1. Metody fizykoterapii w leczeniu chorób układu oddechowego.

Fizykoterapia odgrywa ważna rolę w leczeniu chorób układu oddechowego. Polega na stosowaniu zabiegów fizykalnych mających za zadanie korekcję zaburzonego mechanizmu oddychania, zwiększenie lub zachowanie istniejących możliwości wentylacyjnych, wybiórcze oddziaływanie na te części układu oddechowego, których czynność została upośledzona.

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli

Charakteryzuje produktywny kaszel z odksztuszaniem wydzieliny przez większość dni tygodnia w ciągu przynajmniej 3 miesięcy w roku przez 2 kolejne lata. Rozstrzenia oskrzeli są nieodwracalnym rozszerzeniem odcinków drzewa oskrzelowego, których główna przyczynę stanowią zakażenia dróg oddechowych. Objawy zgłaszane przez chorego to przede wszystkim kaszel i ropna wydzielina odksztuszana obficie, czasem krwioplucie.

Zabiegi fizykalne:

- inhalacje z antybiotyków, leków rozszerzających oskrzela, rozrzedzających wydzielinę oskrzeli,

- diatermia krótkofalowa

- diatermia mikrofalowa

- magnetronik

• Rozedma płuc

Cechuje się nadmiernym powiększeniem powierzchni powietrznych, dystalnych do końcowych oskrzelików oddechowych, ze zniszczeniem ściany pęcherzyków płucnych, bez towarzyszącego włóknienia. Może mieć charakter ograniczony lub uogólniony. Zmiany o małym nasilenie mogą nie dawać objawów klinicznych, ale w przypadku zaawansowanej rozedmy może pojawić się stopniowo narastająca duszność kaszel.

Zabiegi fizykalne:

- inhalacje

- promieniowanie podczerwone i ultrafioletowe

- interdyn

- diatermia krótkofalowa

- ultradźwięki

- magnetronik

- zabiegi wodne

- kąpiele solankowo jodowo bromowe

- kuracja pitna

• Astma oskrzelowa

Przewlekły proces zapalny dróg oddechowych. U chorych występują napady świszczącego oddechu, duszności, kaszlu, uczucie ciężaru w klatce piersiowej, związane z rozlanym, odwracalnym (częściowo lub całkowicie, samoistnie lub pod wpływem leków) ograniczeniem przepływy przez drogi oddechowe.

Zabiegi fizykalne:

1. w okresie napadów

- inhalacje

- tlenoterapia

- ultradźwięki

- promieniowanie nadfioletowe UV

- kąpiele kkd i kkg

b) w okresie międzynapadowym

- promieniowanie podczerwone IR

- promieniowanie nadfioletowe UV

- elektrostymulacja przepony

- diadynamik

- interdyn

- diatermia krótkofalowa i mikrofalowa

- ultradźwięki

- inhalacje

- magnetronik

- kuracje pitne

- sauna

• POChP - Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Charakteryzuje się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. POChP dotyczy ścian oskrzeli , miąższu płucnego oraz naczyń płucnych. W związku z narastającą obturacją dróg oddechowych dochodzi do zmiany wzorca oddechowego.

Zabiegi fizykalne:

Ze względu na patofizjologię zaleca się postępowanie jak dla chorych z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i rozedmą płuc.

• Mukowiscydoza

Choroba uwarunkowana genetycznie w wyniku mutacji genu kodującego białko. Defekt ten powoduje zaburzenia transportu wody i sodu między komórkami nabłonka a środowiskiem zewnętrznym, co prowadzi do zmiany składu oraz właściwości śluzu oskrzelowego, a także upośledzenia transportu śluzowo-rzęskowego.

Zabiegi fizykalne:

- ultradźwięki z lekiem

- maska PEP

2. INHALACJE

Inhalacja, wziewanie - zabieg leczniczy polegający na wdychaniu par wód mineralnych, roztworów leków lub ich aerozoli. Wykonywany za pomocą specjalnego aparatu (inhalatora), nebulizatora lub przez wdychanie par wrzącego płynu. Do inhalacji używa się leków działających rozkurczowo na drzewo oskrzelowe, ułatwiających wykrztuszanie wydzieliny, działających przeciwzapalnie i antybiotyków. Inhalacje najczęściej stosowane są w astmie oskrzelowej, ostrych i przewlekłych stanach zapalnych dróg oddechowych.

Istnieją dwa bardzo popularne sposoby inhalacji stosowane w leczeniu różnego rodzaju chorób. Pierwszym z nich polega na wdychaniu pary wrzącego roztworu leku lub pary wodnej zawierającej substancje mineralne. Inhalacja parowa jest sposobem tradycyjnym stosowanym od wielu lat. Bardzo często stosuje się ją w sanatoriach i uzdrowiskach. Zaletą inhalacji tego typu jest możliwość stosowania jej wobec kilu a nawet kilkunastu pacjentów jednocześnie. Inhalacja grupowa to jeden z bardzo popularnych zabiegów stosowanych w uzdrowiskach. Odbywa się ona w specjalnie przystosowanych do tego pomieszczeniach i trwać może od 10 do 35 minut. Podczas zabiegów grupowych stosowana jest woda zawierająca substancje mineralne. Para roztworów leków stosowana jest w przypadku inhalacji indywidualnej.

Odmianą tego typu wziewania jest tzw. inhalacja naturalna. Polega ona na wdychaniu powietrza bogatego w składniki mineralne takiego jak powietrze morskie lub powietrze w otoczeniu tężni. Jest to bardzo popularny zabieg wchodzący w skład programu klimatoterapii (leczenie poprzez zmianę klimatu) oraz balneoterapii (leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe).

Drugim sposobem wziewania leków jest tzw. inhalacja mechaniczna. Zabieg ten wykorzystuje różnego rodzaju inhalatory.

Dokonano podziału aerozoli inhalacyjnych, uwzględniając średnicę cząstek oraz głębokość penetracji w układzie oddechowym.

Astma oskrzelowa i POChP stanowią podstawowe jednostki kliniczne, w których standard postępowania leczniczego obejmuje wziewne podawanie leków. Wskazania do takiego postępowania wynikają z ich patofizjologii, jednak pomimo wielu podobieństw obu tych jednostek podejście do leczenia , w tym również lekami wziewnymi, różni się. Ponadto leczenie inhalacyjne środkami podawanymi za pomocą nebulizatora stosuje się w przypadku mukowiscydozy.

Aerozole stosowane w medycynie to cząsteczki cieczy lub ciała stałego rozproszone i zawieszone w gazie (zazwyczaj powietrze). Ich wielkość jest odwrotnie proporcjonalna do głębokości penetracji: - w rejon górnych dróg oddechowych docierają cząsteczki powyżej 10 μm (mikrometr) średnicy,

- do oskrzeli 7-15 μm,

- oskrzelików 3-6 μm,

- do pęcherzyków płucnych 1-2 μm.

Leczenie za pomocą aerozoli powinno spełniać kilka dodatkowych warunków, m.in. odpowiednia temperatura - 28-37 ˚C, gdyż niskie temperatury mogą mieć działanie drażniące, ujemny ładunek cząstek dla pobudzenia aparatu rzęskowego oraz pH, powinno odpowiadać wartościom fizjologicznym układu oddechowego 7,2-7,5.

Leki wziewne są stosowane w postaci:

- aerozolów w inhalatorze ciśnieniowym - MDI

- proszków do inhalacji - DPI

- roztworów do nebulizacji

Najbardziej rozpowszechniona forma jest postać inhalatora ciśnieniowego, stosowanego już od 1956 roku. Jest to pojemnik metalowy, w którym znajduje się lek oraz nośnik gazowy pod ciśnieniem, osadzony w plastikowej części zakończonej ustnikiem. Uwolnienie dawki następuje przez uciśniecie pojemnika, właściwa inhalacja leku wymaga koordynacji wdechu z uwolnieniem dawki. Dawkę należy uwolnić na początki głębokiego wdechu, po jego zakończeniu chory powinien zatrzymać powietrze na kilka sekund, a potem usunąć powietrze przez nos. Nieprawidłowe wykonanie inhalacji powoduje, że lek osadza się w jamie ustnej, dostaje się ze śliną do przewodu pokarmowego, zwiększając ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Nebulizacja czyli terapia aerozolowa
Inhalatory pneumatyczne i ultradźwiękowe służące do przeprowadzania zabiegu nebulizacji (łac. nebula - mgła), która polega na inhalowaniu pacjentowi płynnych leków w postaci rozproszonych cząsteczek aerozolu bezpośrednio do układu oddechowego.
     Niewątpliwe zalety nebulizacji w stosunku do inhalatorów
     1. łatwość jej wykonania,
     2. brak konieczności koordynowania wdechu i wydechu, co umożliwia nebulizowanie dzieci, osób starszych i chorych niewspółpracujących,
     3. możliwość indywidualnego ustalenia dawki i rodzaju leku, a także podania w jednej nebulizacji kilka leków,
     4. możliwość tlenoterapii.

W inhalatorach pneumatycznych wytwarzanie aerozolu odbywa się przy pomocy sprężonego powietrza pobieranego z otoczenia przez sprężarkę elektryczną. Do przeprowadzenia nebulizacji konieczne jest podłączenie do inhalatora pneumatycznego przewodu powietrznego zakończonego nebulizatorem czyli pojemnikiem na płynny lek połączonego z maseczką twarzową lub ustnikiem, przez który chory oddycha w czasie zabiegu nebulizacji. Wydajność nebulizatora jest tym większa, im wyższe jest ciśnienie powietrza wtłaczanego do dyszy i im mniejsza jest średnica wewnętrzna tej dyszy. Dzięki takim parametrom, w aerozolu obecne są małe cząstki swobodnie wnikające do dolnych dróg oddechowych, a czas potrzebny do zainhalowania całej dawki leku skraca się. Wadą inhalatorów pneumatycznych jest obniżanie się temperatury aerozolu, co niekorzystnie działa na drogi oddechowe. Dlatego niektóre nowoczesne inhalatory wyposażone są w termostat, a do pozostałych chory może zainstalować dodatkowo przystawkę termalną, dzięki którym aerozol ma temperaturę 28-37 st. C.

     Leki zalecane do stosowania w nebulizacji za pomocą inhalatorów pneumatycznych tom m.in.: antybiotyki, glikokortykosteroidy, leki rozszerzające oskrzela.

      Drugim rodzajem inhalatorów są inhalatory ultradźwiękowe, które są aparatami bardziej złożonymi i wydajnymi, jeśli chodzi o efekt nebulizacji. Inhalatory te wytwarzają aerozol w komorze głównej urządzenia dzięki energii ultradźwięków wytwarzanych przez generator ultradźwiękowy o częstotliwości drgań 1-2 MHz. Im wyższa jest energia drgań i niższa gęstość roztworu, tym powstające cząstki są mniejsze. Inhalator ultradźwiękowy wytwarza aerozol bez niekorzystnego obniżenia temperatury. Do nebulizacji ultradźwiękowej konieczne jest tylko ok. 2,5 ml roztworu leku. W przeciwieństwie do sprężarki pneumatycznej, generator ultradźwiękowy jest urządzeniem cichym i nie wymaga dodatkowego nebulizatora.
     Nebulizacja z zastosowaniem inhalatorów ultradźwiękowych jest przeciwwskazana u noworodków i niemowląt do końca 1 roku życia. Nie należy też podawać tą drogą leków takich, jak: dornaza-alfa, antybiotyków i glikokortykosteroidów. Leki zalecane do nebulizacji za pomocą inhalatorów ultradźwiękowych to preparaty mukolityczne i chlorek sodu.

     Wskazania do nebulizacji to:
     - przewlekłe choroby górnych dróg oddechowych tj. nieżyt nosa, gardła i krtani (alergiczne i niealergiczne),
     - nawracające i przewlekle zapalenia zatok przynosowych,
     - nawracające zapalenia oskrzeli,
     - rozstrzenia oskrzeli,
     - przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POCHP),
     - astmę oskrzelową (zwłaszcza postać ciężką lub jej zaostrzenie)
     - grzybice układu oddechowego,
     - pneumocystozę,
     - mukowiscydozę - leczenie przewlekłe i w zaostrzeniach,
     - ostre infekcje dolnych dróg oddechowych.
     
     Przeciwwskazaniami do nebulizacji są:
     1. ciężka niewydolność krążenia,
     2. niewydolność oddechowa nie związana z mechanizmem obturacji oskrzeli,
     3. przewlekłe, ciężkie choróby układu oddechowego (gruźlica, nowotwory),
     4. krwotok z dróg oddechowych.
    

Inhalator kieszonkowy

Inhalacja parą gorącego płynu

Inhalator ultradźwiękowy

Inhalator pneumatyczny

Inhalator dla dzieci

3. LECZENIE UZDROWISKOWE

 Leczenie uzdrowiskowe - skraca okres rekonwalescencji po chorobie i przygotowuje chorego do powrotu do czynnego życia. Jest też kontynuacją dotychczasowego leczenia.

Uzdrowiska leczące choroby układu oddechowego posiadają łagodny mikroklimat, charakteryzujący się małą ilością opadów i dużym nasłonecznieniem. Ponadto wykorzystują lecznicze działanie solanek jodkowo -bromkowo -sodowo -chlorkowych. Wody stosowane są do kuracji pitnej, kąpieli i inhalacji. Oprócz zabiegów związanych z użyciem solanek, wykonuje się w uzdrowisku hydroterapię, masaże, gimnastykę, elektro i światłolecznictwo oraz okłady parafinowe. 

 W Polsce mamy 37 uzdrowisk, większość znajduje się na terenach podgórskich Beskidów i Sudetów, kilka na Wybrzeżu i kilka w pasie środowym Polski. W leczeniu uzdrowiskowym wykorzystuje się cały zespół czynników pochodzenia naturalnego, związanych z miejscowością uznaną za uzdrowisko, do których zaliczamy: wody lecznicze, gazy zawarte w niektórych zdrojach, borowiny oraz lecznicze właściwości klimatu. W uzdrowiskach znajdują się ośrodki lecznicze (zakłady kąpielowe, baseny, zakłady fizykoterapii, pijalnie wód), gdzie kuracjusze poddawani są licznym zabiegom fizykoterapeutycznym: wodoleczniczym, borowinowym, elektroleczniczym, światłoleczniczym, inhalacjom, gimnastyce, krioterapii oraz kuracjom pitnym. Zabiegi te stosowane systematycznie i w seriach usprawniają czynność wielu narządów, powodując w nich równocześnie korzystne zmiany.

     Ze względu na konieczność zróżnicowania intensywności działania leczniczego, wprowadzono podział zakładów lecznictwa uzdrowiskowego na:
     - sanatoria uzdrowiskowe, w których leczy się schorzenia przewlekłe. Pracujący zawodowo kuracjusze przebywają w sanatorium w czasie urlopu wypoczynkowego.
     - szpitale uzdrowiskowe, w których przeprowadza się rehabilitację leczniczą lub utrwala wyniki leczenia szpitalnego. Kuracja ta odbywa się w okresie czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby.
     
      Należy pamiętać, że istnieją schorzenia, przy których leczenie sanatoryjne jest przeciwwskazane, ponieważ może spowodować zaostrzenie choroby. Dlatego lekarz opiekujący się pacjentem podejmuje decyzję, czy może on być zakwalifikowany do leczenia uzdrowiskowego.
     Bezwzględne przeciwwskazania do leczenia uzdrowiskowego obejmują między innymi:
     - choroby o ostrym przebiegu np. zawał serca, stany zapalne
     - choroby ze wskazaniami do operacji np. kamica pęcherzyka żółciowego, kamica nerkowa
     - żółtaczkę niezależnie od przyczyny
     - przewlekłe ogniska zakaźne np. ropne przewlekłe zapalenie migdałków, zakażenia okołozębowe, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
     - niewydolność krążenia, niewydolność oddychania, niewydolność nerek i wątroby
     - tętniaki serca lub tętnic
     - choroby endokrynologiczne (tarczycy, kory nadnerczy) wymagające leczenia szpitalnego lub operacji
     - cukrzycę w okresie kwasicy lub z daleko posuniętymi powikłaniami
     - nowotwory
     - choroby psychiczne
     - padaczkę
     - narkomanię, alkoholizm
     - ciążę i okres karmienia
     - stan wyniszczenia lub zniedołężnienia.
     
     Największym skarbem polskim uzdrowisk są naturalne wody mineralne. Są to wody podziemne zawierające sole mineralne i gazy w ilości nie mniejszej niż 1 gram na litr wody. Stosuje się je do kąpieli leczniczych, przepłukiwań, okładów, kuracji pitnych, inhalacji. Wody można podzielić na wysoko- i słabozmineralizowane. Te ostatnie zawierają mniej niż 1 gram soli mineralnych i gazów na litr wody, ale w ich składzie są związki o szczególnej sile działania np. sole żelaza, manganu, fluoru, bromu, jodu, siarki, radu, radonu. Zwyczajowe nazwy wód mineralnych pochodzących z różnych źródeł zawierają informację o ich składzie.
     
     SOLANKI ZWYKŁE zawierają głównie chlorek sodowy czyli sól kamienną.
     SZCZAWY zawierają wodorowęglany wapnia i sodu oraz dwutlenek węgla.
     SZCZAWY ŻELAZISTE zawierają ponadto żelazo.
     WODY SIARKOWE zawierają siarkowodór, siarczki wapnia i sodu oraz siarczany głównie wapnia i magnezu.
     WODY RADOCZYNNE zawierają małe ilości pierwiastków promieniotwórczych.
     WODY TERMALNE inaczej cieplice są to źródła mające temperaturę powyżej 20o C.
    

 Osobno należy wspomnieć o BOROWINIE, która jest to torfem leczniczym ze złóż wysokich zmieszanym z wodą i ogrzanym do temperatury powyżej 40 stopni C. Zawiera kwasy huminowe, woski, żywice, garbniki, węglowodany, enzymy oraz niewielką ilość substancji nieorganicznych głównie krzemionkę. Ma zastosowanie w postaci okładów, tamponów lub zawijań z uwago na dużą pojemność cieplną. Wykazuje działanie silnie bodźcowe.

     
Lecznictwo uzdrowiskowe zamknięte obejmuje trzy formy:

Wczesną rehabilitację uzdrowiskową

Leczenie szpitalne

Leczenie sanatoryjne

 Fazy leczenia uzdrowiskowego:

Pierwszą fazą trwającą kilka dni jest adaptacja organizmu do zmiany środowiska przyrodniczego i socjologicznego. W tym okresie - na początku leczenia uzdrowiskowego - zabiegi balneologiczne powinny być stosowane oszczędnie, z pominięciem silnie bodźcowych.

 
Druga faza to proces zsumowanych reakcji na zabiegi balneologiczne, czasem z objawami nadreaktywności, czego kulminacyjnym przejawem jest odczyn uzdrowiskowy występujący przeważnie w drugim tygodniu leczenia. W tym okresie należy zmniejszyć intensywność zabiegów balneologicznych, czasami konieczne jest ich odstawienie. 

Trzecia faza pojawia się po ustąpieniu odczynu uzdrowiskowego. Jest to etap poprawy klinicznej. Najczęściej występuje od 16. do 19. dnia pobytu, ale u niektórych osób wcześniej lub później. Czasami poprawa stanu zdrowia odczuwana jest dopiero po powrocie chorego do domu. W ostatnim okresie pobytu dolegliwości się zmniejszają lub ustępują, poprawia się sprawność i wydolność fizyczna chorych, usprawnia układ krążenia i oddychania. W tym okresie, dzięki zsumowaniu się reakcji na balneologiczne bodźce lecznicze, zrównoważeniu ulega wiele funkcji ustrojowych powiązanych z układem nerwowym. Zwiększają się zdolności obronne organizmu, człowiek staje się odporniejszy na infekcje i stresy. 

PRZECIWWSKAZANIA DO LECZENIA UZDROWISKOWEGO:

• choroby zakaźne ostre i przewlekłe

• choroby pasożytnicze

• choroby mające wskazanie do zabiegów operacyjnych

• każdy typ żółtaczki

• utajone ogniska zapalne

• zapalenie szpiku

• pełnoobjawowa niewydolność krążenia, wątroby, nerek lub oddychania

• tętniak serca lub tętnic

• pełnoobjawowa nadczynność lub niedoczynność tarczycy

• niewydolność nerek wymagająca leczenia szpitalnego

• nowotwory złośliwe

• skazy krwotoczne

• choroby układowe  przy ciężkim stanie ogólnym

• choroby psychiczne, nerwice, natręctwa i lęki uciążliwe dla otoczenia

• padaczka

• ciąża i okres karmienia

---