Badania laboratoryjne

hemostazy

Katedra i Zakład Fizjologii

Uniwersytet Medyczny

Poznań

XII XIIa

AT III

Białko C

EPCR

XI XIa

AT III

Białko S, trombina,

Cz. V,

trombomodulina

IX IXa

AT III

VIII/Vw

VIIIa

PL Ca

VII VIIa

PL Ca

II IIa

XIIIa XIII

Fibrynogen Fibryna

Plazmina

Plazminogen

TAFI

TFPI

Aktywne

białko C

VIII/vW

UKŁAD

KRZEPNIĘCIA

UKŁAD

ANTYKOAGULACYJNY

UKŁAD

FIBRYNOLIZY

Zastosowanie i mechanizm działania najczęściej

używanych czynników przeciwkrzepliwych

Czynnik

przeciwkrzepliwy

Zastosowanie

Mechanizm działania

Cytrynian trójsodowy 3.2%

(0.11 M)

Badania układu krzepnięcia

(9 cz. krwi : 1 cz. roztworu

cytrynianu)

Odwracalnie wiąże jony

wapnia

Cytrynian trójsodowy 3.8%

(0.13 M)

Badania układu krzepnięcia

(9 cz. krwi : 1 cz. roztworu

cytrynianu)

Odwracalnie wiąże jony

wapnia

CTAD

(cytrynian, teofilina,

adenozyna, dipirydamol)

Rutynowe oraz specjalistyczne

badania układu krzepnięcia

Wiąże jony wapnia -
rozpuszczalny kompleks,

dodatkowo hamuje uwalnianie

heparynazy przez płytki

Wersenian potasu (EDTA-K2)

Badania morfologiczne krwi,

(liczba płytek) oraz niektóre

testy funkcji płytek

Hamuje reakcje katalizowaną

przez trombinę,

nieodwracalnie kompleksuje

jony wapnia

Heparyna, hirudyna

Wykluczone z badań

krzepnięcia,

stosowane w niektórych

testach płytkowych

Hamują reakcje katalizowaną

przez trombinę.

Heparyna reaguje z

antytrombiną i hamuje

reakcje kaskady krzepnięcia

U K Ł A D W E W N Ą T R Z P O C H O D N Y

U K Ł A D Z E W N Ą T R Z P O C H O D N Y

V I I

+ T F

D R O G A W S P Ó L N A

P ro tro m b in a
(II)

Tro m b in a
(II a )

X III

F ib r y n o g e n

F ib r y n a

X IIIa

F ib r y n a s ta b iliz o w a n a

- k o m p le k s c z y n n ik ó w

P L

H M W K

- f o s f o lip id y p ły tk o w e

- c z y n n ik i z a k ty w o w a n e

- k in in o g e n w ie lk o c z ą s te c z k o w y

T F - tr o m b o p la s ty n a tk a n k o w a

C a + T F + V I I a + P L

I X I X a + V I I I + C a + P L

2 +

P R O T R O M B I N A Z A

X a + V a + C a + P L

H M W K

P r e k a lik r e in a

X I I X I I a

K o la g e n

P L

X I X ia

T E N A Z A

I X I X a + V I I I + C a + P L

2 +

T E N A Z A

I X I X a + V I I I + C a + P L

H M W K

P r e k a lik r e in a

X I I X I I a

K o la g e n

P L

X I X ia

T E N A Z A

S c h e m a t k a s k a d y k r z e p n ię c ia

2 +

APTT

TT (FIB)

Schemat kaskady

krzepnięcia

Czas krwawienia metodą Ivy.

Badanie polega na określeniu czasu
krwawienia w standardowych warunkach,
umożliwiających uzyskanie powtarzalnych
wyników. Standaryzacja obejmuje:

- wielkość nadciśnienia w obszarze objętym

badaniem,

- głębokość

długość

nacięcia

skóry

przedramienia za pomocą specjalnego
przyrządu.

Wartości prawidłowe: 2,5 – 9,5 minut.

Czas krwawienia metodą Duke.
Próba

polega

określeniu

czasu

krwawienia z 2 nakłuć wykonanych w
standardowych

warunkach.

Głębokość

nakłucia powinna być jednakowa.

Czas wypływu krwi ocenia się na

podstawie obserwacji obecności krwi na
bibule.

Wartości prawidłowe: 2 – 5 minut.

Przedłużenie czasu

krwawienia

• choroba von Wilebranda
• zaburzenia funkcji płytek:

 w przebiegu chorób mieloproliferacyjnych,

mocznicy, dysproteinemii, chorób wątroby,
 polekowe: przedawkowanie antykoagulantów,

stosowanie dekstranu, streptokinazy,

antybiotyków,
 spowodowane stosowaniem aspiryny lub innych

leków niesteroidowych przeciwzapalnych,
• hipofibrynogenemia
• zaburzenia naczyniowe przebiegające z

upośledzeniem obkurczania naczyń

przedwłosowatych,
• małopłytkowości: pierwotne – trombastenia

Glanzmana, zespół Bernarda – Souliera; wtórne –

białaczki, mocznica, marskość wątroby, niektóre

choroby zakaźne,
• nadpłytkowości.

Czas krzepnięcia – metoda Lee i Whitea.

Czas krzepnięcia to czas upływający od
momentu wynaczynienia krwi do chwili jej
skrzepnięcia

szklanych

probówkach.

Krzepnięcie

zapoczątkowane

jest

przez

zetknięcie się czynników kontaktu (głównie
czynnika XII) ze szkłem, co uruchamia
wewnątrzpochodny układ krzepnięcia.

Norma: 6 – 10 minut.

Kaolin

lub

kw. elagowy

HMWK

Kalikreina

cz. XIIa

Prekalikreina

cz. XI cz. XIa

cz.IX cz.IXa

cz.X cz. Xa

cz. VIIIa, Ca, fosfolipid

cz. Va , Ca, fosfolipid

Protrombina Trombina

Fibrynogen Fibryna (skrzep)

Ca z Ca Cl

Fosfolipidy

np. kefalina

Wykonanie :

- 0.1 ml osocza

- 0.1 ml odcz. do APTT

( np. kaolin + fosfolipidy

+ Ca Cl )

37C, zmierzyć czas (sek )

Zasada oznaczania czasu częściowej

tromboplastyny po aktywacji (APTT)

Czas APTT

•

Najczulszy

test

przesiewowy

wewnątrzpochodnej i wspólnej drogi krzepnięcia.
• Wydłuża się już przy niedoborach czynników
krzepnięcia rzędu 40 – 50% normy (objawy
skazy – niedobory rzędu 20 – 30% normy).
• Wykrywa wrodzone i nabyte niedobory
czynników II, V, VIII, IX, X, XI, XII i fibrynogenu.
• Służy do monitorowania terapii heparyną
niefrakcjonowaną.
• Wynik APTT nie zależy od liczby płytek .
• Wartości referencyjne: 28 – 34 s.

Przedłużenie czasu

APTT

1. Wrodzone skazy krwotoczne:
a) hemofilia A, B, C,
b) anomalia Hagemana, niedobór HMWK,

prekalikreiny,

c) choroba von Wilebranda

2. Niedobory nabyte:
a) koagulopatia ze zużycia (DIC),
b) choroby wątroby,
c) obecność inhibitorów krzepnięcia: heparyna,

doustne antykoagulanty, hirudyna, D-dimery
– ryzyko krwawień; antykoagulant tocznia –
ryzyko zakrzepicy

Skrócenie czasu APTT

1. w nadkrzepliwościach
2. niewłaściwe pobranie krwi

V I I

c z . V I I a +

C a

2 +

c z . X c z . X a

c z . V a ,

, f o s f o lip id

C a

2 +

P r o tr o m b in a T r o m b in a

( c z . I I )

F ib r y n o g e n F ib r y n a ( s k r z e p )

C a

z C a C l

2 +

W y k o n a n ie :

- 0 . 1 m l o s o c z a

- 0 . 1 m l tr o m b o p la s ty n y

( + C a C l

)

3 7 , z m ie r z y ć c z a s ( s e k )

T r o m b o p la s ty n a

Z a s a d a o z n a c z a n ia c z a s u p r o tr o m b in o w e g o (P T )

Sposoby wyrażania czasu

protrombinowego (PT)

Czas

Sekundy (s)

Wskaźnik (%)

PT (s) wzorcowe x 100 %

PT (s) badane

% aktywności

tzw. wskaźnik Quicka

Obliczany z krzywej

rozcieńczeń osocza

prawidłowego

• współczynnik R

PT (s) badane

PT (s) wzorcowe

INR

Międzynarodowy

współczynnik

znormalizowany

ISI

(międzynarodowy index czułości)

Uwaga: różnice metodyczno-aparaturowe!

Monitorowanie leczenia

doustnymi antykoagulantami

Laboratoriu

tromboplast

yna

pacjent

a (s)

referencyj

ne (s)

ISI

INR

1.3

3.3

2.6

1.5

2.4

2.6

1.6

2.0

2.6

2.2

1.2

2.6

14.5

2.6

1.0

2.6

Zakres

INR

Sytuacja kliniczna

2.0-2.5

Zapobieganie zakrzepicy żylnej

(po zabiegach operacyjnych)

2.0-3.0

Zator tętnicy mózgowej

Leczenie zakrzepicy żył głębokich

Stany niedokrwienne mózgu

3.0-4.5

Nawroty zakrzepicy żylnej

i zatoru tętnicy płucnej

Choroby naczyń tętniczych

Stany po zabiegach kardiochirurgicznych

(zastawki, by-pass)

INR - zakresy terapeutyczne w

leczeniu doustnymi

antykoagulantami

Uwaga: różnice INR do kilkunastu % w grupie INR > 4.0

Czas PT

• Wartość PT zależy od zawartości w osoczu
czynników VII, X, V, II i fibrynogenu.
• Nie zależy od pozostałych czynników
krzepnięcia i liczby płytek.
• Wartości referencyjne:

Sposób wyrażania czasu PT

Wartości

referencyjne

Wskażnik procentowy („ratio”)

80 – 120%

Procent aktywności czynników

krzepnięcia

80 – 120%

Współczynnik INR

0,8 – 1,2

Wydłużony PT

wskaźnik obniżony, aktywność zmniejszona, INR

zwiększony

• nabyte (rzadko wrodzone) niedobory czynników :
II, V, VII, X i fibrynogenu,
• dysfibrynogenemia, zaburzenia polimeryzacji
fibrynogenu,
• przewlekłe choroby wątroby,
• niedobory wit. K,
• DIC,
• obecność inhibitorów krzepnięcia (heparyna w
dużych dawkach, hirudyna, FDP, D-D, krążące
antykoagulanty – LA),
• w przebiegu białaczek, mocznicy, n. Addisona –
Biermera,
• masywna transfuzja krwi,
•

leczenie doustnymi antykoagulantami !!!

Skrócenie PT

wskaźnik zwiększony, aktywność zwiększona, INR

zmniejszony

• incydenty zakrzepowo – zatorowe (zakrzepica
żylna i tętnicza),
• nadkrzepliwość ciężarnych i okołoporodowa,
• zwiększona aktywność czynnika VII,
•

błędy

pobraniu

krwi

(domieszka

tromboplastyny)

F ib r y n o g e n M o n o m e r y fi b r y n y

F P A

F P B

P o lim e r y fi b r y n y

c z . X I I I a c z . X I I I

C a

2 +

F ib r y n a n i e r o z p u s z c z a ln a

W y k o n a n ie :

- 0 . 1 m l o s o c z a

- 0 . 1 m l tr o m b in y

3 7 C , z m ie r z y ć c z a s ( s e k )

F P A , F P B - fi b r y n o p e p ty d y A i B

T r o m b in a

Z a s a d a o z n a c z a n ia c z a s u tr o m b in o w e g o (T T )

Czas TT

• Czas trombinowy jest miarą konwersji
fibrynogenu w fibrynę.
• Nie zależy od wewnątrz- i zewnątrzpochodnego
układu aktywacji trombiny.
• Zależy od stężenia fibrynogenu, obecności
nieprawidłowego

fibrynogenu,

aktywności

antytrombin oraz procesów polimeryzacji i
stabilizacji fibryny.
• Wartości referencyjne: 16 – 21s.

Wydłużony TT

• obniżone stężenie fibrynogenu (DIC, marskość
i inne choroby wątroby),
• dysfibrynogenemie,
• obecność FDP, D-D, protaminy, paraprotein,
• zaburzenia polimeryzacji fibryny,
• obecność nieprawidłowych globulin u chorych
z gammapatiami monoklonalnymi,
• leczenie fibrynolityczne oraz leczenie
niefrakcjonowaną heparyną lub hirudyną,