Ciąża i karmienie piersią

nieswoiste zapalenia

jelit

Dr n med. Piotr Albrecht

Klinika Gastroenterologii i Żywienia

Dzieci AM w Warszawie

Plan wystąpienia



Najczęstsze pytania zadawane przez chorych



Wprowadzenie



Podstawowe problemy związane z ciążą



Dziedziczenie



Seksualność



Płodność



Przebieg ciąży u chorych na NZJ



Wpływ ciąży na przebieg NZJ



Wpływ leków na płodność, ciążę, karmienie (dozwolone i

przeciwwskazane)



Sytuacje szczególne



Podsumowanie

Najczęstsze pytania



Czy będę mógł/mogła mieć normalne stosunki

seksualne i dzieci?



Czy choroba i leczenie nie zaburzą mojej płodności?



Czy będę miała normalne, zdrowe dziecko?



Czy moje dziecko odziedziczy NZJ?



Czy moja choroba w czasie ciąży nie zaostrzy się?



Nie chcę brać leków w czasie ciąży – czy to czymś grozi?



Jeśli będę musiała brać leki czy to nie zaszkodzi

dziecku?



Czy będę mogła karmić przyjmując leki?

Wprowadzenie

ciąża a

NZJ



Największa częstość zachorowań na NZJ zbiega się z
wiekiem największej reproduktywności (18 – 30 lat)



Postępy w zachowawczym i chirurgicznym leczeniu
NZJ pozwalają pacjentom na śmielsze planowanie
ciąży i większą chęć posiadania dzieci



Nie zdefiniowano jeszcze optymalnych algorytmów
postępowania w ciąży u chorych z NZJ, w tym
postępowania w ciąży podwyższonego ryzyka



Takie postępowanie jest wciąż poważnym wyzwaniem
dla gastroenterologów, położników i chirurgów

Podstawowe problemy ciąży w

NZJ



Dziedziczenie choroby



Seksualność



Płodność



Jak zapewnić niezakłóconą i zakończoną o

czasie ciążę:



Unikać porodów przedwczesnych



Unikać silnych zaostrzeń zwiększających ryzyko porodów

przedwczesnych



Jakie leczenie podtrzymujące jest

bezpieczne u matki będącej w ciąży



Jakie leczenie podtrzymujące jest

bezpieczne po porodzie i w okresie

karmienia

Dziedziczenie



Czynniki dziedziczne odgrywają większą
rolę jeśli jeden z rodziców ma ch.
Crohna; mniejsze jeśli colitis ulcerosa



Większe ryzyko u ludności pochodzenia
żydowskiego



Jeśli jedno z rodziców ma ch. Crohna –
ryzyko 7-9% dla ch. Crohna i 10% dla NZJ



Jeśli obydwoje rodziców ma ch. Crohna
ryzyko dla NZJ wynosi do 35%

Seksualność w NZJ



Mało zobiektywizowanych badań



Duży wpływ czynników psychicznych i

tzw. jakości życia



Wpływ NZJ na rozwój płciowy i

samoocenę



Wpływ stomii i czasu jej założenia

Płodność



Prawidłowa u kobiet z

colitis ulcerosa



Ch. Crohna w remisji raczej nie zaburza płodności



Aktywna choroba Crohna zaburza płodność u kobiet



Leczenie chirurgiczne ch. Crohna obniża płodność



Mężczyźni i kobiety z NZJ mają mniej dzieci niż zdrowi –

ważna rola czynników psychicznych



Azoospermia u 60% mężczyzn przyjmujących salazopirynę –

odwracalna (3 mies. przed planowaną ciążą)



Azatiopryna także wywołuje zmiany, ale również odwracalne



Płodność obniżona po proktokolektomii z wytworzeniem

woreczka kałowego u chorych na

colitis ulcerosa

Skumulowane występowanie ciąży w

ciągu 5 lat od wytworzenia woreczka

kałowego

Olsen KØ, et al. Gastroenterology. 2002;122:15-19.

1.0

0.6

0.4

0.2

tę

ią

ży

0.0

Czas do wystąpienia ciąży (miesiące)

0.8

Po operacji

Przed rozpoznaniem

Referencyjna grupa

Przed operacją

Niepłodność żeńska po zabiegu

rekonstrukcyjnym w

colitis ulcerosa

Johnson P, et al. Dis Colon Rectum. 2004;47:1119-1126.

Sukces w zajściu w ciążę (%)

120

Częstość niepłodności

(95% CI)

100

Pacjentki leczoene nieoperacyjnie

(N=60)

Pacjentki po zabiegu

(N=153)

95.8%

56.1%

96.9%

97.5%

Po operacji

Po rozpoznaniu

Pacjentki po zabiegu

(N=153)

Pacjentki z cu

leczone nieoperacyjnie

(N=60)

38.6%

(30.9-46.3)

13.3%

(4.7-21.9)

Przed operacją

Przed rozpoznaniem

P < 0.001

P < 0.0001

Przebieg ciąży w

NZJ

Powikłania położnicze w NZJ



Poronienia samoistne w 11.8% ciąż



Stan przedrzucawkowy w 7.8% ciąż



Cukrzyca ciężarnych w 2% ciąż

23,9% chorych z

NZJ

Wpływ NZJ na ciążę i płód

zwecja

, 1991-92

NZJ

Bez NZJ

n=756

n>239,000

(95% CI)

Późna śmierć płodu

0.5%

0.3%

1.3

(0.6-2.6)

Śmierć płodu

0.5%

Niska masa urodzeniowa

1.2%

0.6%

2.2 (1.1-4.2)

Bardzo niska masa

4.5%

2.9%

1.6 (1.1-2.2)

Znaczne wcześniactwo

1.9%

1.0%

1.8 (1.1-3.1)

Wcześniactwo

6.3%

4.3%

1.5 (1.1-2.0)

SGA

4.0%

2.9%

1.4 (0.97-2.0)

Cięcie cesarskie

15%

10%

1.5 (1.2-1.8)

Kornfeld et al, Am J Obstet Gynecol 1997;177:942-6.

Wpływ NZJ na ciążę i płód -

Waszyngton

, 1987-96

CUC

Kontrola

OR, CUC

OR, CD

n=107

n=155

n=1308

(95% CI) (95% CI)

Niska masa

7.6%

16.8%

5.3%

1.1 (0.4-3.3)

3.6 (2.2-5.9)

Wcześniactwo

10.4%

15.2%

7.2%

1.0 (0.4-2.5)

2.3 (1.4-3.8)

SGA

10.5%

15.2%

5.3%

1.7 (0.8-3.8)

2.3 (1.3-3.9)

Wady

7.9%

3.4%

1.7%

3.8 (1.5-9.8)

2.0 (0.8-5.5)

Cięcie ces.

28.7%

28.4%

20.2%

1.3 (0.8-2.2)

1.6 (1.1-2.3)

Dominitz et al, Am J Gastroenterol 2002;97:641-8.

Wpływ ciąży na

colitis ulcerosa

aktywność choroby w czasie

poczęcia

Miller JP. J R Soc Med. 1986;79:221-5.

66%

45%

34%

24%

27%

Nieaktywna

Aktywna

Bez

nawrotu

Nawrót

Pogorszenie

Bez

zmian

Poprawa

n=227

n=528

Wpływ ciąży na ch. Crohna

aktywność choroby w czasie

poczęcia

Miller JP. J R Soc Med. 1986;79:221-5.

73%

33%

27%

32%

34%

Nieaktywna

Aktywna

Brak

nawrotu

Nawrót

Pogorszenie

Aktywność

bez zmian

Poprawa

n=186

n=93

W 19% ciąż u

pacjentek z ch.

Crohna

W 30% ciąż u

pacjentek z colitis

ulcerosa



Zaostrzenia NZJ w

21.2%

ciąż



Zaostrzenia najczęściej w pierwszym trymestrze

(63.6%

zaostrzeń

)



Leczenie podtrzymujące jest przerywane u 43%

pacjentek mających zaostrzenie w I trymestrze ciąży

Zaostrzenia NZJ w ciąży

Zaostrzenia NZJ po

porodzie

13.7% chorych na NZJ
ma zaostrzenia po
porodzie



57%

zaostrzeń występuje w 1 miesiącu po

porodzie



Poporodowe zaostrzenia wiążą się z

zaprzestaniem leczenia u

28.6%

pacjentek

Czynniki złej prognozy



Aktywna choroba

(

colitis ulcerosa

i ch. Crohna

)



50% vs 21% (p<0.05)

nieprawidłowych

zakończeń



Aktywność w chwili poczęcia

ciąż utraconych



Aktywność w czasie ciąży

LBW



Niezależność od terapii



Krętnicza postać ch. Crohna

(p = 0.035) Moser



Nie zawsze obserwowane w innych badaniach



Wcześniejsza resekcja jelita

(p = 0.065) Moser

Wpływ terapii na

płodność i ciążę

Leki w ciąży



Dane bardzo ograniczone

–

planowych

badań farmakologicznych u kobiet w

ciąży prawie nigdy nie prowadzono



Dlatego prawie zawsze spotykamy

ostrzeżenie

przeciwwskazane, chyba, że

korzyści przeważają nad zagrożeniami



Prawie połowa ciąż jest nieplanowana



Klasyfikacja FDA teratogenności leków w

ciąży (

A, B, C, D, X)



Dwuznaczna i niepewna, w dużej mierze subiektywna



Trudna do interpretacji w codziennym użyciu

Klasyfikacja teratogenności leków

w ciąży



ategor

badania kontrolowane nie

wykazały żadnego ryzyka stosowania



Żaden z leków stosowanych w NZJ nie ma tej kategorii



ategor

brak danych o ryzyku u ludzi



Kategoria



Badania na zwierzętach wykazały działania niepożądane



Brak odpowiednich badań u ludzi



Korzyści ze stosowania leku w ciąży mogą być

akceptowalne w zestawieniu z korzyściami



Kategoria

są badania wskazujące na

szkodliwość



Kategoria X

przeciwwskazane w ciąży

(pewne dane)

Leczenie żywieniowe



Diety elementarne, polimeryczne



Kazuistyczne doniesienia o skuteczności

w zaostrzeniach NZJ w czasie ciąży

[Teahon, Gut 1991]



Ogromne znaczenie w utrzymaniu stanu

odżywienia matki i płodu



Całkowite żywienie parenteralne



Mniej zalecane, ale są opisy przypadków

korzystnego efektu takiego postępowania

[Gatenby, Human Nutrition 1987]

Olej rybi



NNKT i

kwas

dokosaheksaenowy

(DHA)



otencjalne działanie przeciwkrzepliwe



Przedłuża płodność



Brak danych o zmniejszaniu proteinurii w ciąży



Mierne korzyści w ch. Crohna



Rekomendacje amerykańskie 8/03

zalecają ograniczenie spożycia ryb w

okresie ciąży (ryzyko zatrucia

metalami ciężkimi)

minosalicyla

- I



Aminosalicyla

–

kategoria B (brak danych o

ryzyku u ludzi)



Jedno badanie kontrolowane

(Diav-Citrin

1998

Gastroenterology)



165

pacjentek prospektywnie

obserwowanych: średnia dawka dobowa 2 g



Nie wykazano teratogenności



Przyrosty masy ciała matek na 5-ASA

znacząco mniejsze



Częściej porody przedwczesne, niska

urodzeniowa masa ciała



Sulfasalaz

yna

powinna być podawana wraz z kwasem

foliowym

(

1 mg

2 x dz.)



Niedobór kwasu foliowego > zaburzenia rozwoju

cewy nerwowej, wady układu moczowego,

rozszczep podniebienia



Przechodzi przez łożysko i do mleka



otencjalne reakcje alergiczne u noworodków z

wodnistą biegunką



Nie należy przekraczać dawki 2g – chroni przed

neutropenią



Nie obserwuje się wpływu SAS na występowanie

kernicterus bądź wiązanie bilirubiny z albuminami



Nie u wcześniaków, chorych, z niedoborem G-6-PD

minosalicyla

- I

Glikokortykoidy



Brak danych o teratogenności u ludzi



Gorszy przebieg ciąży związany

raczej z chorobą niż kortykoidami



eoretyczne dane mogą sugerować

depresję nadnerczy u noworodków



Przechodzą przez łożysko



Uzyskują

10-12%

stężeń u matki



Bezpieczne w czasie karmienia

piersią (<20mg/dobę)

ntybiotyki



Metronidazol/C

proflo

ksacyna



Niskie ryzyko teratogenności



Metronidazol:

etaanal

izy



proflo

ksacyna

: prospe

ktywne

badania kontrolowane



Najlepiej po I trymestrze



Karmienie piersią nie jest zalecane



Ograniczone korzyści w ch. Crohna i

colitis ulcerosa



Brak danych

Brak danych o odległym bezpieczeństwie

Azat

iopryna

/6-MP



Analogi puryn



Interf

erują z syntezą nukleotydów adeniny i

guaniny – prekursorów DNA i RNA



Działają głównie na szybko mnożące się

komórki



Wbudowywanie fałszywych nukleotydów w

kwasy nukleinowe (cytotoksyczność)



Kontrowersja

–

klasa D dla ciąży, ale często

używane w NZJ, reumatologii i przeszczepach

Teratogen

ność

AZA/6MP



Teratogen

ność u zwierząt

yszy, króliki,

szczury

)



Zwiększają ryzyko rozszczepu podniebienia

wad oczu,

szkieletu, dróg moczowych, wodogłowia



Słaba biodostępność doustna powoduje, że stężenia są

zbyt małe do wytworzenia wad



Brak wyraźnego wzrostu częstości wad u

ludzi



Wątroba płodu we wczesnym okresie ciąży

nie jest w stanie metabolizować

azatiopryny w aktywne metabolity

Polifka and Friedman (Teratology 65:240-261. 2002)

Badania na ludziach

AZA/6MP



Doświadczenia transplantacyjne



Częstość wad wrodzonych w przeszczepach nerek

0.0-11.8%

badaniach klinicznych



Wady nie powtarzają się



Brak zwiększonej częstości wad

wrodzonych w chorobach

reumatycznych

, SLE

AZA/6-MP



Doświadczenia w NZJ



Alstead (1990): 7

ciąż



Bez wad wrodzonych



Khan (2000): 8

ciąż – bez komplikacji



Francella (2003):

badanie retrospektywne



160 ciąż z 6MP i 165 bez 6MP



Brak różnic z 6MP i bez 6MP



Karmienie piersią nie zalecane (AAP)



Teoretyczne ryzyko immunosupresji,

karcinogenezy, zaburzeń wzrastania

lospor

yna



Teratogen

ność



Nie u zwierząt, najprawdopodobniej nie u ludzi



800 ciąż – częstość wad nie większa niż w ogólnej

populacji



Wpływ na wcześniactwo niejasny – ciężkość choroby?



Karmienie piersią nie zalecane, choć 15

dzieci było karmionych bez efektów

ubocznych



Zarezerwowana dla piorunujących

postaci

colitis ulcerosa

jako alternatywa

do kolektomii (b. duże ryzyko utraty

ciąży – 60%)

Infliximab

i ciąża

(

kategoria



Katz JA et al. (Am Journal Gastroenterol 2004)



Infliximab Safety Database



146

zidentyfikowanych ciąż



ch. Crohna

, 1

, 10

ch. reumatyczna,

nieznane



Dane dokładne dotyczyły 96 ciąż

porodów

100



Żywe urodzenia

64 (67%)



wcześniak 24tyg.

(

zmarł

), 1 tetrolog

Fallot

, 1

posocznica - przeżyło

, 1

niedokonany zwrot jelit u bliźniąt



Poronienia

(15%) (1

na MTX

)



Lecznicze rozwiązanie cięciem

18 (19%) (

wybór pacjentek

)



Dane podobne do oczekiwanych w przypadku

NZJ bez ekspozycji na infliximab

Przebieg ciąż u kobiet poddanych działaniu

Infliximabu

tó

(

)

Katz JA, et al. Am J Gastroenterol. 2004;99:2385-2392.
Ventura et al. National Center for Health Statistics Vital Health Stat 2000;21:1-59
Hudson et al. Int J Gynaecol Obstet 1997;58:229-237.

Ogólna

populacja

Choroba

Crohna

Wszyscy

pacjenci

z Infliximabem

(N=96)

Infliximab

ch. Crohna

(N=82)

17 16

Żywe urodzenia

Cięcie cesarskie

Poronienia

Infliximab

podawany

w ciąży

planowo

10 pacjentek z ch. Crohna świadomie eksponowanych na

Infliximab w ciąży

kobiet otrzymało infuzję

podtrzymującą

kobiety otrzymały

infuzję początkową

10 żywych urodzeń

Wady wrodzone

(N=0)

IUGR

(N=0)

SGA

(N=0)

Wcześniactwo

(N=3)

Niska

masa urodzeniowa

(N=1)

Mahadevan U, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:733-738.

cięć cesarskich: z różnych wskazań, w tym zmian

okołoodbytowych

Parenteral

na podaż

żelaza



Doustne żelazo może być źle

tolerowane, bóle brzucha



Wymioty ciężarnych – zła tolerancja

doustna



Żelazo dożylnie – 100 mg



FDA

– klasa B

Leki przeciwwskazane



Met

otreksat



Znane działanie poronne



Teratogen

ność

(

wady szkieletu

rozszczep

podniebienia

)



miesięczny okres karencji u kobiet i

mężczyzn przed planowaną ciążą



Nie zalecany w czasie karmienia – ryzyko

raczej teoretyczne



alidomid



20-30%

ryzyko defektów lub zgonów



Fokomelia

Leki

przeciwwskazane



Mykofenolan mofetylu (MMF)



Znane działanie poronne u królików



Teratogen

ność

45 ciąż/36 zdrowych –

reszta

(

wady stopy, dłoni, pęcherza

moczowego, aberracje chromosomowe)



6 tygodniowa karencja u kobiet i

mężczyzn przed planowaną ciążą



Nie zalecany w czasie karmienia – brak

danych o stężeniu w pokarmie

ytuacje szczególne



Zmiany okołoodbytowe w chorobie

Crohna



Piorunujące wrzodziejące zapalenie

jelita grubego



Chore z wytworzonym woreczkiem

kałowym



Diagnostyka w ciąży

Zmiany okołoodbytowe w ch.

Crohna



Aktywna okołoodbytowa choroba Crohna

wskazane cięcie cesarskie



Brak

(1/39)

lub nieaktywna

(0/11),

niewielkie

yzyk

nawrotu po rozwiązaniu drogą naturalną



4/4

z aktywną postacią – pogorszenie po

naturalnym rozwiązaniu

[Ilnycky 1999 AJG Manitoba

database]



Nacięcie krocza może predysponować do

zmian okołoodbytowych

(17.9%)

nawet

nawet u

pacjentek bez zmian w wywiadzie

Piorunujące

colitis ulcerosa

ciąży



2005

–

bezwzględnie poszukiwać zakażenia

ifficile



Żywienie

– bardzo istotna rola



Dożylne kortykosteroidy



75%

dają efekt



Infli

ksimab



Hepar

yna



klosporyna



przyp. dożylnej podaży cyklosporyny

10 d

poród w 34 tyg.



Kolektomia



50-60%

śmiertelność noworodków



Piorunjące zapalenia w ciąży rzadkie



Operacja zalecana w 2 trymestrze



Duże ryzyko terapii tokolitycznej

Woreczek kałowy a

ciąża



W ciąży mogą wystąpić

przejściowe zaburzenia w

funkcjonowaniu woreczka

kałowego



Nie obserwuje się długotrwałych

zaburzeń w jego funkcjonowaniu



Sposób rozwiązania określają

warunki ginekologiczne

Diagnostyka w ciąży



Wskaźniki morfologiczne krwi, jak i stężenie
albumin obniżają się w ciąży na skutek hemodylucji
i nie są dobrym wykładnikiem aktywności choroby



Diagnostyka radiologiczna przeciwwskazana, za
wyjątkiem podejrzenia niedrożności lub megacolon
toxicum (toksyczna okrężnica olbrzymia)



MRI – dozwolone, wręcz zalecane



Sigmoidoskopia i koloskopia dozwolone (w sedacji)

Podsumowanie

NZJ a

ciąża



Płodność



Operacja typu

pouch

wyraźnie obniża płodność u kobiet



Rol

a leków w płodności niejasna



Przebieg ciąży



Większość pacjentek ma mniej lub więcej powikłane ciąże –

np. zaostrzenia



Wzrost częstości porodów przedwczesnych, dystrofii, niskiej

masy urodzeniowej



Nie obserwuje się wzrostu częstości wad wrodzonych



Możliwe i konieczne bywa agresywne leczenie zaostrzeń

choroby podczas ciąży



Leczenie



Tak:

ASA,

ter

ydy

, 6MP/AZA,

nfliximab

, żelazo, żywienie,

antybiotyki



Nie

metotreksat

talidomid, mykofenolan mofetylu,

bifosfoniany

Dziękuję za uwagę

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46

Ciąża a nieswoiste zapalenia jelit

Document Outline