Diagnostyka i

Diagnostyka i

terapia zaburzeń

terapia zaburzeń

otępiennych

otępiennych

Ewa Pilaczyńska-Jodkiewicz

Ewa Pilaczyńska-Jodkiewicz

Katedra i Klinika Psychiatrii

Katedra i Klinika Psychiatrii

AM w Bydgoszczy

AM w Bydgoszczy

Powszechnym problemem są trudności

Powszechnym problemem są trudności

diagnostyczne we wczesnych etapach

diagnostyczne we wczesnych etapach

otępienia - czego konsekwencją jest nie

otępienia - czego konsekwencją jest nie

rozpoznawanie demencji lub zbyt

rozpoznawanie demencji lub zbyt

pochopne i nieuzasadnione stawianie

pochopne i nieuzasadnione stawianie

takiej diagnozy. Podstawą w praktyce

takiej diagnozy. Podstawą w praktyce

klinicznej jest odpowiedź na pytania, czy

klinicznej jest odpowiedź na pytania, czy

pacjent jest dementywny a jeśli tak - to

pacjent jest dementywny a jeśli tak - to

jaka jest tego przyczyna.

jaka jest tego przyczyna.

Opala G., Gorzkowska A., 2002

Otępienie

Otępienie

- nabyty zespół objawów wywołany

chorobą mózgu prowadzącą do zaburzenia

wyższych funkcji korowych

pamięci

pamięci

myślenia

myślenia

orientacji

orientacji

rozumienia

rozumienia

liczenia

liczenia

zdolności uczenia

zdolności uczenia

języka

języka

oceny

oceny

Przyczyny otępienia

Przyczyny otępienia

Przyczyny otępienia c. d.

Przyczyny otępienia c. d.

Przyczyny Otępienia c. d.

Przyczyny Otępienia c. d.

Kliniczne cechy demencji korowej i

Kliniczne cechy demencji korowej i

podkorowej

podkorowej

Częstość występowania

Częstość występowania

otępienia zależy od wieku

otępienia zależy od wieku

badanej populacji

badanej populacji



Powyżej 65 roku życia 4,7%

( USA 10% )



Powyżej 80 roku życia 50%

Klasyfikacja ICD-10:

organiczne zaburzenia

psychiczne- zespoły

otepienne

• F00 otępienie w chorobie Alzheimera
• F00.0 otępienie w chorobie Alzheimera

o wczesnym początku

• F00.1 otępienie w chorobie Alzheimera

o późnym początku

• F00.2 otępienie atypowe lub mieszane

w chorobie Alzheimera

• F00.0 otępienie w chorobie Alzheimera,

nie określone

F01 Otępienie

naczyniowe

• F01.0 otepienie naczyniowe o ostrym

początku

• F01.1 otepienie wielozawałowe
• F01.2 otepienie naczyniowe podkorowe
• F01.3 otępienie naczyniowe mieszane

korowo-podkorowe

• F01.8 Inne rodzaje otępienia

naczyniowego

• F01.9 Otępienie naczyniowe, nie

określone

F02 Otępienie w innych

chorobach klasyfikowanych

gdzie indziej

• F02.0 Otępienie w chorobie Picka
• F02.1 otepienie w chorobie Creutzfelda-

Jakoba

• F02.2 otepienie w chorobie Huntingtona
• F02.3 otępienie w chorobie parkinsona
• F02.4 otępienie w chorobie wywołanej

przez ludzki wirus nabytego upośledzenia
odporności (HIV)

• F02.8 otępienie w innych chorobach,

klasyfikowanych gdzie indziej

Klinika

Klinika



Wyróżniamy:



chorobę Alzheimera z wczesnym początkiem

(przed 65 r.ż.)



chorobę Alzheimera z późnym początkiem

(po 65 r.ż.)



postać atypową (w przypadku współistnienia z

otępieniem naczyniopochodnym)

Klinika

Klinika

•

Choroba Alzheimera jest neurodegeneracyjną
chorobą o nieznanej przyczynie z
charakterystycznymi cechami neuropatologicznymi:



zwiększoną liczbą płytek starczych i splotów
neurowłókienkowych



spadkiem liczby neuronów

•

Otępienie pierwotnie zwyrodnieniowe
typu alzheimerowskiego rozpoznajemy
w przypadku postępującego otępienia
po wykluczeniu wszystkich odwracalnych
przyczyn

Epidemiologia

Epidemiologia

•

Otępienie typu Alzheimera jest przyczyną około 50%

zespołów otępiennych.

•

15% stanowią demencje naczyniopochodne

•

15% to przypadki mieszane

•

pozostałe 20% to otępienia wtórne

w przebiegu takich chorób jak choroba Parkinsona,

wodogłowie normotensyjne

lub depresja, otepienie czołowoskroniowe

lub otępienie typu ciałek Lewy’ego

•

Na chorobę Alzheimera choruje



4% populacji w wieku powyżej 65 lat



20% osób powyżej 85 roku życia

Kryteria diagnostyczne

Kryteria diagnostyczne

ICD - 10

ICD - 10



Spełnione kryteria zespołu otępiennego



Podstępny początek z powolnym pogarszaniem się

stanu pacjenta



Nieobecność objawów klinicznych i inne wyniki

badań wykluczające możliwość wystąpienia

otępienia jako rezultatu innych chorób układowych

lub chorób mózgu



Nieobecność nagłego, udarowego początku lub

objawów uszkodzenia ogniskowego centralnego

układu nerwowego

Kryteria diagnostyczne DSM - IV

Kryteria diagnostyczne DSM - IV

•

Rozwój licznych deficytów poznawczych
przejawiających się przez:



zaburzenia pamięci (osłabiona zdolność do uczenia się nowych albo

zaburzenia pamięci (osłabiona zdolność do uczenia się nowych albo

przypominania poprzednio wyuczonych informacji)

przypominania poprzednio wyuczonych informacji)



obecność jednego lub więcej z następujących objawów:

obecność jednego lub więcej z następujących objawów:

•

afazja

•

apraksja

•

agnozja

•

zaburzenie działań wykonawczych
(planowanie, organizacja, abstrakcja)

•

Zaburzenia poznawcze powodują znaczące zaburzenie

funkcjonowania społecznego lub zawodowego i
wykazują znaczące pogorszenie

w por. z poprzednim

poziomem funkcjonowania

Kryteria diagnostyczne DSM - IV

Kryteria diagnostyczne DSM - IV

•

Przebieg:

–

stopniowy początek i ciągłe narastanie zaburzeń poznawczych

stopniowy początek i ciągłe narastanie zaburzeń poznawczych

•

Zaburzenia poznawcze nie są spowodowane:



innymi stanami o.u.n. powodującymi deficyty pamięci

innymi stanami o.u.n. powodującymi deficyty pamięci

i poznawania (otępienie naczyniopochodne, choroba Parkinsona,

i poznawania (otępienie naczyniopochodne, choroba Parkinsona,

P.H., krwiak, wodogłowie normotensyjne, guz)

P.H., krwiak, wodogłowie normotensyjne, guz)



chorobami układowymi powodującymi otępienie (niedoczynność

chorobami układowymi powodującymi otępienie (niedoczynność

tarczycy, awitaminoza B 12, niedobór kwasu foliowego, niacyny,

tarczycy, awitaminoza B 12, niedobór kwasu foliowego, niacyny,

hiperkalcemia, neurosyfilis, HIV)

hiperkalcemia, neurosyfilis, HIV)



stanami spowodowanymi substancjami toksycznymi

stanami spowodowanymi substancjami toksycznymi

•

Deficyt poznawczy nie występuje równolegle

z zaburzeniami świadomości

•

Zaburzenie nie może być lepiej opisane przez choroby

z osi I 290.13/290.21 z nastrojem depresyjnym, jeśli

nastrój depresyjny (włączając w to spełnione kryteria dla

fazy depresji endogennej) jest dominującym objawem

Kryteria kliniczne wg. NINCDS

Kryteria kliniczne wg. NINCDS

ADRDA

ADRDA

•

Zespół otępienny stwierdzony w badaniu

klinicznym i potwierdzony badaniami

neuropsychologicznymi

•

Deficyty w dwóch lub więcej zakresach funkcji

poznawczych

•

Postępujące pogarszanie pamięci i innych funkcji

poznawczych

•

Brak zaburzeń świadomości

•

Początek między 40 a 90 r. ż.; najczęściej po 65 r.ż.

•

Nieobecność chorób układowych i innych chorób

mózgu, które mogą wpływać na postępujące

deficyty pamięci i poznawcze

Czynniki ryzyka choroby

Czynniki ryzyka choroby

wg. Katzmana i Kawasa

wg. Katzmana i Kawasa

•

Wiek

•

Płeć żeńska

•

Niski poziom lub zupełny brak wykształcenia

•

Występowanie choroby Alzheimera

u rodziców i rodzeństwa

•

Poważny uraz głowy

lub powtarzające się mniejsze urazy

•

Niedokrwienie mięśnia sercowego,

zwłaszcza u kobiet

•

Zaawansowany wiek rodzącej (ponad 40 lat) -

ma zwiększać ryzyko wystąpienia

choroby Alzheimera u dziecka

Czynniki ryzyka choroby

Czynniki ryzyka choroby

wg. Katzmana i Kawasa

wg. Katzmana i Kawasa

•

Inne czynniki

•

Zespół Downa

•

czynniki transkulturowe, róznice rasowe

•

substancje toksyczne (fenacetyna, silikon, związki glinu)

•

czynniki endokrynologiczne

–

obniżenie poziomu T3, T4

obniżenie poziomu T3, T4

–

obniżenie sekrecji TSH

obniżenie sekrecji TSH

–

obniżenie estrogenów w okresie menopauzy

obniżenie estrogenów w okresie menopauzy

•

Dieta, przetaczanie krwi, znieczulenie ogólne, zaburzenia

autoimmunologiczne, niedobór acetylocholiny, zakażenia

wirusowe, stres oksydacyjny

•

czynniki psychospołeczne: przedchorobowa osobowość,

stan cywilny, stresy psychologiczne

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza

choroby Alzheimera

choroby Alzheimera

•

Etiopatogeneza i patogeneza choroby
Alzheimera są nieznane

•

W świetle aktualnych badań otępienie typu
Alzheimerowskiego nie stanowi
pojedynczej jednostki nozologicznej lecz
jest zespołem heterogennych podtypów

Etiologia choroby Alzheimera

Etiologia choroby Alzheimera

Hipotezy

Hipotezy

•

Teoria genetycznego uwarunkowania choroby
Alzheimera



chromosom 21

chromosom 21



chromosom 19

chromosom 19



chromosom 14 (odkryty gen preseniliny 1)

chromosom 14 (odkryty gen preseniliny 1)



chromosom 1 (odkryty gen preseniliny 2)

chromosom 1 (odkryty gen preseniliny 2)

•

Hipoteza infekcyjna (rola wirusa powolnego i prionu)

•

Hipoteza toksyczna (hipoteza szkodliwości
środowiskowych takich jak związki glinu, niedobór
jonów wapnia i magnezu w wodzie i glebie)

Etiologia choroby Alzheimera

Etiologia choroby Alzheimera

Hipotezy

Hipotezy

•

Hipoteza immunologiczna (defekt genetyczny układu
immunologicznego polegający na obecności
nieprawidłowego komponentu C4B2, wzrost
aktywności białek ostrej fazy, cytokin, ekspresja
antygenów HLA, wytwarzanie autoprzeciwciał, zmiany
aktywności immunoglobulin i subpopulacji limfocytów)

•

Hipoteza niedoboru czynnika wzrostu komórek
nerwowych

•

Hipoteza cholinesterazowa
(nienormalnie niski poziom enzymu, który ma
zasadnicze znaczenie dla syntezy acetylocholiny)

Objawy kliniczne otępienia

Objawy kliniczne otępienia

typu alzheimerowskiego

typu alzheimerowskiego

•

Postępujący zespół otępienny o powolnym

podstępnym początku



zaburzenia pamięci krótkoterminowej potem długoterminowej



kłopoty z wykonywaniem dotychczasowych zawodowych

obowiązków



trudności w podejmowaniu decyzji, przy wykonywaniu zadań

wymagających pamięci i koncentracji



problemy językowe (dygresyjność, rozwlekłość, zaburzenia

mowy

o typie afazji najczęściej amnestycznej, narastające

zaburzenia

czytania, pisania, liczenia - aleksja, agrafia, akalkulia



zaburzenia wzrokowo-przestrzenne



apraksja, agnozja



zaburzenia działań wykonawczych
(planowanie, organizacja, abstrakcja)

Objawy kliniczne otępienia

Objawy kliniczne otępienia

typu Alzheimerowskiego

typu Alzheimerowskiego

•

Zmiany osobowości - występują u 75-80%
pacjentów z chorobą Alzheimera

–

grubiańskość zachowań, utrata entuzjazmu, zmniejszenie

grubiańskość zachowań, utrata entuzjazmu, zmniejszenie

inicjatywy, usztywnienie postaw, narastająca apatia, utrata

inicjatywy, usztywnienie postaw, narastająca apatia, utrata

empatii

empatii

•

Objawy psychotyczne

–

urojenia (16%-65%) - najczęściej prześladowcze (proste i

urojenia (16%-65%) - najczęściej prześladowcze (proste i

złożone), wielkościowe, hipochondryczne, ksobne

złożone), wielkościowe, hipochondryczne, ksobne

–

omamy (3-49%) - wzrokowe częściej, słuchowe rzadziej,

omamy (3-49%) - wzrokowe częściej, słuchowe rzadziej,

czasem smakowe, węchowe, omamowe zaburzenia

czasem smakowe, węchowe, omamowe zaburzenia

symetrii ciała

symetrii ciała

Objawy kliniczne otępienia

Objawy kliniczne otępienia

typu Alzheimerowskiego

typu Alzheimerowskiego

•

Zespoły błędnego rozpoznawania

(objaw lustra, objaw telewizyjny)

•

Zaburzenia zachowania (agresja fizyczna, agresja

słowna, ciągły niepokój ruchowy, zaburzenia jedzenia)

•

Choroba Alzheimera a depresja:

–

u 50% chorych występuje depresja,

u 50% chorych występuje depresja,

w tym 25% to depresja endogenna

w tym 25% to depresja endogenna

–

u 57% chorych objawy depresji są zwiastunem choroby

u 57% chorych objawy depresji są zwiastunem choroby

–

istnieje związek przyczynowy między ch. Alzheimera a depresją

istnieje związek przyczynowy między ch. Alzheimera a depresją

–

umiarkowana nadaktywność osi podwzgórzowo-przysadkowo-

umiarkowana nadaktywność osi podwzgórzowo-przysadkowo-

nadnerczowej (HPA)

nadnerczowej (HPA)

•

Objawy neurologiczne:

–

objawy deliberacyjne (odruch chwytny, ryjkowy)

–

objawy parkinsonowskie (bradykinezja, sztywność, rzadko drżenie)

–

mioklonie, a u około 10% napady padaczkowe

Rozpoznawanie

Rozpoznawanie

choroby Alzheimera

choroby Alzheimera

•

Pewne potwierdzenie rozpoznania klinicznego
badaniem neuropatologicznym, stwierdzenie w
mózgach chorych zmian:

–

amyloidowych blaszek starczych

amyloidowych blaszek starczych

–

zwyrodnienia włókienkowego neuronów

zwyrodnienia włókienkowego neuronów

•

Prawdopodobne

–

wywiad (co najmniej sześciomiesięczny

wywiad (co najmniej sześciomiesięczny

okres trwania choroby)

okres trwania choroby)

–

badanie neurologiczne

badanie neurologiczne

–

badanie neuropsychologiczne

badanie neuropsychologiczne

Etapy zmian czynnościowych

Etapy zmian czynnościowych

w skali GDS REISBERGA

w skali GDS REISBERGA

Etapy zmian czynnościowych

Etapy zmian czynnościowych

w skali GDS REISBERGA

w skali GDS REISBERGA

Diagnostyka choroby Alzheimera

Diagnostyka choroby Alzheimera

badania dodatkowe

badania dodatkowe

•

EEG:

spłycenie i redukcja czynności α i β

spłycenie i redukcja czynności α i β

wzrost δ i θ

wzrost δ i θ

•

Potencjały wywołane -

wzrost latencji

wzrost latencji

P 300

•

Polisomnografia -

zmniejszenie odsetka snu

zmniejszenie odsetka snu

REM

•

Badanie KT i MRJ

•

PET i SPECT

Farmakoterapia

Farmakoterapia

w deficytach poznawczych

w deficytach poznawczych

•

Leki o działaniu dopaminergicznym i noradrenergicznym
(L-DOPA, amfetamina, IMAO nieselektywne,
IMAO-A: moklobemid, IMAO-B: selegilina)

•

Leki o działaniu serotoninergicznym (TLPD)

•

Leki o działaniu gabaergicznym

•

Aminokwasy pobudzające, kwas glutaminowy (z uwagi na
udział receptorów NMDA w neuroprzekaźnictwie)

•

Leki blokujące kanały wapniowe

•

Neuropeptydy :
ACTH, endorfiny, analogi wazopresyny

Farmakoterapia w deficytach

Farmakoterapia w deficytach

poznawczych

poznawczych

•

Leki nootropowe (poprawiające przepływ i metabolizm

mózgowy- piracetam, niecergolina, cynaryzyna,vinpocetine )

•

Leki wywierające wpływ na neuroprzekaźnictwo o działaniu

cholinergicznym



prekursory syntezy acetylocholiny – cholina, lecytyna



substancje uwalniające acetylocholinę z magazynów 4-

aminopirydyna,

fosfatydyloseryna



Inhibitory acetylocholinesterazy:

➜

fizostygmina

fizostygmina

(obecnie badania preparatu doustnego wolno uwalnianego)

(obecnie badania preparatu doustnego wolno uwalnianego)

➜

galantamina (Reminyl)

galantamina (Reminyl)

➜

pochodne akrydyny (takryna)

pochodne akrydyny (takryna)

➜

donepezil (preparat Aricept, Yasnal)

donepezil (preparat Aricept, Yasnal)

➜

riwastygmina (preparat Exelon)

riwastygmina (preparat Exelon)



agoniści receptorów acetylocholiny (agoniści receptorów M1 i M2 – np.

pilokarpina)

Farmakoterapia

Farmakoterapia

w deficytach

w deficytach

poznawczych

poznawczych

•

Inne środki terapeutyczne:

➜

neurotrofiny (czynniki wzrostu nerwów - próby
stosowania

agonistów NGF np. CEP - 427)

➜

estrogeny (wpływ neuroprotekcyjny)

➜

środki obniżajace tworzenie białka tau
i amyloidu

➜

leki przeciwzapalne (prednison, indometycyna,
kolchicyna,

dapsone)

➜

inne próby terapeutyczne (gangliozydy,colostrinina

)

Postępowanie farmakologiczne

Postępowanie farmakologiczne

w innych zaburzeniach

w innych zaburzeniach

psychicznych

psychicznych

•

Zaburzenia psychotyczne (zespoły urojeniowe,
maniakalne):



haloperidol, promazyna, perazyna, tiorydazyna

haloperidol, promazyna, perazyna, tiorydazyna

•

Stany niepokoju, pobudzenia psychoruchowego,
zachowanie agresywne



interwencje doraźne:

haloperidol, promazyna, hydroxyzinum,

haloperidol, promazyna, hydroxyzinum,

diazepam, klonazepam

diazepam, klonazepam



interwencje przewlekłe:

busipron, hydroxyzinum, haloperidol,

busipron, hydroxyzinum, haloperidol,

klonazepam

klonazepam

•

Zaburzenia snu:



estazolam, zoplikon, hydroxyzinum, hemineuryna, promazin,

estazolam, zoplikon, hydroxyzinum, hemineuryna, promazin,

thiordazin

thiordazin

Progresywna Skala Otępienia PDS

Progresywna Skala Otępienia PDS

w chorobie Alzheimera

w chorobie Alzheimera

•

Wczesne stadium choroby

➜

wycofanie z uczestnictwa w życiu społecznym

wycofanie z uczestnictwa w życiu społecznym

i funkcjonowaniu poza domem,

i funkcjonowaniu poza domem,

➜

mniejsza ilość czasu poświęcana zainteresowaniom

mniejsza ilość czasu poświęcana zainteresowaniom

➜

zaprzestanie lub osłabienie czytania

zaprzestanie lub osłabienie czytania

•

Zaawansowane (średnie) stadium choroby

➜

zdenerwowanie gdy nie ma opiekuna

zdenerwowanie gdy nie ma opiekuna

➜

niemożność opuszczania domu, powrót do domu możliwy tylko pod opieką

niemożność opuszczania domu, powrót do domu możliwy tylko pod opieką

•

Późne stadium choroby –

➜

możliwość samouszkodzeń

możliwość samouszkodzeń

➜

trudności w rozmowie z innymi ludźmi

trudności w rozmowie z innymi ludźmi

➜

nieumiejętność posługiwania się telefonem

nieumiejętność posługiwania się telefonem

Specyfika zaburzeń funkcjonowania

Specyfika zaburzeń funkcjonowania

dwie kategorie zaburzeń aktywności

dwie kategorie zaburzeń aktywności

w codziennym życiu u chorych na chorobę

w codziennym życiu u chorych na chorobę

Alzheimera (ADL)

Alzheimera (ADL)

•

Funkcjonowanie w codziennych sytuacjach (JADL)-

Funkcjonowanie w codziennych sytuacjach (JADL)-

subtelne zaburzenia pojawiają się już w okresie

subtelne zaburzenia pojawiają się już w okresie

przedchorobowym w pewnych sferach funkcjonowania

przedchorobowym w pewnych sferach funkcjonowania

życiowego:

życiowego:



aktywność zawodowa

aktywność zawodowa



zarządzanie finansami

zarządzanie finansami



podróżowanie samochodem lub środkami

podróżowanie samochodem lub środkami

transportu publicznego

transportu publicznego

•

Aktywność w zakresie samoobsługi (BADL)-

Aktywność w zakresie samoobsługi (BADL)-

zaburzenia występujące głównie w późniejszych fazach

zaburzenia występujące głównie w późniejszych fazach

choroby, dotyczą podstawowych sfer funkcjonowania:

choroby, dotyczą podstawowych sfer funkcjonowania:

ubieranie, mycie, korzystanie z toalety, jedzenie

ubieranie, mycie, korzystanie z toalety, jedzenie