E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

European Paediatric
Life Support
Wykład 1

Rozpoznawanie dziecka
w stanie zagrożenia
życia

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Cele

• Rozpoznawanie dziecka w

stanie zagrożenia życia

• Rozpoznanie objawów

niewydolności oddechowej
i krążeniowej

• Omówienie planu

postępowania wstępnego

• Zmniejszenie zachorowalności

i umieralności

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Przyczyny

Zatrzymania Krążenia

(1)

Pierwotne

Zatrzymanie Krążenia

– Częste

u dorosłych

– Nagły, nieprzewidywalny początek
– Spowodowane zaburzeniami rytmu serca (VF

albo VT bez tętna)

– Początkowo nie występuje hipoksja

(niedotlenienie) ani kwasica

– Rokowanie zależy od wykonania wczesnej

defibrylacji

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Przyczyny

zatrzymania krążenia

(2)

Wtórne

zatrzymanie krążenia

– Najczęstszy rodzaj

u dzieci

– Spowodowane wtórnym niedokrwieniem

(ischemia) lub niedotlenieniem (hipoksja)

– Bradykardia prowadząca do asystolii
– Początkowo obecne niedotlenienie (hipoksja)
– Rokowanie zależy od czynności

zapobiegających zatrzymaniu krążenia oraz

od natychmiastowo podjętej resuscytacji

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Compensated

respiratory

failure

Compensated

circulatory

failure

Decompensated

circulatory

failure

Cardiorespiratory failure

Cardiorespiratory arrest

Death

Return of

spontaneous

circulation

Full recovery

Multiple organ failure

Sequelae or death

Decompensated

respiratory

failure

Niewydolność

oddechowa

skompensowana

Niewydolność

krążeniowa

skompensowana

Niewydolność

krążeniowa

zdekompensowa

na

Niewydolność krążeniowo-oddechowa

Zatrzymanie oddychania i krążenia

Śmierć

Powrót

spontanicznego

krążenia

Pełny powrót

do zdrowia

Niewydolność wielonarządowa

Ponowne zatrzymanie

krążenia lub śmierć

Niewydolność

oddechowa

zdekompensowa

na

Drogi

prowadzące do

zatrzymania

krążenia u

dzieci

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Drogi prowadzące do

zatrzymania krążenia

u dzieci

Skuteczność resuscytacji u dzieci
zależy od wczesnego rozpoznania

niewydolności oddechowej

i krążeniowej oraz od podjęcia

czynności zapobiegających

zatrzymaniu krążenia

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Co złego dzieje się z

tymi dziećmi?

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Dostarczanie

tlenu do

tkanek

Usuwanie

dwutlenku

węgla

z tkanek

Oceń, popraw, oceń ponownie

A

A

-

-

Airway-

Drogi oddechowe

B

B

-

-

Breathing-

Oddychanie

C

C

-

-

Circulation-

Krążenie

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Przytomny?

Oceń drogi oddechowe

Drożne i bezpieczne?

Zagrożone?

Niedrożne?

Zabezpiecz /Udrożnij

dr.oddechowe

Częstość Oddechów

(

R

ate)

Objętość oddechowa

(

T

idal)

Wysiłek oddechowy

(

W

ork)

Natlenowanie

(

O

xygenation)

Oceń oddychanie

Częstość pracy serca

(

R

ate)

Ciśnienie tętnicze (

P

ressure)

Napięcie tętna (

P

ulse)

Perfuzja obwodowa (

P

eripheral

P

erfusion

Obciążenie wstępne (

P

reload)

Oceń krążenie

Podaj tlen/Wspomagaj

wentylację

AVPU

Oceń stan świadomości

Udrożnij drogi

oddechowe

Oddycha?

Tętno?

Wentyluj

Dostęp

donaczyniowy

/Płyny/Leki inotropowe

Uciśnięcia klatki

piersiowej

YES

NO

TAK

TAK

NIE

NIE

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Niewydolność oddechowa

• Niewydolność oddechowa

Utrata zdolności utrzymania prawidłowego

poziomu CO

2

i O

2

we krwi przez układ

oddechowy

• Wysiłek oddechowy

Stan kliniczny ze zwiększonym wysiłkiem

oddechowym

• Niewydolność oddechowa może

występować bez wysiłku oddechowego

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

• Nieprawidłowy ruch powietrza do

i/lub z płuc

• Brak korelacji pomiędzy wentylacją

a perfuzją płuc

Niewydolność oddechowa może wystąpić

przy zbyt szybkim

lub

zbyt wolnym

oddychaniu

Wentylacja Minutowa = Objętość
oddechowa x Częstość oddechów
( RR )

Niewydolność

oddechowa

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Ocena niewydolności oddechowej:

drogi oddechowe

Czy drogi są:

• Drożne

i bezpieczne?

• Zagrożone?
• Niedrożne?

 Ruchy klatki piersiowej

nie poprawiają

drożności dróg

oddechowych

 Słuchaj odgłosów i czuj

ruch powietrza

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

•

Częstość oddechów - R

R

espiratory

R

R

ate (RR)

•

Wysiłek oddechowy - W

W

ork of

breathing

•

Objętość Oddechowa - T

T

idal volume

•

Natlenowanie - O

O

xygenation

Ocena niewydolności

oddechowej: oddychanie

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

•

RR

RR zmienia się wraz z wiekiem, podczas

gorączki, bólu, niepokoju jak i

niewydolności oddechowej

Wiek

(lata)

<1

2-5

5-12

>12

Częstość

oddechó
w

30-40 20-30 20-24 12-20

Obserwacja kierunku zmian częstości

oddechów jest ważniejsze niż opieranie się

na wartościach jednostkowych

Ocena

Częstości

Częstości

Oddechów (RR)

Oddechów (RR)

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

• Objętość oddechowa

– Patrz, słuchaj, czuj
– Porównaj obie strony klatki piersiowej
– Subiektywna ocena: szmery

oddechowe powinny być słyszalne
nad podstawami płuc

• Wyczuj tchawicę: czy jest położona

centralnie?

Ocena

objętości

objętości

oddechowej

oddechowej

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

• Przyspieszony

oddech

• Zaciąganie
• Poruszanie głową
• Zaciąganie

skrzydełek nosa

• Dodatkowe odgłosy
• Niepokój
• Wyczerpanie

Ocena

wysiłku

wysiłku

oddechowego

oddechowego

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Odgłosy

• Stridor: szmer wdechowy; przeszkoda w

drogach oddechowych położonych powyżej

wejścia do klatki piersiowej klatki

piersiowej

• Świst: szmer wydechowy; przeszkoda w

drogach oddechowych położonych poniżej

wejścia do klatki piersiowej klatki

piersiowej

• Stękanie (chrząkanie): szmer wydechowy;

próba wytworzenia dodatniego ciśnienia

końcowo-wydechowego (PEEP)

Ocena szmerów

oddechowych

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

•

Brak sinicy nie świadczy o dobrym natlenowaniu

• Sinica centralna świadczy o niedotlenieniu
(hipoksji)
• Użyj pulsoksymetru
• Ile tlenu jest potrzebne by utrzymać prawidłową

obwodową
saturację?

•

Sinica nie jest wiarygodną oznaką niedotlenienia

Ocena

Natlenowania

Natlenowania

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Zdekompensowany?

• CENTRALNY UKŁAD NERWOWY (CUN)

– Obniżanie się stanu świadomości

– Niepokój,

hipotonia / obniżenie napięcia

mięśniowego ?

, osłabienie kontaktu z

opiekunami

• UKŁAD KRĄŻENIA I UKŁAD ODDECHOWY

– Zwiększanie się częstości pracy serca (HR)

prowadzące

ostatecznie do

zmniejszenia się HR

– Częstość oddechu (RR) <10 lub >55

– Nagłe zmniejszenie się wysiłku oddechowego

(wyczerpanie)

– Bladość lub sinica mimo podaży tlenu

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Ocena niewydolności

układu krążenia:

HR

HR

+ 4P

+ 4P

• Heart Rate – częstość

akcji serca

• Blood P

P

ressure –

ciśnienie tętnicze

•

P

P

ulse Volume – objętość

tętna

• Peripheral P

P

erfusion –

perfuzja obwodowa

•

P

P

reload – obciążenie

wstępne

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Ocena

częstości

częstości

pracy serca (HR)

pracy serca (HR)

• Zmienia się wraz z wiekiem,

podczas gorączki, niepokoju jak
i w niewydolności krążeniowej

Wiek

>30 dni

5 lat

14 lat

RR

30

20

14

X5

X5

HR

130

100

70

Prawidłowa HR i RR w stosunku do
wieku

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Ocena

Ciśnienia

Ciśnienia

Tętniczego (BP)

Tętniczego (BP)

Wiek

Skurczowe BP

(prawidłowe)

mmHg

Skurczowe BP

(dolna granica

normy) mmHg

0 –1 miesiąc

60

50-60

1 – 12 miesiąc

80

70

1 – 10 lat

90 + 2x age

70 + 2x age

> 10 lat

120

90

Zmiany skurczowego BP w stosunku
do wieku

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Ocena ciśnienia tętniczego

Ciśnienie Tętnicze jest utrzymywane dzięki

wzrostowi Naczyniowego Oporu Obwodowego

(SVR), który to wzrost powoduje zmniejszenie

perfuzji:

• Skóry

• Nerek / Przewodu Pokarmowego
Gdy mechanizmy kompensacyjne zawiodą ciśnienie

tętnicze spada.

Przed zatrzymaniem krążenia dochodzi do

obniżenia perfuzji:

• Mózgu i serca

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

• Ciśnienie tętnicze jest

prawidłowe we
wstrząsie
skompensowanym

• Obniżenie ciśnienia

tętniczego -hipotensja
wskazuje na początek
dekompensacji

Ocena ciśnienia

tętniczego

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Ocena

wypełnienia

tętna

• Porównanie tętna

centralnego i

obwodowego

– Odzwierciedla objętość

wyrzutową serca

– Szybciej zanika tętno

obwodowe niż centralne

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Ocena

p

p

er

er

fuzji obwodowej

fuzji obwodowej

:

Perfuzja skóry

• Czas nawrotu

kapilarnego (CRT)

> 2 sekund jest

nieprawidłowy

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

• Spójrz na kolor skóry

–

Marmurkowatość

– Bladość
– Sinica obwodowa
– Zaczerwieniona

• Dotknij skóry i oceń

jej temperaturę

– Linia ciepła / zimna

Ocena perfuzji skóry

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Ocena

Perfuzji CUN

Perfuzji CUN

Oceń reaktywność dziecka

•

Przebudzone /

aktywne

•

Śpiące / Niespokojne

•

Słaby kontakt z opiekunami

•

Nie odpowiada na bodźce
bólowe (= śpiączka)

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Zdekompensowany?

• CENTRALNY UKŁAD NERWOWY (CUN)

– Obniżanie się stanu świadomości
– Niepokój, obniżenie napięcia mięśniowego,

osłabienie kontaktu z opiekunami

• UKŁAD KRĄŻENIA I UKŁAD ODDECHOWY

– Obniżenie się ciśnienia tętniczego
– Zwiększanie się częstości Akcji Serca (HR)

prowadzące ostatecznie do zmniejszenia
się HR

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Przytomny?

Oceń drogi oddechowe

Drożne i bezpieczne?

Zagrożone?

Niedrożne?

Zabezpiecz /Udrożnij

dr.oddechowe

Częstość Oddechów

(

R

ate)

Objętość oddechowa

(

T

idal)

Wysiłek oddechowy

(

W

ork)

Natlenowanie

(

O

xygenation)

Oceń oddychanie

Częstość pracy serca

(

R

ate)

Ciśnienie tętnicze (

P

ressure)

Napięcie tętna (

P

ulse)

Perfuzja obwodowa (

P

eripheral

P

erfusion

Obciążenie wstępne (

P

reload)

Oceń krążenie

Podaj tlen/Wspomagaj

wentylację

AVPU

Oceń stan świadomości

Udrożnij drogi

oddechowe

Oddycha?

Tętno?

Wentyluj

Dostęp

donaczyniowy

/Płyny/Leki inotropowe

Uciśnięcia klatki

piersiowej

YES

NO

TAK

TAK

NIE

NIE

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Niewydolność

krążeniowo –

oddechowa

Ogólny niedostatek w
– natlenowaniu
– wentylacji
– perfuzji
Prowadzi do
– oddechu agonalnego i

bradykardii

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Niewydolność

krążeniowo -

oddechowa

• Niektóre z mechanizmów

kompensacyjnych ze strony

układu oddechowego

podczas niewydolności

krążeniowej są zawsze

obecne, również istnieje

sytuacja odwrotna

• Skrajnie ciężki stan dziecka

uniemożliwia określenie,

która niewydolność,

oddechowa czy krążeniowa,

była pierwsza

Nieleczona niewydolność krążeniowo-
oddechowa prowadzi do zatrzymania
krążenia i oddechu.

E

u

ro

p

e

a

n

R

e

s

u

s

c

it

a

ti

o

n

C

o

u

n

c

il

Podsumowanie

• Zapobieganie zatrzymaniu

krążenia i oddechu jest
najlepszym sposobem by
zmniejszyć śmiertelność i
umieralność mortality and
morbidity

• Uschematyzowane

podejście (ABC,
oceń,popraw, oceń
ponownie)

– Poziom świadomości
– Drogi oddechowe : 3

pytania

– Oddychanie : 4 pytania
– Krążenie : 5 pytań