ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrologii

Akademii Medycznej w Warszawie

Zakażenia układu moczowego

Kto choruje?
Ważne definicje (

zakażenia niepowikłane vs powikłane,

nawrót vs wznowa, ostry zespół
cewkowy)

PLAN WYKŁADU

Leczenie zakażeń niepowikłanych

• dolnego odcinka
• ostrego odmiedniczkowego zapalenia
nerek

• nawracających zakażeń

Leczenie zakażeń powikłanych

• dolnego odcinka
• ostrego odmiedniczkowego zapalenia
nerek

Szczególne problemy (

ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem,

cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)

• u mężczyzn

Zakażenia układu moczowego

KOBIETY

MĘŻCZYŹNI

dzieciństwo młodość
starszy wiek

KTO CHORUJE?

W KAŻDYM PRZYPADKU ZAKAŻENIA

UKŁADU MOCZOWEGO NALEŻY STARAĆ SIĘ

OKREŚLIĆ:

• Którego odcinka dotyczy zakażenie?

• Czy jest to zakażenie proste czy powikłane?

• Czy mamy do czynienia z nawrotem?

Zakażenia układu moczowego

Zakażenie powikłane

to

zakażenie u osoby z obecnością czynników

zwiększających ryzyko niepowodzenia leczenia

Zakażenia układu moczowego

Ciało obce

(cewnik, rurka nefrostomijna)

PRZYCZYNY POWIKŁANYCH

ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

Zaburzenia anatomiczne

niedrożność (przerost stercza, kamica, ucisk, zwężenie)

uchyłki, przepukliny pęcherzowe, przetoki

Zaburzenia czynnościowe

pęcherz neurogenny, odpływy moczowodowo-pecherzowe,

ciąża

Zaburzenia ogólnoustrojowe

        

cukrzyca, niewydolność nerek   
zespoły upośledzonej odporności, leczenie immunosupresyjne       
choroby nerek i stercza

Oporna na leczenie, mieszana flora bakteryjna

uprzednia antybiotykoterapia, zakażenia szpitalne

7%

33%

60%

E.coli

pałeczkiGram(-)

inne

zakażenia
niepowikłane

zakażenia

powikłane

ETIOLOGIA

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

ostre zapalenie dolnego odcinka dróg

moczowych

przy jałowych posiewach moczu

 
*

często:

Chlamydia trachomatis

, Candida albicans,

Trichomonas vaginalis,
Neisseria gonorrhoeae, wirus opryszczki

azytromycyna, erytromycyna,
doksycyklina, chinolony

OSTRY ZESPÓŁ CEWKOWY

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA

UKŁADU MOCZOWEGO

• niedostateczne leczenie,

• anomalie dróg
moczowych,

• obecność bakterii w
miąższu
gruczołu krokowego lub
nerek

Nadkażenie

ponowne

zakażenie

80%

20%

Wznowa

nawrót objawów zakażenia
tym samym patogenenem

Zakażenia układu moczowego

Kto choruje?
Ważne definicje (

zakażenia niepowikłane vs powikłane,

nawrót vs wznowa, ostry zespół
cewkowy)

PLAN WYKŁADU

Leczenie zakażeń niepowikłanych

• dolnego odcinka

• ostrego odmiedniczkowego zapalenia
nerek

• nawracających zakażeń

Leczenie zakażeń powikłanych

• dolnego odcinka
• ostrego odmiedniczkowego zapalenia
nerek

Szczególne problemy (

ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem,

cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)

• u mężczyzn

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

• trimetoprim/sulfametoksazol

• trimetoprim

• doustne fluorochinolony

LEKI PRZECIWBAKTERYJNE

PIERWSZEGO RZUTU W LECZENIU

ZAKAŻEŃ DOLNEGO ODCINKA

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

• nitrofurantoina

• cefalosporyny trzeciej generacji –

nieskuteczne w
zakażeniach enterokokami,
pseudomonas

• aminopenicyliny bez lub z dodatkiem
inhibitora
beta-laktamaz -

często oporność

INNE LEKI PRZECIWBAKTERYJNE

W LECZENIU ZAKAŻEŃ DOLNEGO

ODCINKA

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

• czas leczenia 3 dni - chinolony,
trimetoprim/sulfametoksazol
5 dni – betalaktamy
7 dni – nitrofurantoina

ZASADY POSTĘPOWANIA

W NIEPOWIKŁANYCH ZAKAŻENIACH

DOLNEGO ODCINKA U MŁODYCH

KOBIET

• można leczyć empirycznie - posiewy moczu jeśli brak efektu

• w przypadku jałowych posiewów moczu –
badania w kierunku:
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Neisseria
gonorrhoeae

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

np. trimetoprim/sulfametoksazol (4 tbl a

480 mg p.os,)
ciprofloksacyna 500 mg p.os,

ale

·     

 tylko w zakażeniach niepowikłanych

·     

 nie w zakażeniu Staphylococcus

saphrophyticus

·    

w przypadku braku reakcji -

leczenie przez 7 dni

LECZENIE POJEDYNCZĄ DAWKĄ

CHEMIOTERAPEUTYKÓW

Zakażenia układu moczowego

Kto choruje?
Ważne definicje (

zakażenia niepowikłane vs powikłane,

nawrót vs wznowa, ostry zespół
cewkowy)

PLAN WYKŁADU

Leczenie zakażeń niepowikłanych

• dolnego odcinka

• ostrego odmiedniczkowego zapalenia
nerek

• nawracających zakażeń

Leczenie zakażeń powikłanych

• dolnego odcinka
• ostrego odmiedniczkowego zapalenia
nerek

Szczególne problemy (

ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem,

cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)

• u mężczyzn

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

• zawsze badanie ogólne i bakteriologiczne
moczu

• jeśli gorączkuje mimo leczenia –
posiewy krwi, usg lub CT

POSTĘPOWANIE W OSTRYM

ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU

NEREK

U MŁODYCH KOBIET

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

POSTĘPOWANIE W OSTRYM

ODMIEDNICZKOWYM ZAPALENIU

NEREK

U MŁODYCH KOBIET

Przypadki łagodne

Ciężkie objawy,
niepewne rozpoznanie,

ciąża

Możliwe leczenie w domu

(kontrola po 2-3 dniach)

chinolony p.os

Konieczna hospitalizacja
ceftriakson,
aminoglikozydy, chinolony

Zakażenia układu moczowego

Kto choruje?
Ważne definicje (

zakażenia niepowikłane vs powikłane,

nawrót vs wznowa, ostry zespół
cewkowy)

PLAN WYKŁADU

Leczenie zakażeń niepowikłanych

• dolnego odcinka
• ostrego odmiedniczkowego zapalenia
nerek

• nawracających zakażeń

Leczenie zakażeń powikłanych

• dolnego odcinka
• ostrego odmiedniczkowego zapalenia
nerek

Szczególne problemy (

ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem,

cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)

• u mężczyzn

1. wirulencja drobnoustroju

2. czynniki ustrojowe

3. inne

NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA

UKŁADU MOCZOWEGO

Czynniki ryzyka nawrotów

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

Alain Meyrier

WIRULENCJA

DROBNOUSTROJU

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

WIRULENCJA

DROBNOUSTROJU

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

1. wirulencja drobnoustroju

2. czynniki ustrojowe

3. inne

NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA

UKŁADU MOCZOWEGO

Czynniki ryzyka nawrotów

spadek wydzielania przeciwciał, peptydów antybakteryjnych
obecność na powierzchni nabłonka glikosfingolipidów
wiążących E.coli, zaburzenia flory bakteryjnej pochwy

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

1. wirulencja drobnoustroju

2. czynniki ustrojowe

3. inne

NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA

UKŁADU MOCZOWEGO

Czynniki ryzyka nawrotów

intensywne życie seksualne, zwłaszcza zmiany partnerów
stosowanie antybiotyków
przebyte zakażenia układu moczowego

Badania obrazowe:

•

u kobiet nie prowadzących życia

seksualnego

• brak innych innych czynników ryzyka

• przetrwałe zakażenia

• utrzymujący się krwinkomocz

• obecność pałeczek z grupy Proteus

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU
MOCZOWEGO

U młodych kobiet najczęstszą przyczyną

nawrotów zum jest kolonizacja krocza

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

• eliminacja ew. czynników ryzyka

• podawanie leków przeciwbakteryjnych

• w przyszłości:

kolonizacja niewirulentnymi szczepami
E. coli,

czynniki przeciw białkom adhezyjnym

bakterii,
szczepionki przeciw fragmentom fimbrii
E. coli

ZAPOBIEGANIE NAWROTOM

ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

 

jednorazowe przyjęcie

profilaktyka ciągła
leku po stosunku

trimetoprim/sulfametoksazol (240-480 mg)

trimetoprim/sulfametoksazol (240 mg)
nitrofurantoina (50-100 mg), trimetoprim (100
mg)
ciprofloksacyna (125 mg) nitrofurantoina
(50-100 mg)
    ciprofloksacyna
(125 mg)

doraźne przyjęcie leku

natychmiast po wystąpieniu objawów

leczenie jedną dawką lub trzydniowe

CHEMIOTERAPEUTYKI W ZAPOBIEGANIU

NAWROTOM ZUM U KOBIET

Zakażenia układu moczowego

Kto choruje?
Ważne definicje (

zakażenia niepowikłane vs powikłane,

nawrót vs wznowa, ostry zespół
cewkowy)

PLAN WYKŁADU

Leczenie zakażeń niepowikłanych

• dolnego odcinka
• ostrego odmiedniczkowego zapalenia
nerek

• nawracających zakażeń

Leczenie zakażeń powikłanych

• dolnego odcinka
• ostrego odmiedniczkowego zapalenia
nerek

Szczególne problemy (

ciąża, osoby starsze, chorzy z cewnikiem,

cukrzyca, niewydolność nerek, bakteriomocz bezobjawowy)

• u mężczyzn

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

należy podejrzewać zawsze,

gdy bakteriomocz utrzymuje się mimo leczenia

lub,

gdy objawy kliniczne nie ustępują w ciągu 48-72

godzin

POWIKŁANE

ZAKAŻENIA UKŁADU

MOCZOWEGO

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

• zawsze w oparciu o badanie bakteriologiczne

• z wyboru fluorochinolony, antybiotyki o
szerokim spektrum

• większe dawki i dłużej (7 – 14 dni)

• usunięcie istniejących nieprawidłowości

LECZENIE

POWIKŁANEGO ZAPALENIA PĘCHERZA

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

• badania bakteriologiczne moczu i krwi

• badania obrazowe (CT, urografia, cystografia
mikcyjna)

• antybiotyki o szerokim spektrum parenteralnie,
przez 14 – 21 dni

POSTĘPOWANIE W OSTRYM

POWIKŁANYM ODMIEDNICZKOWYM

ZAPALENIU NEREK

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO

U MĘŻCZYZN

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

• zakażenia powikłane = leczenie 7 dni, posiewy

• zwiększone ryzyko – homoseksualiści, nosiciele HIV

• u młodych mężczyzn ew. chlamydie,
u starszych ew. przewleke zapalenie stercza

• w nawrotach mimo braku czynników ryzyka
czasem pomocne obrzezanie

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO

U MĘŻCZYZN

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU

MOCZOWEGO

W CIĄŻY

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

• rozkurczenie mięśniówki i poszerzenie
układu
moczowego pod wpływem progesteronu

• ucisk przez macicę

• niekorzystne zmiany składu moczu

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO

ZAKAŻEŃ GÓRNEGO ODCINKA W CIĄŻY

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

ZASADY POSTĘPOWANIA W

ZAKAŻENIACH UKŁADU MOCZOWEGO

W CIĄŻY

W ciąży nie stosujemy

chinolonów, tetracyklin,

w III trymestrze – trimetoprimu/sulfametoksazolu

Leczymy bakteriomocz bezobjawowy

Ostre zapalenie pęcherza

zawsze pod kontrolą bakteriologiczną

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

bezwględna hospitalizacja

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO

U OSÓB STARSZYCH

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

• choroby przewlekłe, otępienie, cewnikowania pęcherza
moczowego

PRZYCZYNY WZROSTU RYZYKA

ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO Z

WIEKIEM

! Istotny bakteriomocz stwierdza się u blisko 20%

osób powyżej 60 roku życia, a w domach

przewlekłej opieki > 30% !

• zmiany hormonalne (częstomocz, zmiany zanikowe
z niewydolnością zwieracza cewki)

• zwiotczenie mięśni miednicy u kobiet (nietrzymanie moczu)

• przerost gruczołu krokowego u mężczyzn

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

ale należy

• modyfikować dawki leków w zależności
od wieku i

czynności nerek

• stosować leki krócej działające, nie
kumulujące się

w ustroju

Leczenie zakażenia układu moczowego u osób

starszych

jest podobne jak u osób młodych,

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

• miejscowe stosowanie estrogenów

• preparaty pałeczek kwasu mlekowego
dopochwowo

• leczenie nietrzymanie moczu

• ew. małe dawki leków przeciwbakteryjnych na
noc

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ UKŁADU

MOCZOWEGO U KOBIET PO

MENOPAUZIE

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO U

OSÓB

Z CEWNIKIEM W DROGACH MOCZOWYCH

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

• przestrzeganie zasad aseptyki

• częste wymiany cewnika (co 2 tygodnie)

• zachowanie zasady grawitacji

• nie pozostawianie cewnika u chorych z
skąpomoczem

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ U CHORYCH

Z CEWNIKIEM W PĘCHERZU

MOCZOWYM

! Stosowanie środków antyseptycznych w okolicy ujścia cewki

i płukanie pęcherza roztworem antybiotyków jest nieskuteczne !

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY

KIEDY LECZYĆ?

•
ciąża

• zabiegi inwazyjne w obrębie układu moczowego

• wczesny okres po przeszczepieniu nerki

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

LECZENIE ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

• badania bakteriologiczne moczu i krwi

• badania obrazowe (CT, urografia, cystografia
mikcyjna)

• antybiotyki o szerokim spektrum parenteralnie,
przez 14 – 21 dni:

POSTĘPOWANIE W OSTRYM

POWIKŁANYM ODMIEDNICZKOWYM

ZAPALENIU NEREK

• gentamycyna (1 mg/kg, co 8 godz.) z ampicyliną (1 g,
co 6 godz.)

• ciprofloksacyna lub ofloksacyna (400 mg co 12 godz.)

• ceftriakson (1-2 g, co 24 godz.)

• aztreonam (1g, co 8-12 godz.),

• tikarcilina z kwasem klawulonowym (3.2 g, co 8 godz.)

• imipenem z cylastatyną (250 - 500 mg, co 6 - 8 godz.)