, Testy zrobione -Kama
minie szyi, Fizjoterapia, fizjoterapia I rok, anatomia, głowa i szyja
GŁOWA I SZYJA ściąga z prezentacji
GŁOWA I SZYJA pytania 16
Anatomia-EXAM 2006-lek2, Prywatne, ANATOMIA, Głowa i Szyja
kolos głowa i szyja termin 1
anatomia 19-03-2014 ver 2, Szkoła, studia, anatomia, głowa i szyja
wykład 7 głowa z szyją, Szkoła, studia, anatomia, głowa i szyja
GŁOWA I SZYJA 14
Rozdział Głowa i szyja
Głowa i szyja praktyczny
koło głowa & szyja 2, 1
ANATOMIA, GIEŁDA- głowa i szyja nowsza, 1
uzupelnianka glowa szyja

więcej podobnych podstron

GŁOWA Z SZYJĄ

Document Outline