ZŁAMANIA SZYJKI KOŚCI
UDOWEJ- ZASADY
LECZENIA

Wanda Stryła, Adam M. Pogorzała



Złamania szyjki kości udowej są jednym
z najczęstszych zabiegów operacyjnych
w USA i pochłaniają sumę 7,3 bln
dolarów. Wzrost liczby przypadków jest
spowodowany procesem starzenia
społeczeństwa



Liczba przypadków USA 275 tyś rocznie



W licznych klasyfikacjach złamań w
kontekście ustalania chirurgicznych
wskazań z uwagi na uszkodzenia tkanek
miękkich i potencjalnych możliwości
rehabilitacji można wyróżnić 5 głównych
kategorii

1.

Nieprzemieszczone lub minimalne
przemieszczone złamanie szyjki kości
udowej

2.

Przemieszczone złamanie szyjki

3.

Stabilne międzykrętarzowe złamanie

4.

Niestabilne międzykrętarzowe złamanie

5.

Złamanie podkrętarzowe



Wszystkie kategorie powyższych złamań
mogą dawać dobre wyniki w następstwie
interwencji chirurgicznej i wczesnej mobilizacji



Oczekiwana stabilizacja pooperacyjna biodra
jest właściwie proporcjonalna do ciężkości
urazu, jakości gęstości kości, technicznej
ekspertyzy chirurga



Zależy od ogólnego stanu fizycznego i
umysłowego które są wskaźnikiem sukcesu
pooperacyjnego



Pacjenci z dysfunkcjami układu
krążeniowego, oddechowego, otyłością i
złą siła mięsni, oraz osteoporozą mogą
zwiększać ryzyko komplikacji w leczeniu
złamania

Dane dotyczące
śmiertelności



20% po 1 roku umiera



50% po 3 latach



60% po 6 latach



77% po 10 latach



Nie jest to zadziwiające ponieważ wiele
złamań biodra występuje w starszym
wieku



Tradycyjnym celem rehabilitacji jest
przywrócenie poziomu funkcji sprzed urazu



W wielu przypadkach nie jest to możliwe



Tylko 20- 35% pacjentów osiąga ten poziom
niezależności sprzed urazu



15-40% wymaga instytucjonalnej opieki do
roku i dłużej po leczeniu chirurgicznym



50-83% wymaga pomocy podczas chodzenia

Cele:



Powinny być zindywidualizowane



Terapeuci musza wziąć pod uwagę rodzaj
złamania i poziom motywacji pacjenta

Zabiegi chirurgiczne:



Nieprzemieszczone lub minimalnie
przemieszczone złamanie szyjki kości
udowej są stabilne i mogą nieść pełen
ciężar po zabiegu



W większości nie dają ograniczeń
zakresu ruchu

Leczenie:



Zespolenie śrubami lub gwoździami
(DHS)



Złamania szyjki przemieszczone- są to
złamania w których głowa kości udowej jest
szeroko oddzielona od szyjki i nie wygoją się
jeżeli nie jest zespolona i ustabilizowana
przez śruby lub gwoździe



W tych złamaniach zaopatrzenie w krew
głowy kości udowej, szczególnie
przyśrodkowa i boczna tętnica okalająca jest
słabe, dlatego istnieje niebezpieczeństwo
osteonecrozy przy braku zespolenia

Leczenie operacyjne



W leczeniu operacyjnym preferowane
jest dojście przednio- boczne wg
Watsona- Johnsa, gdyż zapewnia ono
zaopatrzenie w krew, to rozwiązanie jest
dyskusyjne w przypadku THR gdyż starsi
pacjenci są często dobrze leczeni przez
bipolarne endoprotezy. Wykorzystujące
tylno boczne dojście



Początkowa rehabilitacja jest wskazana i
polega na wczesnej mobilizacji żeby
zabezpieczyć przed śmiertelności z
powodu głębokiej zakrzepicy (DVT),
atelektasis, zapalenie płuc, obrzękiem,
utraty siły mięśniowej i mobilności stawu



Każdy pacjent powinien być wyuczony
odnoście utrzymywania nieprawidłowej
pozycji biodra które może prowadzić do
przemieszczenia



Ryzyko jest większe gdy zgięcie biodra
jest większe niż 90 stopni i ustawione w
rotacji wewnętrznej, przywiedzeniu lub
we wszystkich tych pozycjach poprzez
linie środkową ciała



Połączenie trakcji na ścięgnach
odwodzicielach i przypadkowa trakcja
powodująca neuropraksję nerwu
pośladkowego górnego daje często
skrócenie dźwigni i prowadzi do chodu
trendlenburga



Do czasu powrotu siły mięsni
odwodzących występuje często wtórny
ból stawowy w kręgosłupie, w kolanach i
w przeciwległym biodrze ponieważ
występują dodatkowe obciążenia przy
przesuwającym się środku ciężkości

Złamania miedzykrętarzowe
biodra



Wykazują różnorodną odmianę z punktu
widzenia technicznego



Okolica miedzykrętarzowa , gdzie kąt
miedzy trzonem uda a szyjką wyzwala
moment kątowy utworzony przez
powierzchnię podparcia jest tu większy i
często powierzchnia obciążania we
wczesnym okresie pooperacyjnym nie
jest osiągalna



Śmiertelność ma tendencję być wyższa
przy tych złamaniach wywołanym
znaczącym zespoleniem kości i w
następstwie niedokładnej stabilizacji przy
fiksacji wewnętrznej



Ci pacjenci często uczą się chodzenia bez
obciążania touch down weight bearing
(TDWB) non weight bearing (NWB) do
czasu gdy złamanie jest wygojone



Ważny z punktu widzenia
prognostycznego jest przebieg gojenia
złamania u pacjenta i jego stabilność np.
tendencja do koalpsu, zagięcia kątowego
pod obciążeniem fizjologicznym



Złamania z nieuszkodzoną korą tylno
przyśrodkową są stabilne



Te złamania tolerują ograniczone
obciążanie w początkowym okresie
pooperacyjnym bez przesunięć.
Chirurdzy leczą te złamania przez
zastosowanie kompresji biodra śrubami
przy anatomicznie zespolonym złamaniu



Kontrowersyjne jest czy lepiej stabilizować
złamanie niestabilne anatomicznie przy większym
kącie 145- 150 płyta kompresyjną i pozwolić na
kolaps w kierunku stabilności przy fizjologicznym
obciążeniu, czy podjąć osteotomię
przemieszczająca (medical displacement
osteotomy) żeby uzyskać dobrą tylno-
przyśrodkowa korową stabilizację chirurgiczną



Obie metody mogą prowadzić do stabilności lub
niestabilności, dlatego każdy przypadek powinien
być przedyskutowany celem uzyskania stopnia
stabilność



Dodatkowo obie metody skracają
odległość pomiędzy przyczepami
odwodzicieli biodra od krętarza
większego i środek rotacji biodra tworząc
mechaniczną niekorzyść dla odwodzicieli



To może prowadzić do chodu
Trendelenburga który powinien zniknąć
podczas procesu rehabilitacji

Złamanie podkrętarzowe
biodra



Zastosowanie zaawansowanych śródszpikowych
technik gwoździowania zrewolucjonizowało
leczenie złamań podkrętarzowych



Kość w tej okolicy ma charakter korowy z dobrym
ukrwieniem i wykazuje mniejszą aktywność
osteogenną niż w okolicy międzykrętarzowej



Udo może być stabilizowane przez środszpikowy
gwóźdź bez narażenia złamania na zaburzenia w
zaopatrzenie odokostnowe krwi

Przewodnik terapii dla
rehabilitacji:



Terapia fizykalna po otwartej repozycji
przez fiksację wewnętrzną ORIF jest
zindywidualizowana, zależy od stanu
zdrowia pacjenta przed złamaniem,
rodzajem ORIF i przygotowaniu do
zabiegu

Proces rehabilitacji może być
opisany w 3 fazach:

1.

Szpital

2.

Dom

3.

Poradnia



W wielu przypadkach zależy od stylu
życia, pacjent może przejść przez jedną
lub dwie fazy

Faza I pooperacyjna 1-7 dni



Ograniczenia funkcjonalne i
niesprawności:



Ból



Ograniczenie mobilności kończyny



Ograniczenie zdolności przemieszczania



Ograniczenie chodu



Ograniczenie siły kończyny



Interwencje:



Leczenie bólu



Trening przemieszczania w łóżku



Przemieszczanie



Trening chodu



Ćwiczenia izometryczne (czworogłowy,
pośladkowy)



Ćwiczenia zakresów ruchu



Edukacja pacjenta



Trening mobilności



Cel:



Niezależności



Niezależność w ćwiczeniach w domu



Racjonalne:



Przywrócenie niezależności w
aktywnościach związanych z opieką



Bezpieczna lokomocja



Wykonywanie ćwiczeń



Zapewnienie pacjentowi rozpoczęcia
ćwiczeń ROM



Zabezpieczenie przed upadkiem



W dniu po operacji zaleca się ćwiczenia
oddechowe i zabezpieczające przed
chorobą zakrzepową



Dzień I po operacji:



Mobilność w łóżku



Trening przemieszczania



Trening chodu



Rozpoczęcie programu ćwiczeń



Rozpoczęcie chodzenie do toalety z
balkonikiem, chodzenie do krzesła i siadanie.
Można powtarzać 2-3 razy dziennie. Ważne
jest poprawne ułożenie w łóżku, pacjent
powinie rozpocząć 10-20 powtórzeń przez 30
minut



Ćwiczenia mm czworogłowego z lub bez
ściskania przywodzicieli, ćwiczenia mięśni
pośladkowych, tylnej grupy uda, odwodzicieli
biodra powinny być podjęte 3 razy dziennie



Ćwiczenia propiocepcji nerwowo-
mięśniowej w technikach PNF w obu
diagonalnych płaszczyznach mogą
pomóc



Lower extermity (LE) ćwiczenia
rozciągające kończyn dolnych mogą być
wykonywane aby uniknąć przykurczu i
przygotować pacjenta do prawidłowego
wzorca chodu

Wzmacnianie kkg



Można stymulować prądem
galwanicznym lub elektrostymulacją,
przy implantach metalowych nie wolno
stosować

Faza II- 2-4 tydzień po
chirurgii



Poprawić aktywny zakres ruchów do 90
stopni



Utrzymać program usprawniania w domu



Pomóc pacjentowi stać się niezależnym w
przemieszczaniu



Postęp w stosowaniu ćwiczeń
izometrycznych do czynnego ruchu w domu



Ćwiczenie w zamkniętych łańcuchach zgięcie
stawu biodrowego, wyprost i odwiedzenie są
rozpoczęte podczas stania



Fizykalna terapia powinna być
dostosowana do pacjentów z przewlekłymi
deficytami rozciągliwości siły i równowagi



Trening równowagi może być korzystny dla
pacjentów którzy mają neurologiczne
uszkodzenia



Ważne są ćwiczenia rozciągające mięśnie
zginacze kolana i łydki w pozycji
supinacyjnej z użyciem ręcznika.



Mm czworogłowy może być rozciągnięty

przy użycia ręcznika



Zgięcie kolan w stronę klatki piersiowej i

rozciąganie mięśni rotatorów i mięsni

rotujących tułów



Ćwiczenia mięśni grzbietu i bioder



Pacjent uczy się chodzenia przy pomocy

balonika lub dwóch kul. Uczy się

zdolności do przemieszczania

bezpiecznego bez pomocy dodatkowych



Trening chodu obejmuje wchodzenie po
schodach



Pacjent powinien wchodzić kończyną
silniejszą, schodzić stroną operowaną



Należy wprowadzić ćwiczenia izometryczne



Trening w domu powinien być ukończony w
okresie 2-4 tygodni. Pacjenci mają 90 stopni
zgięcia biodra i 20 stopni odwiedzenia



Siła tych mięsni powinna być od 3- 3,5 i
pacjent może rozpocząć ćwiczenia aktywne

Faza II pooperacyjna 2-4
tygodnie



Kryteria:



Bez oznak infekcji



Bez bólu



Stan zdrowa może być poprawiony dla
pacjentów ambulatoryjnych



Niesprawności i ograniczenia funkcji:



Ograniczenie ROM



Ograniczenie siły LE



Ograniczenie przemieszczania do i z
samochodu



Ograniczenie chodu



Interwencje:



Kontynuacja ćwiczeń fazy I



PROM- rozciąganie łydki, tylnej grupy
mięśni uda, czworogłowego, przyciąganie
kolan do klatki piersiowej



AROM- stanie do zgięcia, do wyprostu, do
odwiedzenia



Mini przysiady



Wall slides



Kołysanie miednicą



Zgięcie biodra, odwiedzenie,
przywiedzenie, mini przysiady, wspięcie na
piętach, ruchy przy ścianie



Elastyczne pomocy do ćwiczeń



Trening chodu (schody)



Ćwiczenia równoważne podczas stania



Przemieszczanie do samochodu



Cel:



Zwiększenie AROM zgięcie do 90 stopni,

odwiedzenie 20, zgięcie kolan do 90



Niezależność w ćwiczeniach w domu



Zwiększenie siły bioder do 60 stopni i kolan

do 70 stopni



Program wzmacniający



Niezależność chodu z użyciem kuli



Poprawa równowagi



Niezależne przemieszczanie



Racjonalne:



Postęp w rozwijani gibkości



Poprawa postawy ciała



Poprawa siły mięsni, bezpieczeństwa chodu



Przywrócenie siły mięsni sprzed zabiegu



Promowanie niezależności



Poprawa równowagi



Zabezpieczenie przed upadkiem



Poprawa czynności życiowych