ZASADY LECZENIA W

CHOROBACH UKŁADU

ODDECHOWEGO

E. Magdalena Grabczak

Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i

Alergologii, WUM

2012/2013

Spektrum metod leczniczych w

chorobach układu

oddechowego

• Leki (droga podanie: p.o., i.v., s.c.,

wziewnie);

• Tlenoterapia;

• Wspomaganie oddychania (nieinwazyjne i

inwazyjne);

• Zabiegi medyczne, operacje;

• Rehabilitacja.

Miejsce działania leków

1. drogi oddechowe

(leki bronchodilatacyjne, mukolityczne,

p/zapalne)

2. pęcherzyki płucne,

śródmiąższ

(antybiotyki,

p/zapalne)

3. naczynia płucne

(blokery

wapniowe, PDE5 inh.)

4. opłucna

(antybiotyki,

fibrynolityki)

5. ośrodkowy układ

nerwowy

(p/kaszlowe, objawowe)

1

5

3

4

2

http://www.daviddarling.info/encyclopedia/R/respiratory_s
ystem.html

Ogólne zasady leczenia

1. Leczenie przyczynowe.

2. Leczenie objawowe

(wspomagające).

3. Leczenie chorób współistniejących

(np. niewydolności serca, refluks
żołądkowo-przełykowy, zaparcia).

Leki bronchodilatacyjne

• Preparaty:

– β2-mimetyki krótko –, długo- i ultradługo

działające

– Antycholinergiki krótko i długo działające

• Postać: aerozol pMDI, DPI, nebulizacja.

Depozycja leku wziewnego

• Aerozol – zawiesina cząstek substancji

stałych lub płynnych w fazie gazowej.

Depozycja – czynniki:
1.Wielkość cząstek
2.Nośnik – bezfreonowy
3.Sposób oddychania
(przez nos -> ↓ depozycji płucnej,
szybki wdech->↑ osadzania cząstek w
dużych oskrzelach)
4. Warunki anatomiczne i patologiczne
w drogach oddechowych

Depozycja – mechanizm:
1.Bezwładność- osiadanie ciężkich
cząstek w dużych oskrzelach
2.Sedymentacja-największa w dolnych
drogach oddechowych
3.Dyfuzja – dotyczy b. małych cząstek

>10

µm

5-

10

3-

5

1

-

2

Rodzaje inhalatorów

pneumatyczne i

ultradźwiękowe

ciśnieniowe z

dozownikiem

(pMDI-pressurized

meter –dose inhaler)

suchego proszku

(DPI – dry powder

inhaler)

INHALATOR

Y

-zawiesina/ roztwór leku w
gazie nośnikowym
-zmiana wielkości cząstek po
uwolnieniu
-ważna synchronizacja
podania dawki z wdechem
-możliwość korzystania z
przystawki
-depozycja w płucach – ok.
12% podanej dawki
-brak licznika dawek

-cząstki leku na
nośniku (laktuloza) –
wyjątek turbuhaler

- wdech (z dużą siłą)

- nie wymaga
synchornizacji wdechu
z dawką

- licznik dawek

-DPI jednodawkowe,
wielodawkowe,
rezerwuarowe

-wytworzenie
aerozolu z roztworu
leku przy użyciu
sprężonego gazu
-możliwość dużych
dawek leku
-brak konieczności
współpracy
pacjenta
-czas inhalacji min 5
min

Inhalatory ciśnieniowe 1

ustnik

dozowni
k

Inhalatory ciśnieniowe 2

- sposób podania

Inhalatory proszkowe 1

ustnik

Ilość
dawek

Ładowani
e dawki

osłona

Dysk

Handihal
er

Aerolizer

Easyhal
er

Novolize
r

Inhalatory proszkowe 2

- sposób podania

Turbuha
ler

Wskaźnik przepływu wdechowego (PIF, peak inspiratory
flow) - decyduje o możliwości skutecznego korzystania z
inhalatora.
Aerolizer > Turbuhaler > Dysk

Inhalator typu soft mist

Depozycja płucna
40%

Inhalatory pneumatyczne

Preparaty wziewne

• β2 -mimetyki krótko działające

(salbutamol, fenoterol )

• β2 -mimetyki długodziałające

(formoterol, salmeterol,

indakaterol-ultradługo)

• Leki antycholinergiczne

(bromek ipratropium, bromek

tiotropium)

• Glikokortykosterydy

(propionian flutikazonu, budezonid,

cyklezonid, beklometazon)

• β2 –mimetyki + sterydy, β2 –mimetyk +

cholinolityk

• Ale też: kromony, antybiotyki np. kolistyna,

tobramycyna, leki mukolityczne

.

β2 -mimetyki

• Droga podania: wziewna, p.o., s.c., i.v.
• Działanie:

– rozkurcz mm gładkich w ukł. oddechowym

(↑cAMP, ↓Ca w komórce),

– ↓ uwalniania mediatorów zapalnych po

prowokacji antygenem

– ↓ przepuszczalności śródbłonka
– ↑ sekrecji śluzu, stymulacja rzęsek

• Tachyfilaksja

(↓ ilości receptorów β2, ↓ zdolności

łąćzenia z receptorem-fosforylacja receptora)

β2 –mimetyki 2

• SABA:

– na żądanie, początek działania po 1-5 min.,
– czas działania 2-6 h

• LABA :

– początek działania po 15 min. (salmeterol), 1-3 min.

(formoterol),

– czas działania 12 h

• Ultra LABA

• Dz. niepożądane: drżenie mm, ↑HR, ↓K

+

, ↓ PO

2

Leki antycholinergiczne

• Działanie:

– Rozkurcz mm gładkich oskrzeli
– ↓ wydzielania śluzu i ruchu rzęsek

• Bromek ipratropium :

– Szczyt działania po 1-2 h, czas półtrwania 4 h

• Bromek tiotropium:

– Szczyt stężenia leku po 5 min, długi okres póltrwania

• Addycyjne działanie w połączeniu z β2-mimety-

kami

Leki mukolityczne

• Droga podania: p.o., i.v., wziewnie
• Działanie:

– Rozrzedzenie wydzieliny i ułatwienie jej ewakuacji
– Pobudzenie czynności rzęsek

• Pomocne jest odpowiednie nawodnienie i

rehabilitacja (oklepywanie)

• Stosowane 2x/d (nie stosujemy wieczorem!)
• Dz. niepożądane: nudności, wymioty, r. alergiczna
• Np.: acetylocysteina, erdosteina,

bromheksyna,ambroksol, mesna.

Leki wykrztuśne

• Droga podania : p.o.
• Działanie: - pobudzenie odruchu

kaszlowego:

– Odruchowo w mechaniźmie drażnienia błony

śluzowej żołądka (odruch żołądkowo-
oskrzelowy): leki roślinne

– Pobudzenie gruczołów śluzowych w drogach

oddechowych: jodek potasu (10%),
gwajafenazyna

– Olejki eteryczne

Antybiotyki

• Droga podania: p.o, i.v., doopłucnowo

• Terapia empiryczna, celowana.
• Leczenie sekwencyjne (zmiana drogi

podania w trakcie terapii).

• Modyfikacja dawki (GFR!).

Glikokortykosterydy

• Droga: p.o., i.v., wziewnie
• Działanie:

–

przeciwzapalne

(m.in.: ↓ napływu komórek zapalnych, ↓ ich

aktywacji, ↓produkcji cytokin prozapalnych, ↓ aktywności fibroblastów)

• Depozycja płucna cyklezonid >boklemetazon

>budezonid>flutykazon

• Postać proleku (cyklezonid)
• Lipofilność (budezonid, cyklezonid -1x/d)

• Wskazania: astma, POCHP,

ch.śródmiąższowe, ch.tkanki łącznej i
zapalenia naczyń

Glikokortykosterydy 2

• Działania niepożądane:

– Miejscowe

(chrypka, grzybica śluzówek)

– Ogólnoustrojowe

(cukrzyca, miopatia, osteoporoza, ↓K,

↑sodu, obrzęki)

• Leczenie skojarzone : GKS + LABA

(wzajemne korzystne oddziaływanie na receptory, działanie addycyjne,
↓K,↑ sodu, obrzęki, NT, zaćma itrp)

• W POCHP GKS mają mniejsze znaczenie

(oporność wynikająca ze ↓ aktywności enzymu HDAC2, wywołanej
wpływem palenia tytoniu, korzyść w wybranej grupie chorych – FEV1
<50%, częste zaostrzenia)

Antyleukotrieny

• Droga podania: p.o.
• Diałanie: p/zapalne
• Np. montelukast, zafirlukast
• Wskazania: astma, nieżyt alergiczny

nosa

Teofilina

•

Droga podania: p.o., i.v.

•

Działanie:

– rozkurcz mięśni gładkich

(hamowanie PDE, blokowanie receptora A

2B),

– działanie przeciwzapalne

(↓ uwalniania mediatorów z kom. zapalnych),

– ↑ stężenia hormonów

(katecholamina, tyroksyna, kortyzol),

– ↑ kurczliwości mm.oddechowych,
– ↑ wrażliwości ośr. oddechowego na hiperkapnię,
– ↑ klirensu śluzowo-rzęskowego

•

Wskazania: obturacja dróg oddechowych

•

Dz. niepożądane: arytmia, GER, ból głowy i obj.
neurologiczne

Selektywne inhibitory

fosfodiesterazy (PDE-4)

• Droga podania : p.o., wziewnie
• Działanie:

– ↓uwalniania wolnych rodników
– Hamuje degranulację neutrofilów i

uwalnianie cytokin

• Wskazanie: POCHP
• Np. roflumilast, cilomilast, andolast*

Leczenie objawowe

• Kaszel:

– Kodeina,dekstrometorfan
– Morfina
– Atropina

• Duszność:

– Morfina

• Krwioplucie:

– Cyklonamina, kw. traneksamowy ?, zabiegi

interwencyjne

Tlenoterapia

Wspomaganie wentylacji

Wentylacja
nieinwazyjna

Wentylacja inwazyjna

Zabiegi medyczne/ operacje

1

• Punkcja opłucnej
• Drenaż opłucnej
• Torakoskopia
• Pleurodeza

Zabiegi medyczne/ operacje

2

• Bronchoskopia

interwencyjna:

– usuwanie ciał

obcych,

– stentowanie oskrzeli,
– zabiegi

wewnątrzoskrzelowe
– lasero-, krio-terapia

– leczenie rozedmy,

itp.

http://www.cumc.columbia.edu/dept/rehab/cph/interstit.html

Zabiegi medyczne/operacje

3

• Zabiegi

torakochirurgiczne:

– opłucnej

– płuc.

Rehabilitacja

• Ćwiczenia oddechowe

podstawowe.

• Ćwiczenia oddechowe

ze wspomaganiem
odkrztuszania

– Drenaż ułożeniowy,
– Technika zmiennego

ciśnienia wydechowego,

– Technika dodatniego

ciśnienia wydechowego.

• Fizykoterapia

Ogólne zasady leczenia

1. Leczenie przyczynowe.

2. Leczenie objawowe

(wspomagające).

3. Leczenie chorób współistniejących

(np. niewydolności serca, refluks
żołądkowo-przełykowy, zaparcia).