Choroba oparzeniowa u
dzieci

Pojęcie choroba oparzeniowa
obejmuje zmiany miejscowe
wynikające z bezpośredniego
miejscowego działania ciepła
oraz wynikające z nich
zmiany ogólnoustrojowe
(odwodnienie, niewydolność
nerek, wzrost hematokrytu,
kwasica metaboliczna,
zaburzenia elektrolitowe -
hiperkaliemia, hiponatremia).

Jeżeli oparzeniu ulegają
narządy wewnętrzne mówi
się o

chorobie

oparzeniowej.

Ogólnoustrojowa reakcja na
uraz uruchamia cały system
mediatorów zapalenia i
cytokin. Najważniejsze to:

histamina

(zwiększa

przepuszczalność naczyń
włosowatych),

prostaglandyny

(zwiększenie

przepuszczalności
śródbłonków),

kininy

(zwiększają przepuszczalność
naczyń włosowatych
żylnych

).

Są trzecią po urazach
komunikacyjnych i
utonięciach przyczyną
zgonów dzieci

Oparzeni stanowią około
3% chorych
przyjmowanych w czasie
ostrych dyżurów
chirurgicznych. W Polsce
w następstwie ciężkich
oparzeń umiera około 500
osób rocznie. Około 50%
oparzeń przypada na
dzieci do 2 roku życia.

Ciężkość oparzenia ocenia

się na podstawie

rozległości i głębokości.

Podział oparzeń wg

stopnia:

Stopień oparzenia:

I - powierzchowne

Przyczyna:

krótkie działanie

gorącego płynu, promienie
słoneczne

Wygląd powierzchni

:

sucha, bez

pęcherzy

Kolor:

rumień

Ból:

silny

II - niepełnej powierzchni
skóry:

Przyczyna

:

bezpośredni kontakt z

płomieniami, gorącymi płynami i
ciałami stałymi, oparzenie
chemiczne

Wygląd

powierzchni

:

pęcherze

Kolor

:

różowo - biały, czerwono-

wiśniowy

Ból

:

silny

III - pełnej grubości skóry

Przyczyna

:

płonące ubranie, kontakt z

gorącymi płynami i ciałami stałymi

Wygląd

powierzchni

:

sucha, twardy

strup do czasu chirurgicznego

oczyszczenia

Kolor

:

mieszany, biały, woskowy,

perłowy, ciemny, zwęglony

Ból

:

słaby ból lub bezbolesność, łatwo

usuwalne włosy

IV - dotyczy głębszych
struktur niż skóra

Przyczyna

:

długotrwały kontakt z

płomieniem, oparzenie elektryczne

Wygląd

powierzchni

:

jak w III stopniu,

ale mogą być widoczne kości,
mięśnie, ścięgna

Kolor

:

jak w III stopniu

Ból

:

jak w III stopniu

Skala ciężkości oparzeń:

Lekkie

: I i II stopień do

15% lub III stopień do 5%

Średnie

I i II stopień 15-

30% lub III stopień do 15%

Ciężkie

I i II stopień

powyżej 30% lub III
stopień powyżej 15%

Leczenie ran

oparzeniowych:

Stopień I - gojenie samoistne w ciągu kilku dni.
Stopień II a - gojenie samoistne w ciągu 14 dni.
Stopień II b (prawie cała grubość skóry) - gojenie

zależne od obrazu klinicznego,
zachowawczo/chirurgiczne (gojenie około
miesiąca).

Stopień III - chirurgiczne z wycięciem martwicy i

autoprzeszczepem.

Stopień IV - chirurgiczne , często konieczne

amputacje.

W trakcie poparzenia
dochodzi do
następujących zaburzeń:

•

Szybkie przemieszczenie płynów z
łożyska naczyniowego do przestrzeni
pozanaczyniowej tworząc obrzęki

•

Zagęszczenie

krwi

i

zwolnienie

przepływu

•

Spadek ciśnienia

•

Niedotlenienie i spadek hematokrytu

•

Wstrząs hipowolemiczny- rozwijający się

natychmiast po urazie termicznym

•

Kwasica

•

Ostra niewydolność nerek i krążenia

•

Zaburzenia te doprowadzają do ciężkiego

stanu pacjenta

•

Poparzenie dróg oddechowych doprowadza

do niewydolności oddechowej i obrzęku

dróg oddechowych

•

Może dojść do zakażenia i rozwinięcia sepsy

Ustrój uruchamia
mechanizmy obronne.
Dochodzi do centralizacji
krążenia. Skóra jest blada,
zimna. Zarówno spadek
nerkowego przepływu
krwi, jak i uruchomione z
powodu hipowolemii
mechanizmy zwiększające
resorpcję zwrotną sodu i
wody, zmniejszają
wydalanie moczu.

Niedokrwienie jelit
prowadzi do ich
przejściowej niedrożności.
Układ oddechowy
kompensuje zaburzenia w
gospodarce kwasowo-
zasadowej, np.: przez
hiperwentylację podnosi
się pH krwi.

Przez działanie
mediatorów zapalenia
zostają uszkodzone
czerwone krwinki, spada
liczba płytek krwi, a
zwiększa się liczba białych
krwinek.

Oparzenie powoduje też duże
zmiany w układzie
immunologicznym. Ustrój
traci przez ranę oparzeniową
znaczne ilości białka
zawierającego
immunoglobulinę G.
Równocześnie następuje
spadek wytwarzania własnej
IgG i IgM. Przy udziale
dodatkowych mechanizmów
powstaje zjawisko
immunosupresji.

Typy oparzeń:

1.

Oparzenia płomieniem- powstają

najczęściej podczas pożarów

wznieconych w domu.

Etiologia:

A)

30-40% wszystkich pożarów

domowych wiąże się z paleniem
tytoniu.

B)

sprzęt grzejny oraz uszkodzone

urządzenie elektryczne (sznury
elektryczne z wadliwą izolacją,
przebicia).

C)

prawie 5% zgonów spowodowanych

jest nieostrożnym obchodzeniem się
z zapałkami i sprzętem grzejnym co
daje 120 zgonów dzieci rocznie.

2.

oparzenia gorącymi cieczami

A)

Najczęściej mają one miejsce w kuchni (gorąca

woda, gorące napoje wylane z filiżanek, garnków,

tłuszcze, itp.)

-

60% oparzeń tego typu zdarza się w kuchni

-

Oparzenia gorącymi cieczami stanowiły 44%

przyczyn wszystkich hospitalizacji

spowodowanych oparzeniami (badania

przeprowadzono w USA)

-

Wg badań nowozelandzkich z 1970 r. 78%

oparzeń było spowodowanych gorącymi cieczami

B)

25% wszystkich oparzeń jest spowodowanych

gorącą wodą z sieci wodociągowej.

-

Połowa tego typu oparzeń przypada na dzieci

<5r.Ż.

-

Do oparzeń gorącą wodą z kranów dochodzi

najczęściej w łazience (umywalki, wanny).

-

Często do oparzeń dochodzi, gdy starsze

rodzeństwo pomaga młodszemu odkręcić kran.

-

Ten rodzaj oparzeń bywa też spotykany u dzieci

maltretowanych.

C)

zapobieganie:

-

Dorośli pijący gorące płyny nie powinni

trzymać dzieci na kolanach

-

Naczynia i garnki należy stawiać na

kuchence tak, aby ich uchwyty były

skierowane do ściany. Jeśli to możliwe

należy używać tylko tylnych palników

-

Nie należy używać filiżanek ani maszynek

do parzenia kawy, łatwo mogą się

przewrócić

-

W czasie przygotowywania posiłków

dzieci powinny przebywać w bezpiecznej

odległości

-

W trosce o bezpieczeństwo powinno się

używać serwety zamiast obrusów

-

Należy zawsze pilnować dzieci w łazience

i przy umywalkach

-

Należy zmniejszać (do 50°C) max

temperaturę nagrzewania wody w

bojlerach

3.

Oparzenia prądem elektrycznym. Każdego roku

ponad 4000 dzieci, w większości poniżej 5r.ż.

wymaga pomocy lekarskiej na skutek oparzeń

wywołanych prądem elektrycznym. Mogą one

powodować powstawanie szpecących blizn.

-

główne przyczyny oparzeń prądem:



Ciągnięcie wtyczki znajdującej się w gniazdku



Wkładanie do gniazdka przedmiotu

wykonanego z materiału przewodzącego prąd



Branie do ust źle zaizolowanego sznura

elektrycznego

-

Zapobieganie:



Wtyczki przedłużaczy elektrycznych

powinny być wyciągane gdy nie są

używane



Należy montować gniazdka z pokrywką

ochronną lub stosować inne

podobnego rodzaju zabezpieczenia



Należy okresowo sprawdzać jakość

izolacji w kablach elektrycznych

4.

Oparzenia kontaktowe są

najczęstszym powodem zgłoszeń do

ambulatorium pogotowia. Najczęściej

dotyczy kończyn.

-

Pochodzenie:



Gorące urządzenia tj. Żelazka,

lodówki, tostery, rożna (ręce)



Kuchnie węglowe (ręce)



Słoneczka i dmuchawy

-

Zapobieganie:



Gorące przyrządy należy przechowywać z

dala od dzieci, a dzieciom- uniemożliwić

kontakt z nimi. Żelazka powinny stygnąć w

miejscach niedostępnych dla dzieci.

Prasować nie należy na łóżku lub podłodze



Małe dzieci należy trzymać z dala od

kuchni węglowych



W domach z podgrzewaną podłogą należy

nosić pantofle

5.

Oparzenia chemiczne- powstają głównie w wyniku

połknięcia substancji żrących.

Prostymi testami można bardzo szybko ustalić pH:
-

Test palec - język:

dotknij palcem oparzoną

powierzchnię i połóż palec na koniuszku języka,

jeśli będzie to kwas - odczujesz gorzki smak, jeśli

zasada - to nie odczujesz smaku, jedynie

szczypanie i pieczenie języka; Test jest bezpieczny,

-

Test ślinowy:

nanieś nieco śliny z palca na ranę

oparzeniową, jeśli zetknie się z zasadą wytworzy

się mydłowata emulsja. Kwas nie wyzwoli żadnej

reakcji.

Oparzenie przełyku i przewodu
pokarmowego powoduje
natychmiastowy silny, palący ból
w ustach, w gardle i w przełyku.
Na wargach i błonach śluzowych
tworzą się strupy lub szklisto-
maziste zmiany. Błony śluzowe
są często zaczerwienione,
czasami krwawią. Często
pojawiają się problemy w
przełykaniu i ślinotok. Istnieje
obawa przedziurawienia
przełyku.

Czynności ratujące:

-

nie wolno prowokować

wymiotów,

-

podawać czystą,

niegazowaną wodę,

-

zabezpieczyć resztki

trucizny.

Chemiczne oparzenia
oka:

Objawy:
- ostry ból oka,
- trudności z otwieraniem
oka,
- obfite łzawienie,
- światłowstręt,
- zaczerwienienie i obrzęk
powiek

Postępowanie:

- obfite przemywanie oka
wodą bieżącą,

-

delikatne i obfite

spłukiwanie powiek od strony
wewnętrznej,

-

opatrunek jałowy na oko,

-

identyfikacja substancji

parzącej - zachować
opakowanie,

-

skontaktować się z

lekarzem,

W żadnym wypadku nie
wolno:
przecierać oczu.
dopuścić do kontaktu
wody spłukującej
oparzone oko z okiem
zdrowym!

6.

Napromieniowanie ultrafioletem-

oparzenie wynika z nadmiernej
ekspozycji na promienie słoneczne

Okresy choroby

oparzeniowej

I. Okres wstępny trwający do
48 godzin to faza wstrząsowa,
w której mamy do czynienia z
oligowolemicznym wstrząsem
oparzeniowym. W tym okresie
prowadzimy intensywne
leczenie płynami, wstępnie
oczyszczamy ranę
oparzeniową, wykonujemy
nacięcia odbarczające. Jest to
okres profilaktyki, w którym
staramy się nie dopuścić do
rozwoju zespołu niewydolności
wielonarządowej (MODS).

II. Okres fazy katabolicznej
to czas samoistnego
rozpadu tkanek
martwiczych w ranie
oparzeniowej oraz
ogólnoustrojowa
mobilizacja energetyczna
do samooczyszczenia
rany. W tym okresie
powstaje duże zagrożenie
powstaniem ARDS i MODS.

Ustrój traci znaczne ilości
białka i pełnej krwi
szczególnie podczas
wycinania tkanek
martwiczych (nekrektomia).
Choremu zagrażają też
powikłania septyczne.
Prowadzimy intensywne
odżywianie dojelitowe
ewentualnie uzupełniane
pozajelitowym. W tym
okresie rana oparzeniowa
powinna zostać pokryta
przeszczepami.

III. Okres odbudowy,
stabilizacji, czyli faza
anaboliczna trwa do
wyrównania wszelkich
zaburzeń natury ogólnej i
całkowitego zagojenia ran
oparzeniowych.

Pierwsza pomoc w
oparzeniach:

1.

W razie zapalenia się poszkodowany powinien

upaść i toczyć się. Dalsza ucieczka rozdmuchuje

tylko ogień.

2.

Oparzona skórę należy natychmiast schładzać

pod bieżącym strumieniem wody. Umożliwia to

ograniczenie stopnia uszkodzenia tkanek.

3.

Mieszkańcy domów powinni znać zasady

ewakuacji.

4.

W razie porażenia prądem ofiarę należy odsunąć

od źródła, stosując w tym celu materiał

nieprzewodzący (drzewo, plastik). Następnie

należy niezwłocznie podjąć akcję reanimacyjną.

Historia leczenia rany
oparzeniowej sięga
najdawniejszych dziejów
człowieka. Człowiek
Neandertalski (150.000
p.n.e.) używał w leczeniu
oparzeń wyciągi roślinne,
Egipcjanie (ok. 1.500 rok
p.n.e) stosowali żywicę,
kozie mleko i pasy lniane
nasączone oliwą.

Starożytni Chińczycy (600-
500 p.n.e) zalecali
stosowanie na ranę
oparzeniową ekstraktu z
liści herbacianych,
Hipocrates (ok. 430p.n.e)
roztworu z kory dębu,
żywicy, smoły bitumicznej
oraz nasienia knura;
Celsus stosował opatrunki
z miodu i otrębów, zaś
Galen- okłady z wina i
octu.

Stosowano m.in. różnego
typu opatrunki roślinne i
oleiste, mieszaninę ziół i
octu oraz przymoczki z
wodnego roztworu byczej
żółci (Paulus Aegi-625-
690n.e), a także tak
wymyślne środki, jak
tłuszcz ze starego wieprza,
robactwo oraz wyciągi z
czaszek wisielców
(Paracelsus).

W średniowieczu
powszechnie traktowano
rany wrzącym olejem.
Ambroży Pare (1510-1590)
zalecał stosowanie żółtka
jaja kurzego, olejku
różanego i terpentyny.

Postępowanie:

Chłodzenie zimną wodą
należy wykonać jak
najszybciej. Prowadzimy je
przez 15 minut, nawet po
30 minutach od oparzenia
warto chłodzić. Przy
bardzo rozległych ranach
chłodzimy krótko, aby nie
spowodować wyziębienia
organizmu.

Gdy powierzchnia
oparzenia wynosi powyżej
10% u dorosłych i 5% u
dzieci chory powinien
otrzymać na miejscu
wypadku pierwsze
przetoczenia (płyn
Ringera, 0,9% sól
fizjologiczną, glukozę,
dekstran nisko
cząsteczkowy).

Rana oparzeniowa traci
wolną wodę. Parowanie z
rany przekracza 20-krotnie
fizjologiczną utratę wody
tą drogą.
Należy podawać płyny-
glukoza 10% z solą 2:1:
poparzenia do 30%
powierzchni ciała,
4ml/kg/h; poparzenie
powyżej 30% powierzchni
ciała 6ml/kg/h.

W analgezji podajemy
dożylnie 50 mg petydyny
(Dolargan), można również
ewentualnie rozważyć
podanie morfiny.
    Podawanie mieszanek
litycznych:
- dolargan- 50mg
- Fenactil- 25mg
- Difergan- 25mg
- Sól fizjologiczna- 20ml
Podawanie: 0,1ml/kg, można
powtarzać co 4-6h.

Osobom oparzonym
należy założyć również
wkłucie dożylne (nawet 2)
w miejscach gdzie skóra
jest nie uszkodzona (jeśli
nie ma takiego miejsca to
wkłucie zakładamy w
miejscu skóry
uszkodzonej).

W większych oparzeniach
resuscytacja polega
przede wszystkim na
przetaczaniu płynów
najczęściej mleczanu lub
roztworu Ringera - są to
dosyć duże ilości.

Miejscowe leczenie
oparzeń:

-

Ochrona powierzchni oparzonej
przed zakażeniem,

-

Stworzenie warunków do odnowy
ubytku skórnego,

-

Przygotowanie głębokiej
powierzchni oparzenia do przyjęcia
przeszczepu skóry.

Miód stosowany jest przez
zachodnich chirurgów także
w leczeniu ran
oparzeniowych. Dla
przykładu 2-tygodniowe
leczenie miodem oparzeń
zabezpieczało je w 87%
przed zakażeniem, w
porównaniu do 10% ran
oparzeniowych leczonych
srebrową pochodną
sulfadiazyny

.

Kiedy należy rozważyć
przyjęcie pacjenta z
oparzeniem do szpitala:

-

oparzenia II stopnia powyżej 10% powierzchni,

-

oparzenia III stopnia powyżej 3-5%
powierzchni,

-

oparzenia rąk, stóp, oczu, uszu lub krocza,

-

oparzenia prądem elektrycznym wysokiego
napięcia (pamiętamy że zmiany
powierzchowne mogą być niewielkie),

-

poważne współistniejące choroby,

-

wiek poniżej 1 rok lub powyżej 65 lat,

-

podejrzenie molestowania dziecka,

Przyczyny zgonów w
oparzeniach:

-

We wczesnej fazie oparzenia przyczyną
zgonu jest wstrząs.

-

Natychmiastowe zgony spostrzega się w
rozległych oparzeniach dróg oddechowych
lub powikłanych obrażeniami oraz zatruciem
tlenkiem węgla.

-

W późniejszym okresie przyczyną zgonu jest
niewydolność nerek i posocznica (pałeczka
ropy błękitnej i gronkowiec złocisty
metycylinooporny).