Urazy ośrodkowego

układu nerwowego

• Wprowadzenie
• Anatomia i fizjologia oun
• Klasyfikacja urazu:
• -mechanizm urazu
• -ciężkość urazu
• morfologia urazu

• Postepowanie :
• -łagodne urazy głowy14-15GCS
• -umiarkowane urazy głowy 9-13

GCS

• -ciężkie urazy głowy < 8GCS

Wprowadzenie

• USA 500 000 osób z urazem

głowy

• 10% umiera na miejscu
• Z pozostalych 90%:
• 80% urazy łagodne
• 10% średnie
• 10% ciężkie

• Urzy głowy-urazy dużego ryzyka
• Najważniejze parametry do

utrzymania:

• ciśnienie tętnicze
• oksygenacja
• unikanie wtórnego uszkodzenia mózgu
• wczesna konsultacja

neurochirurgiczna

• Konsultacja neurochirurgiczna:
• -wiek, mechanizm i czas urazu
• -wydolność oddechowo-krążeniowa
• - wynik krótkiego badania neurologicznego:
• Skala Glasgow,reakcja żrenic ,reakcja

motoryczna

• -dodatkowe obrażenia ciała
• -wynik TK

Anatomia oun

• Powłoki czaszki:skóra,tkanka podskórna
• czepiec ścięgnisty,wiotka tkanka

łączna,okostna.

• Czaszka:kości sklepienia,kości podstawy

czaszki

• Trzy doły czaszkowe:
• Przedni:płaty czołowe
• Środkowy:płaty skroniowe
• Tylny:pień mózgu i móżdzek

Anatomia OUN

• Opony mózgowo-rdzeniowe:
• -twarda,miękka,pajęcza
• twarda przylega ściśle do

wewnętrznej pokrywy czaszki

• pajęcza-
• miękka

Płyn mózgowo rdzeniowy

• Produkowany w splotach

naczyniówki z prędkością 30
ml/godz.

• Płyn absorbowany jest do do

zatoki strzałkowej górnej poprzez
ziarnistości pajęczynówki

Namiot móżdżku

• Dzieli czaszkę na przestrzeń:
• -nadnamiotową;dół czaszki przedni i środkowy
• podnamiotową:dół czaszki tylny.
• Śródmózgowie łączące półkule mózgu z

pozostałymi elementami pnia mózgu(mostem i

rdzeniem przedłużonym) przechodzi do

tylnego dołu czaszki przez wcięcie

namiotu.Nerw okruchowy (III) przewija się

dookoła brzegu namiotu .ucisk n.III powoduje

poszerzenie źrenicy po stronie uszkodzenia.

Namiot móżdżku

•

Przez wcięcie namiotu wklinowaniu ulega
najczęściej przyśrodkowa powierzchnia
płatow skroniowych –hak zakrętu hipokampa.

•

Wklinowanie haka powoduje ucisk dróg
piramidowych .

•

Objawy wklinowania:

•

-poszerzenie źrenicy po stronie uszkodzenia

•

Osłabienie siły mięśniowej po stronie
przeciwnej

Fizjologia

• Ciśnienie śródczaszkowe
• Reguła Monro-Kelly
• Ciśnienie perfuzyjne mózgu
• Mózgowy przepływ krwi

Cisnienie śródczaszkowe

10 mm Hg-prawidłowe
20 mm Hg-nieprawidłowe
40 mm Hg i wyższe –znacznie

podwyższone.

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego

w następstwie urazu głowy
pogarsza rokowanie

Reguła Monro-Kelly

• Objętość środczaszkowa musi

pozostać stała.

Ciśnienie perfuzyjne

mózgu

• CPP=MAP-ICP
• CPP < 70 mm Hg u pacjentów po

urazie jest związane ze złym
rokowaniem.

• Należy utrzymywać wysokie

MAP ,szczególnie przy zwyżce ICP.

Mózgowy przepływ krwi

• CBF-cerebral blood flow
• 50 ml/100 g mózgu - norma
• 20-25 ml/100 g mózgu- stopniowe

zmiany w eeg

• 5 ml/100g mózgu –śmierć neuronów
• Autoregulacja 50-160 ml/100g
• Urazy głowy –zaburzenia autoregulacji

Klasyfikacja urazu

• Mechanizm urazu
• Ciężkość urazu
• Morfologia urazu

Mechanizm urazu

• Otwarte i zamknięte

-decyduje stan opony twardej

Ciężkość urazu

• Skala Glasgow
• Ciężkie < 8 punktów
• Średnie-9-13
• Lekkie 14-15

Morfologia urazu

• Złamania czaszki
• Obrażenia wewnątrzczaszkowe

Złamania czaszki

• Mogą dotyczyć sklepienia i podstawy czaszki
• Mogą być linijne,wieloodłamowe,otwarte lub

zamknięte

• Złamanie podstawy czaszki:
• -krwiaki okularowe
• -porażenie nerwu twarzowego
• -wypływ płynu
• -zasinienie w ok..wyrostka sutkowatego

Złamania czaszki –nawet linijne-zwiększają

ryzyko krwiaka wewnątrzczaszkowego

Obrażenia

wewnątrzczaszkowe

• Ogniskowe:krwiaki

nadtwardówkowe
,podtwardówkowe i
wewnątrzczaszkowe

• Rozlane:wstrząśnienie mózgu,

rozległe uszkodzenie włókien
nerwowych (DAI-diffuse axonal
injury)

Krwiak nadtwardówkowy

Występują rzadko-0,5%
9% u pacjentow w śpiączce
okolica skroniowa lub skroniowo-

ciemieniowa

Wyniki leczenia zależą od
czasu rozpoczęcia leczenia
stanu neurologicznego

Krwiaki podtwardówkowe

• 30%
• Krwawienie z przerwanych żył mostowych
• Współistniejące stłuczenie mózgu

pogarsza rokowanie

• Wysoka śmiertelność
• Zmniejszenie:
• Szybka diagnostyka
• Wczesna interwencja
• Intensywne leczenie zachowawcze

Rozlane uszkodzenie

mózgu

• Uraz akceleracyjno-deceleracyjny
• Klasyczne wstrząśnienie mózgu:
• -utrata przytomności w następstwie

urazu

• -powrót do pełnego stanu

świadomości-do 6 h

• -niepamięć wsteczna związana z

urazem

Zespół powstrząśnieniowy

• Zaburzenia neurologiczne:
• Zaburzenia pamięci
• Trudności z koncentracją
• Zaburzenia snu
• Depresja
• Nudności
• Zawroty głowy

DAI-diffuse axonal injury

• Przedłużąjąca się śpiączka,nie jest

spowodowana niedokrwieniem mózgu

,ani obecnością patologicznej masy.

• Objawy dekortykacji i zaburzenia

napięcia mięśni

• Objawy

wegetatywne:nadcisnienie,wzmożona

potliwość,zaburzenia termoregulacji.

GCS 14-15

• Łagodne uszkodzenie mózgu
• 80% pacjentów
• W badaniu 654 pacjentów z GCS

14-15

• 18% zmiany w TK
• 5% wymagało zabiegu

operacyjnego

GCS 14-15

• Wypis:TK bez zmian+osoba odpowiedzialna.
• Niepokojące objawy:
• Senność-budzenie pacjenta co 2 h
• Nudności ,wymioty
• Drgawki
• Krwawienie z ucha lub nosa
• Silne bóle głowy
• Osłabienie siły mięśniowej
• Splątanie lub dziwne zachowanie
• Poszerzenie źrenicy,dwojenie widzenia,zaburzenia widzenia
• Szybkie lub wolne zdjęcie
• Problemy z oddychaniem

Glasgow 9-13

• Umiarkowany uraz głowy
• 10% urazów
• Z tych pacjentówu 10-20 %

występuje pogorszenie

• TK u każdego
• SOR nawet ,gdy TK bz.
• Stabilizacja oddechowa i krążeniowa

Glasgow <8

• Ocena wstępna i resuscytacja:
• Badania:
• 100 pacjentOw
• 30% hipoksja(paO2<65 mm Hg)
• 13% hipotonia(RR sk.<95 mm Hg)
• 12%niedokrwistość(Ht <30%)
• Hipotonia –2x większa śmiertelność
• Hipotonia +hipoksja 75% smiertelność
• Wniosek:stabilizacja oddechowo -krążeniowa

Glasgow<8

• Intubacja dotchawicza
• 100% tlen
• Normowentylacja
• paCO2 =25-35 mm Hg
1. Hiperwentylacja –tylko przejściowo w

celu obniżenia ciśnienia
środczaszkowego-poszerzona
źrenica,pogorszenie stanu
neurologicznego

Glasgow<8

• TK:
• Nnedowład połowiczy
• Jednostronne rozszerzenie źrenicy
• DPO(diagnostyczne płukanie

otrzewnej)

• <100 mm Hg

Glasgow <8

• Postępowanie farmakologiczne:
• Płyny:krystaloidy
• Niewskazana: glukoza-hiperglikemia

pogarsza rokowanie

• Hiponatremia-obrzęk mózgu-kontrola

jonogramu

• 20% Mannitol 1g/kg do 20 minut,w 5

minutowym bolusie –w stanach naglących

• Furosemid 0,5 mg/kg
• Diazepam 5-10 mg na dawkę

Podsumowanie

• Śpiączka,GCS<8,obowiązkowa intubacja
• pCO2-25-35 mm Hg
• Intensywne leczenie wstrząsu
• Nie stosować glukozy
• Bilans płynów
• Rtg k.szyjnego w każdym przypadku
• Pacjenci z urazem oun –do szpitala z

oddziałem neurochirurgii