Ropnie i przetoki

Ropnie i przetoki

okołoodbytnicze

okołoodbytnicze

Andrzej Sygut, Michał Mik

Andrzej Sygut, Michał Mik

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej Uniwersytetu

Kolorektalnej Uniwersytetu

Medycznego w Łodzi

Medycznego w Łodzi

Przetoka

Przetoka

okołoodbytnicza

okołoodbytnicza



patologiczny kanał wysłany ziarniną

patologiczny kanał wysłany ziarniną



otoczony włóknistą tkanką łączną

otoczony włóknistą tkanką łączną



otwór pierwotny

otwór pierwotny

•

w krypcie linii grzebieniastej

w krypcie linii grzebieniastej



otwór wtórny

otwór wtórny

•

w skórze, anodermie lub błonie

w skórze, anodermie lub błonie

śluzowej odbytu lub odbytnicy

śluzowej odbytu lub odbytnicy

Etiologia przetoki

Etiologia przetoki

okołoodbytniczej

okołoodbytniczej



następstwo ostrego procesu

następstwo ostrego procesu

zapalnego

zapalnego

w gruczołach okołoodbytowych

w gruczołach okołoodbytowych



samoistne przebicie się lub

samoistne przebicie się lub

nacięcie ropnia okołoodbytniczego

nacięcie ropnia okołoodbytniczego

Przetoka przyodbytowa

Przetoka przyodbytowa



nie komunikuje się ze światłem

nie komunikuje się ze światłem

odbytu

odbytu

i odbytnicy

i odbytnicy



inna etiologia niż przetok

inna etiologia niż przetok

okołoodbytniczych

okołoodbytniczych

Inne przyczyny przetok

Inne przyczyny przetok

okołoodbytniczych i

okołoodbytniczych i

przyodbytowych

przyodbytowych



choroba Leśniowskiego – Crohna



colitis ulcerosa



sinus pilonidalis



nowotwory odbytu / odbytnicy



pourazowe



po operacjach ginekologicznych i

chirurgicznych (odbytu i odbytnicy)

Epidemiologia

Epidemiologia



Około 8,6 przypadków na 100 tys.

Około 8,6 przypadków na 100 tys.

populacji

populacji



2 x częściej u mężczyzn 12,3

2 x częściej u mężczyzn 12,3

u kobiet

u kobiet

5,6

5,6



Największa zachorowalność pomiędzy

Największa zachorowalność pomiędzy

20 a 40 rokiem życia

20 a 40 rokiem życia

na 100

na 100

tys.

tys.

wg Sainio

wg Sainio

Klasyfikacja przetok

Klasyfikacja przetok

– podział Parksa (1976)

– podział Parksa (1976)



międzyzwieraczowe

międzyzwieraczowe

49%

49%



przezzwieraczowe

przezzwieraczowe

36%

36%



nadzwieraczowe

nadzwieraczowe

6%

6%



pozazwieraczowe

pozazwieraczowe

3%

3%

94%

94%

wg Seow – Cheona i

wg Seow – Cheona i

Nicholls’a

Nicholls’a

Fistulae

Fistulae

inter

inter

trans

trans

extra

extra

supra

supra

Klasyfikacja Parksa

Klasyfikacja Parksa

nie uwzględnia przetok

nie uwzględnia przetok



podskórnych

podskórnych



podśluzowych:

podśluzowych:

•

niskich

niskich

•

wysokich (przedzwieraczowych)

wysokich (przedzwieraczowych)

6%

6%

Przetoki nie uwzględnione

Przetoki nie uwzględnione

w klasyfikacji Parksa

w klasyfikacji Parksa

podskórna

podskórna

podśluzowa

podśluzowa

niska

niska

podśluzowa

podśluzowa

wysoka

wysoka

Badania diagnostyczne

Badania diagnostyczne



wywiady

wywiady



oglądanie i badanie per rectum

oglądanie i badanie per rectum



ano-, rektoskopia

ano-, rektoskopia



USG transrektalne (ERUS)

USG transrektalne (ERUS)



manometria

manometria



MRI

MRI



fistulografia

fistulografia

?

?



badanie instrumentalne kanału

badanie instrumentalne kanału

przetoki

przetoki

??? !!

??? !!

Oglądanie

Oglądanie



ujście zewnętrzne (pojedyncze lub mnogie)

ujście zewnętrzne (pojedyncze lub mnogie)



blizny (po naciętych ropniach lub zagojonych

blizny (po naciętych ropniach lub zagojonych

ujściach zewnętrznych)

ujściach zewnętrznych)

Badanie

Badanie

per rectum

per rectum



pogrubienie krypty (zmienionej zapalnie)

pogrubienie krypty (zmienionej zapalnie)



ból

ból



obecność treści ropnej

obecność treści ropnej

Rektoskopia

Rektoskopia



ujście wewnętrzne

ujście wewnętrzne



przerosła brodawka

przerosła brodawka



ocena stanu jelita (obecność

ocena stanu jelita (obecność

chorób współistniejących)

chorób współistniejących)

Fistulografia

Fistulografia



rzadko wykonywana

rzadko wykonywana



badanie wspomagające (przy braku

badanie wspomagające (przy braku

jednoznacznej oceny w ERUS lub

jednoznacznej oceny w ERUS lub

MRI)

MRI)

Metody instrumentalne

Metody instrumentalne

(śródoperacyjne)

(śródoperacyjne)



Sondkowanie

Sondkowanie



Podanie

Podanie

•

barwnika

barwnika

•

wody utlenionej

wody utlenionej

•

powietrza

powietrza

Poszukiwan

Poszukiwan

ie

ie

ujścia

ujścia

wewnętrzn

wewnętrzn

ego

ego

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze

przetok okołoodbytniczych

przetok okołoodbytniczych



Rosen (2000) – leczył zachowawczo 14

Rosen (2000) – leczył zachowawczo 14

spośród 18 dzieci (do 8 r.ż.) uzyskując

spośród 18 dzieci (do 8 r.ż.) uzyskując

u wszystkich całkowite zagojenie przetok

u wszystkich całkowite zagojenie przetok

NIE

NIE

ISTNIEJE

ISTNIEJE

Cel leczenia operacyjnego

Cel leczenia operacyjnego



Całkowite wyleczenie

Całkowite wyleczenie

•

operacja na tyle

operacja na tyle

doszczętna

doszczętna

by nie doszło

by nie doszło

do nawrotu choroby

do nawrotu choroby



Minimalizacja ryzyka pooperacyjnego

Minimalizacja ryzyka pooperacyjnego

wystąpienia zaburzeń trzymania stolca

wystąpienia zaburzeń trzymania stolca

•

ostrożna

ostrożna

technika operacyjna

technika operacyjna

oszczędzając mm. zwieracze

oszczędzając mm. zwieracze

Wybór zabiegów

Wybór zabiegów

operacyjnych

operacyjnych



rozcięcie przetoki

rozcięcie przetoki



wycięcie przetoki (całkowite)

wycięcie przetoki (całkowite)



wycięcie przetoki z przecięciem m.

wycięcie przetoki z przecięciem m.

zwieracza zewnętrznego i zabiegiem

zwieracza zewnętrznego i zabiegiem

naprawczym mięśnia

naprawczym mięśnia



operacja sp. Hipokratesa

operacja sp. Hipokratesa

?

!

Rozcięc

Rozcięc

ie

ie

przetok

przetok

i

i

Wycięcie

Wycięcie

przetoki

przetoki

Operacja sp. Hipokratesa -

Operacja sp. Hipokratesa -

modyfikacje

modyfikacje



luźny setonaż

luźny setonaż



Sphinctergum (bezpośrednie lub

Sphinctergum (bezpośrednie lub

opóźnione

opóźnione

dociąganie gumki)

dociąganie gumki)



przeciąganie i dowiązywanie kolejnych nici

przeciąganie i dowiązywanie kolejnych nici



usunięcie setonu

usunięcie setonu



opóźnione przecięcie masy m. zwieracza

opóźnione przecięcie masy m. zwieracza

zewnętrznego (po 6 – 12 tyg.)

zewnętrznego (po 6 – 12 tyg.)

Operacja sp. Hipokratesa

Operacja sp. Hipokratesa

Leczenie przetok

Leczenie przetok

podkowiastych

podkowiastych

Przetoka

Przetoka

podkowiasta

podkowiasta

Leczenie przetok

Leczenie przetok

podkowiastych

podkowiastych

Wybór zabiegów

Wybór zabiegów

operacyjnych

operacyjnych



Przesunięty płat śluzówkowy

Przesunięty płat śluzówkowy

(Mucosal advancement flap repair)

(Mucosal advancement flap repair)



Przesunięty płat skórny

Przesunięty płat skórny

(Anocutaneous advancement flap repair)

(Anocutaneous advancement flap repair)



Zastosowanie klejów tkankowych

Zastosowanie klejów tkankowych

Wskazania do zastosowania

Wskazania do zastosowania

przesuniętych płatów

przesuniętych płatów

i klejów tkankowych

i klejów tkankowych



słaba wydolność aparatu zwieraczowego

słaba wydolność aparatu zwieraczowego



wielokrotnie przebyte operacje

wielokrotnie przebyte operacje

i nawroty przetoki

i nawroty przetoki



przebieg kanału sugerujący możliwość

przebieg kanału sugerujący możliwość

uszkodzenia zwieraczy podczas operacji

uszkodzenia zwieraczy podczas operacji

Leczenie przetok

Leczenie przetok

nieuwzględnionych w

nieuwzględnionych w

klasyfikacji Parksa

klasyfikacji Parksa



Przetoki podskórne i podśluzowe

Przetoki podskórne i podśluzowe

niskie

niskie

•

rozcięcie lub wycięcie

rozcięcie lub wycięcie



Przetoki podśluzowe wysokie

Przetoki podśluzowe wysokie

•

rozcięcie i obszycie brzegów śluzówki

rozcięcie i obszycie brzegów śluzówki

szwem hemostatycznym

szwem hemostatycznym

Zastosowanie klejów

Zastosowanie klejów

tkankowych

tkankowych



Wypełniacze tkankowe na bazie autologicznej fibryny

Wypełniacze tkankowe na bazie autologicznej fibryny

(Tussicol kit)

(Tussicol kit)



W leczeniu trudnych przetok przez-,

W leczeniu trudnych przetok przez-,

nad- i pozazwieraczowych

nad- i pozazwieraczowych



Najczęściej stosowane w przetokach nawrotowych

Najczęściej stosowane w przetokach nawrotowych



Maksymalne oczyszczenie przetoki przed zabiegiem

Maksymalne oczyszczenie przetoki przed zabiegiem



Podawanie kleju do ujścia zewnętrznego

Podawanie kleju do ujścia zewnętrznego



Lamont (2002)

Lamont (2002)

podawał klej do ujścia wewnętrznego

podawał klej do ujścia wewnętrznego

Rzadziej stosowane metody

Rzadziej stosowane metody

operacyjne

operacyjne



wytworzenie odbytu sztucznego

wytworzenie odbytu sztucznego

dwulufowego na jelicie grubym

dwulufowego na jelicie grubym

•

pierwszy etap w leczeniu przetok mnogich

pierwszy etap w leczeniu przetok mnogich



wycięcie przednie odbytnicy

wycięcie przednie odbytnicy

•

w leczeniu wysokich przetok

w leczeniu wysokich przetok

pozazwieraczowych (najczęściej

pozazwieraczowych (najczęściej

nawrotowych)

nawrotowych)

Powikłania

Powikłania

częstość występowania do 46%

częstość występowania do 46%



nawrót przetoki

nawrót przetoki



nietrzymanie gazów i stolca (częściowe lub

nietrzymanie gazów i stolca (częściowe lub

całkowite)

całkowite)



przetoka jatrogenna

przetoka jatrogenna



powikłania septyczne

powikłania septyczne

•

ropień okołoodbytniczy

ropień okołoodbytniczy

•

ropowica krocza

ropowica krocza

Nawrót przetoki

Nawrót przetoki

częstość występowania do 37%

częstość występowania do 37%



Przyczyny:

Przyczyny:

•

nie odnalezienie ujścia wewnętrznego

nie odnalezienie ujścia wewnętrznego

•

niepełna identyfikacja wszystkich kanałów

niepełna identyfikacja wszystkich kanałów

(często dotyczy przetoki podkowiastej)

(często dotyczy przetoki podkowiastej)

•

zbyt wczesne zagojenie rany pooperacyjnej

zbyt wczesne zagojenie rany pooperacyjnej

od strony skóry

od strony skóry

Nietrzymanie gazów i

Nietrzymanie gazów i

stolca

stolca

częstość występowania do 34%

częstość występowania do 34%



Przyczyny:

Przyczyny:

•

zbyt agresywna technika chirurgiczna

zbyt agresywna technika chirurgiczna

•

niewłaściwe rozpoznanie struktur

niewłaściwe rozpoznanie struktur

anatomicznych podczas zabiegu

anatomicznych podczas zabiegu

•

sumowanie się mikrourazów aparatu

sumowanie się mikrourazów aparatu

zwieraczowego podczas kolejnych operacji

zwieraczowego podczas kolejnych operacji

•

zwłóknienie mm. zwieraczy w następstwie

zwłóknienie mm. zwieraczy w następstwie

przewlekłego procesu zapalnego

przewlekłego procesu zapalnego

Przetoka jatrogenna

Przetoka jatrogenna

powstaje w wyniku zbyt

powstaje w wyniku zbyt

agresywnych manewrów podczas

agresywnych manewrów podczas

poszukiwania ujścia wewnętrznego

poszukiwania ujścia wewnętrznego

perforacja ściany odbytnicy

perforacja ściany odbytnicy

przetoka trudna do leczenia

przetoka trudna do leczenia

Ropień okołoodbytniczy

Ropień okołoodbytniczy

i przetoka okołoodbytnicza

i przetoka okołoodbytnicza

to ostra i przewlekła faza

to ostra i przewlekła faza

tej samej choroby

tej samej choroby

Teoria kryptogenna

Teoria kryptogenna

–

–

odkryptowa infekcja

odkryptowa infekcja

tkanki

tkanki

okołoodbytniczej

okołoodbytniczej

Rodzaje ropni

Rodzaje ropni

okołoodbytniczych

okołoodbytniczych

•

Okołoodbytowy

Okołoodbytowy

•

Kulszowo-odbytniczy

Kulszowo-odbytniczy

•

Ponaddźwigaczowy

Ponaddźwigaczowy

•

Międzyzwieraczowy

Międzyzwieraczowy

(podśluzówkowy)

(podśluzówkowy)

Objawy ropnia

Objawy ropnia

odbytu

odbytu



gorączka

gorączka



dreszcze

dreszcze



ból odbytu

ból odbytu



objaw chełbotania (niestały)

objaw chełbotania (niestały)

Umiejscowienie

Umiejscowienie

ropnia

ropnia



podskórne

podskórne



międzyzwieraczowe niskie i wysokie

międzyzwieraczowe niskie i wysokie



kulszowo-odbytnicze

kulszowo-odbytnicze



miedniczno-odbytnicze

miedniczno-odbytnicze

Leczenie ropnia

Leczenie ropnia

nacięcie i drenaż

nacięcie i drenaż