Analiza danych

dotyczących pacjenta,

ocena stanu zdrowia

Cele badania i sposób

dokumentacji

Cele zbierania i analizy danych o chorym

➲

Zebranie informacji o stanie zdrowia
pacjenta za pomocą:



Wywiadów



Fizycznych metod badania przedmiotowego



Badań obrazowych



Badań laboratoryjnych.

➲

Zintegrowanie - dane te umożliwiają
określenie zdrowotnych problemów
badanego oraz wskazują na ich rozwiązanie

Cele badania i sposób dokumentacji

– c.d.

➲

Wywiady - głównie objawy

podmiotowe, czyli subiektywne

➲

Badania - objawy przedmiotowe, czyli

obiektywne

➲

Badanie fizyczne oraz badania

dodatkowe - laboratoryjne i

techniczne - dane charakteryzujące w

sposób obiektywny rodzaj oraz

nasilenie czynnościowych

i morfologicznych zaburzeń zdrowia

u każdego chorego

Cele badania i sposób dokumentacji

– c.d.

➲

Przyczynowe powiązania tych zaburzeń:



Ze środowiskiem zewnętrznym



Z konstytucją i genotypem chorego

➲

Jakościowy charakter i ilościowy układ -
rozpoznanie choroby w ramach
nozologicznej nomenklatury chorób

➲

Zaburzenia (równie ważne) - przesądzają
o indywidualnych problemach konkretnego
pacjenta

➲

Zbieranie danych → naukowa analiza →
konkretne wnioski

Cele badania i sposób dokumentacji

– c.d.

Wywiady

➲

Informacje spontanicznie formułowane przez
chorego

➲

Informacje podawane w odpowiedzi na pytania
personelu medycznego

➲

Badania za pomocą ankiet lub kwestionariusza

➲

Informacje te dotyczą dolegliwości:



Głównych, ogólnych



Szczegółowych, ze strony poszczególnych narządów

i układów

Wywiady – c.d.

➲

Charakter subiektywny - opis odczuć, objawów
i sytuacji, które trudno zmierzyć i poddać
ilościowej ocenie - nie jest to jednak wykluczone

➲

Subiektywizm lub podmiotowość – wynik
przedstawiania objawów przez samego chorego
- osobę, która jednocześnie ma dolegliwości,
obserwuje je u siebie, ocenia i opisuje

➲

Druga warstwa subiektywna - ocena wywiadów
przez osobę odbierającą i oceniającą informacje
- lekarza, pielęgniarkę, itd.

Wywiady – c.d.

➲

Przedstawianie przez chorego odczuć lub

faktów, które wg niego są nieprawidłowe

➲

Najważniejsze dolegliwości lub cierpienia,

które stanowią przyczynę poszukiwania

pomocy lekarskiej

➲

Szczegóły charakteryzujące powstanie i

przebieg obecnej choroby

➲

Wywiady - kilka warstw

➲

Informacje o chorobie i o jej dotychczasowym

przebiegu, a także o innych chorobach

i okolicznościach ważnych dla ustalenia

profilu zaburzeń zdrowia

Wywiady – c.d.

➲

Istotna rola -

składnik emocjonalny

– wynik

oceny tych wydarzeń przez samego chorego

➲

Składnik terapeutyczny

- już w czasie

wywiadów ustala się bowiem (ważny dla
dalszego przebiegu leczenia) stosunek
chorego do lekarza (personelu medycznego i
odwrotnie

Ogólna technika wywiadu

➲

Przedstawienie się i wyjaśnienie stosunku do
chorego – lekarz prowadzący, lekarz
konsultujący, pielęgniarka, student
medycyny, pielęgniarstwa, rehabilitant, itd..

Wywiady – c.d.

➲

Następnie celowe pytanie:



Czy pacjent czuje się dobrze



Czy nie odczuwa bólu



Czy warunki badania uznaje za odpowiednie

„Jak Pan się teraz czuje?" lub „Czy jest coś, co

mógłbym dla Pana uczynić, zanim będę zadawał
pytania?”

➲

Okazanie osobistego zainteresowania, deklaracja
gotowości pomocy oraz szacunku dla niego

➲

Łatwiejsza akceptacja naszych działań przez
pacjenta, lepsza współpraca w czasie wywiadów

Wywiady – c.d.

➲

Pytania dotyczące najważniejszych

dolegliwości:



„Z jakiego powodu udał się Pan do lekarza?”



„Dlaczego skierowano Pana do szpitala?”



„Co najbardziej Panu dokucza?”

➲

Odpowiedzi chorego - opis tych

dolegliwości, które jego zdaniem odgrywają

obecnie najważniejszą rolę w jego życiu:



„Nam silne bóle w nadbrzuszu w około 30 min po

spożyciu ostrej potrawy"

➲

Zazwyczaj przerywanie wypowiedzi po

pierwszych zdaniach - oczekiwanie na dalszą
inicjatywę badającego

Wywiady – c.d.

➲

Formułowanie nowych, rozszerzających pytań

➲

Wyrażanie dalszego zainteresowania gestem
lub wyrazem twarzy albo ciszą oczekiwania na
dalszy spontaniczny opis chorego

➲

Przeważnie - chronologiczna kolejność swoich
spostrzeżeń, opinii oraz faktów, odnoszących
się do jego obecnego stanu

➲

Najczęściej konieczne ponowne stawianie tych
samych lub podobnych pytań i rozszerzanie w
ten sposób wypowiedzi chorego

Wywiady – c.d.

➲

Powtarzane opisy - bardziej obfite w szczegóły,

dokładniejsze i lepiej powiązane - cały system

narracji, wiążący się z celami badania

➲

Pezmilczenie wielu ważnych faktów i

okoliczności:



Stres



Ból



Zapomnienie



Chęć zaprzeczenia lub ukrycia informacji



Brak zaufania do badającego



Wstyd

➲

Wydobycie na jaw - wielokrotne powtarzanie
wywiadów w ciągu kilku dni

Wywiady – c.d.

➲

Najsprawniej wydobywają informację
pytania pośrednie:



Uniemożliwiające odpowiedź „tak" lub „nie„



Skłaniające do spontanicznych, szerszych
wypowiedzi

➲

Przykład - „Czy ból w klatce piersiowej
występuje tylko po dużym wysiłku, czy też
także niewielkim?”

➲

Chory powinien wypowiedzieć około 70%,
a prowadzący wywiady nie więcej niż 30%
słów

Wywiady – c.d.

➲

Prowadzący wywiad - nie tylko pyta, ale
także musi umieć słuchać

➲

Język i styl wypowiedzi chorego mogą być
równie ważne, jak jej treść

➲

Dobrze zebrany wywiad - zawiera:



Uporządkowane i względnie logicznie opisane
subiektywne dolegliwości



Ich charakter i nasilenie



Ocenę ich znaczenia dla samego chorego



Ocena dolegliwości dla ustalenia rozpoznania
i leczenia

Wywiady – c.d.

Metoda wywiadów

Wywiady – c.d.

Metoda wywiadów:

1.

Dolegliwości i odczucia oraz

samoobserwacja chorego, którą on sam w

sposób subiektywny formułuje

2.

Odebranie tego opisu, jego zrozumienie

i subiektywne przetworzenie przez osobę

badającą

3.

Proces analizy i kojarzenia danych

i formułowania wniosków

Informacje uzyskane w wywiadach - filtracja

przez podwójną warstwę subiektywnych
ocen chorego i osoby badającej

Wywiady – interpretacja

Dwa zestawy danych:

1.

Rzeczywisty opis głównych dolegliwości

oraz ich dotychczasowego rozwoju

2.

Informacja o wielu, nie związanych z nimi

sprawach, sytuacjach, dolegliwościach

i przeżyciach
Konieczna umiejętność rozdzielenia

wiadomości - zestawy dotyczące kolejnych

problemów chorego
Jeżeli zajdzie taka potrzeba – uzupełnienie

– powtórne przeprowadzenie wywiadu

Wywiady – interpretacja - c.d.

➲

Uszeregowanie chronologiczne zestawów
informacji - od okresu, który chory uznaje za
ostatni moment, kiedy był zupełnie zdrowy

➲

Ustalenie:



Rodzaju, długotrwałości i intensywności
dolegliwości



Okoliczności wywołujących lub ograniczających



Umiejscowienia i promieniowanie



Czynników - w tym także leków - nasilających lub
usuwających



Wszelkich dodatkowych objawów,
towarzyszących głównym dolegliwościom

Wywiady – interpretacja - c.d.

➲

Wiadomości o chorobie uzyskane za pomocą
wywiadów - zestawienie z wynikami badania
fizycznego oraz badań laboratoryjnych -
podstawa dla decyzji terapeutycznej

➲

Czasem wykrycie groźniejszej - dotąd utajonej

i nie uświadamianą przez chorego choroby

➲

U chorej skarżącej się na bóle przy oddawaniu
stolca z powodu guzów krwawniczych - rak
żołądka

➲

Przywiązywanie uwagi do skarg chorego
i okazywanie należytej troski

Model myślenia

➲

Proces myślenia diagnostycznego:



Spostrzeganie poszczególnych objawów



Łączenie w większe, jednorodne zespoły lub tzw.
klastry (cluster = grupa, zespół)



Ustalenie listy problemów

➲

Dążność od obserwacji za pomocą zmysłów
lub prostych przyrządów do badań za
pomocą aparatury o największych
walorach technicznych

➲

Analiza obserwacji przez umysł i jego
„pomocników„ - technika komputerowa

Model myślenia - c.d.

➲

Przykład:



Kaszel



Wykrztuszanie zwiększonej ilości zielonkawej
plwociny



Świsty i furczenia nad płucami



Gorączka



Prawidłowy obraz płuc na zdjęciu rentgenowskim



Brak w wywiadach danych o astmie oskrzelowej,
a także podobnych jak obecne objawów w
przeszłości

➲

Łącznie stanowić mogą podstawę
rozpoznania ostrego nieżytu oskrzeli

Model myślenia - c.d.

➲

Przykład 2:



Niedawno powstałe wzmożone pragnienie



Chudnięcie połączone z hiperglikemią,
glikozurią i ewentualnie acetonurią

➲

Podstawa rozpoznania cukrzycy typu I

➲

Wstępne rozpoznania wymagają z reguły
określenia - jeśli to możliwe - etiologii
i indywidualnie zmiennych zaburzeń
patofizjologicznych - biologiczne
rozpoznanie choroby

Model myślenia - c.d.

➲

Ustalenie właściwego postępowania
lekarskiego, pielęgniarskiego lub socjalnego
- niezbędne rozpoznanie społecznej
adaptacji chorego do aktualnego zaburzenia
zdrowia:



Czy chory rozumie znaczenie swojej choroby?



Czy podanie mu nazwy rozpoznania pobudza go
do myśli, emocji i działań prozdrowotnych, czy też
odwrotnie - antyzdrowotnych

?



Jak fakt choroby zmienia plany życiowe chorego,
jego sytuację rodzinną, zawodową, społeczną?



Jaka jest jego osobowość intelektualna i
emocjonalna sylwetka?

Model myślenia - c.d.



Jak choroba wiąże się z materialną i organizacyjną
stroną życia pacjenta?

➲

Zagadnienia powyższe - ważna część pełnego
rozpoznania i listy problemów

➲

Podstawa dla sformułowania celów
postępowania w konkretnej i niepowtarzalnej
społecznej sytuacji indywidualnego przypadku

➲

Uzyskanie podstawowego zbioru danych
o chorym, postawienie wstępnego
rozpoznania
i ustalenie listy problemów pacjenta -
sformułowanie planu ich rozwiązania

Model myślenia - c.d.

Plan rozwiązania problemów pacjenta:

1.

Część diagnostyczna - zestaw potrzebnych
badań, np. bakteriologiczny posiew z
wydzieliny oskrzeli w podanym wyżej
przykładzie ostrego nieżytu oskrzeli

2.

Część lecznicza - np. podanie amoksycyliny
u tego samego chorego

3.

Część edukacyjna - udzielenie choremu
informacji, także pisanej, o infekcjach oskrzeli
i sposobach ich prewencji w celu
wykorzystania po wyleczeniu ostrej fazy
choroby

Model myślenia - c.d.

➲

Edukacyjna część planu postępowania -

zaznaczona wcześnie

➲

Potrzeba uczestnictwa chorego w ustalaniu planu

leczenia i dalszego zapobiegania - od wzbudzania

w nim motywacji do rozumnej współpracy zależy

powodzenie realizacji planu w całym jego zakresie

➲

Edukacja:



Uprzednia wiedza i umiejętność chorego w

zakresie zachowań prozdrowotnych



Informacje o aktualnej chorobie przekazane

przez zespół leczący

i umiejętności z tym związane



Wewnętrzna motywacja chorego do realizacji
uzyskanych wiadomości w codziennej praktyce

Model myślenia - c.d.

Proces rozumowania klinicznego:
Zbieranie informacji, przetwarzanie i wnioskowanie, utworzenie

planu praktycznej działalności

Sprawność rozpoznawcza obserwacji

➲

Metody badania chorych - wiele możliwości

błędów

➲

Dotyczy to szczególnie wywiadów, badania

fizycznego oraz także wielu badań

laboratoryjnych

➲

Badający powinien to uwzględnić zarówno

przy tworzeniu, jak i weryfikacji swoich

hipotez

➲

Sprawność metod - ocena według



Dokładności



Precyzji



Swoistości



Czułości

Sprawność rozpoznawcza obserwacji

-

c.d.

➲

Składają się na pojęcie rozpoznawczej
sprawności obserwacji objawu lub
metody pracownianej

➲

Cechy – odniesienie do:



Wywiadów



Badania fizycznego



Testów laboratoryjnych



Technik obrazowania narządów

Sprawność rozpoznawcza obserwacji

-

c.d.

Dokładność

➲

W jakim stopniu praktyczne określenie
objawu lub cechy zbliża do rzeczywistej
wartości tej cechy

Precyzja

➲

Stopień powtarzalności tej samej obserwacji
lub wartości wyniku laboratoryjnego przy
wielu pomiarach

➲

Ilustracja za pomocą 4 obrazów tarczy
strzelniczej, w której „10" symbolizuje
prawdziwy obraz cechy

Sprawność rozpoznawcza obserwacji

-

c.d.

Objaśnienie pojęć metodologicznej dokładności i precyzji na

przykładzie wykonywania trafień do tarczy strzelniczej. Te 2
mierniki wartości każdej metody mogą układać się w 4
konfiguracjach. Najlepsza jest metoda odznaczająca się dużą
dokładnością i precyzją — układ 4

Sprawność rozpoznawcza obserwacji

-

c.d.

Wzajemny wpływ dokładności i

precyzji na wynik badania

➲

Górna granica płynu w jamie opłucnowej -
wyznaczana za pomocą opukiwania -
różnica
w kolejnych badaniach o 1 -2 cm

➲

Precyzja tego badania – mała

➲

Porównanie granic wyznaczonych przez
opukiwanie z granicami ustalonymi za
pomocą badania radiologicznego - metoda
opukiwania nie jest dokładna.

Sprawność rozpoznawcza obserwacji

-

c.d.

➲

Połączenie wyników opukiwania z
rezultatami badania drżenia głosowego lub
osłuchiwania - poprawa dokładności i
precyzji

➲

Badanie - może okazać się wystarczające
dla odróżnienia obecności płynu w opłucnej
od nacieku w płucu

Czułość

➲

Skuteczność metody w identyfikowaniu
określonej nieprawidłowości w grupie osób,
które mają tę nieprawidłowość

Sprawność rozpoznawcza obserwacji

-

c.d.

➲

Przykład - identyfikacja za pomocą
fonendoskopu obecności szmeru skurczowego na
koniuszku
w niedomykalności zastawki dwudzielnej serca

➲

Badanie tą metodą nie wykazuje owej
nieprawidłowości u osoby, która w rzeczywistości
ją ma - wynik fałszywie ujemny

➲

Metoda o większej czułości - wykrywa więcej
przypadków z istniejącą nieprawidłowością

➲

Mniej jest wtedy wyników fałszywie ujemnych

Sprawność rozpoznawcza obserwacji

-

c.d.

Swoistość

➲

Sprawność obserwacji lub metody
w identyfikowaniu osób bez
nieprawidłowego objawu lub cechy

➲

Jeśli dana metoda nie wyróżnia tych osób -
dostarcza wyników fałszywie ujemnych

➲

Przykład - obserwacja, która u 90 na 100
badanych zdrowych osób nie wykryje
nieprawidłowego objawu - swoistość 90%

➲

W 10% - daje wyniki fałszywie dodatnie

Sprawność rozpoznawcza obserwacji

-

c.d.

Swoistość – c.d.:

➲

Określenie swoistości - ważne w
interpretacji szmerów sercowych

➲

Przykład - szmer skurczowy słyszalny w
drugim prawym międzyżebrzu przy mostku
- w znacznym stopniu swoisty dla zwężenia
zastawki aorty

➲

Przykład 2 - szmer skurczowy słyszalny na
koniuszku serca jest dużo mniej swoisty dla
niedomykalności zastawki dwudzielnej serca

Sprawność rozpoznawcza obserwacji

-

c.d.

➲

Jakość obserwacji lub metody - zbiorcza ocena
na podstawie jej przydatności do rozpoznania
choroby wśród konkretnych członków tej
samej populacji

➲

Sprawność w tym zakresie – zależność w
sposób istotny od częstości występowania
choroby
(a więc wskaźnika chorobowości) w populacji

➲

Jeśli czułość i swoistość obserwacji lub metody
są podobne - sprawność w wykrywaniu osób
z nieprawidłową cechą lub chorobą zależy od
ich rozpowszechnienia w całej populacji

Sprawność rozpoznawcza obserwacji

-

c.d.

➲

Stosowanie jakiejkolwiek obserwacji lub
metody (także badania fizycznego –
konieczność znajomości:



Dokładności



Precyzji



Czułości



Swoistości



Sprawności w identyfikowaniu nieprawidłowej
cechy
w konkretnej populacji

➲

Redukcja przynajmniej błędów
metodologicznych

Sprawność rozpoznawcza obserwacji

-

c.d.

➲

Konieczne elementy metodologiczne:



Ścisłość definicji i klinicznego języka



Standaryzacja obserwacji i metod



Dążność do wyrażania wyników obserwacji w
sposób ilościowy

➲

Przykład - nie należy pisać o rzadkim
występowaniu zakażeń pałeczką tężca w
Polsce

➲

Zawsze należy podać, ile przypadków
występuje rocznie, np. na 1000 osób
populacji, z której pochodzi nasz chory

Sprawność rozpoznawcza obserwacji

-

c.d.

Obserwacje prawdziwie lub fałszywie

dodatnie albo ujemne

➲

Obserwacja lub metoda o zbliżonej czułości
i swoistości - inna wartość w rozpoznaniu
lub wyłączeniu nieprawidłowej cechy,
objawu lub choroby jeśli stosuje się ją w
populacji o wysokim lub niskim stopniu
rozpowszechnienia tej cechy

➲

Przykład - białkomocz u osoby z toczniem
rozsianym wskazuje najprawdopodobniej na
uszkodzenie nerek przez tę chorobę -
obserwacja prawdziwie dodatnia

Sprawność rozpoznawcza obserwacji

-

c.d.

➲

Przypadkowe znalezienie białka w
moczu podczas okresowego badania
u osoby bez innych objawów tej
choroby - najczęściej nie wskazuje na
jej obecność

➲

Białkomocz - rola objawu fałszywie
dodatniego w odniesieniu do tocznia

Matematyczne definicje niektórych wskaźników

sprawności rozpoznawczej obserwacji

Matematyczne definicje niektórych wskaźników

sprawności rozpoznawczej obserwacji – c.d.

Łączenie informacji

Łączenie informacji uzyskanych w
czasie badania fizycznego i w testach
laboratoryjnych

➲

Połączenie obserwacji uzyskanych w czasie
badania fizycznego z wynikami testów
laboratoryjnych lub rezultatami
obrazowania narządów - zwiększa
zazwyczaj znacznie szansę prawdziwego
rozpoznania - zawsze ponad wartość
prawdopodobieństwa, którą daje każda
z tych grup badań osobno

Łączenie informacji

- c.d.

Analiza Bayesa:

➲

Metoda - określenie zmiany
prawdopodobieństwa rozpoznania choroby w
wyniku integracji badania fizycznego i badań
laboratoryjnych

➲

Koniczna znajomość:



Statystycznego prawdopodobieństwa choroby
u badanej osoby (np. wskaźnik chorobowości
w populacji, do której należy pacjent)



Czułości i swoistości metody, za pomocą której
stwierdzono dany objaw lub nieprawidłową cechę

➲

Możliwe wyliczenie prawdopodobieństwa
trafnego rozpoznania choroby

Łączenie informacji

- c.d.

➲

Statystyczne prawdopodobieństwo
wystąpienia choroby (wskaźnik
chorobowości w ogólnej populacji) przed
badaniem – wyrażone jako wstępna szansa
istnienia choroby w badanym przypadku

➲

Przemnożenie tej wartości przez wielkość
określającą sprawność rozpoznawczą
obserwacji (objawu) lub testu

➲

Iloczyn - miara prawdopodobieństwa
trafnego rozpoznania lub wykluczenia
choroby u danego pacjenta

Łączenie informacji

- c.d.

➲

Sprawność obserwacji - stosunek wartości
określającej czułość obserwacji lub testu do
wielkości wskaźnika swoistości obserwacji
(wyniku testu)

i — wartość wskaźnika swoistości obserwacji
(objawu)

➲

Wiele sytuacji - tak złożonych, że tego rodzaju
rachunek nie daje rezultatów o praktycznym
znaczeniu

➲

Ułatwienie krytyki rozumowania,
uwydatnienie jego słabych punktów i
pobudzenie do bardziej skutecznego
planowania badań

Łączenie informacji

- c.d.

➲

Prawdopodobieństw

o choroby u pacjenta

z dodatnim

wynikiem obserwacji

(dodatnia zdolność

rozpoznawcza) - 45

000/67 500 = 67%

➲

Prawdopodobieństw

o stanu bez choroby

u pacjenta z

ujemnym wynikiem
obserwacji (ujemna

zdolność

rozpoznawcza)

927 500/932 600 =

99%

Łączenie informacji

- c.d.

➲

Prawdopodobieńst

wo choroby

u chorego

z dodatnim

wynikiem

obserwacji

(dodatnia zdolność

rozpoznawcza)

450000/475 000 =

95%

➲

Prawdopodobieńst

wo stanu bez

choroby

u chorego z

ujemnym wynikiem

obserwacji (ujemna

zdolność

rozpoznawcza) —

475 000/525 000 =

90%

Interpretacja danych o chorym

➲

Skuteczność oceny i interpretacji danych
o chorym - trafność rozpoznania i ustalenie
maksymalnie sprawnego w stosunku do
indywidualnych warunków i możliwości planu
rozwiązania praktycznych problemów -
wynik:



Rodzaju i zakresu wiedzy osoby badającej



Umiejętności i wytrenowania w spostrzeganiu
i rozumowaniu medycznym



Motywacji

➲

Właściwości - cechy sylwetki zawodowej,
rozwój ogólny, intelektualny, kulturowy i
osobowościowy

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

➲

Lepsze wykorzystani tych zawodowych i
ogólnych uwarunkowań sprawnego
rozumowania

➲

Porównanie swoich możliwości z obiektywnymi
prawami rozwoju medycyny

➲

Indywidualne cechy osobowości - bardziej
wyraziste ujawnienie w lepszych warunkach
organizacyjnych i wyposażeniowych

➲

Gorsze warunki – gorsze wykorzystanie wiedzy
i umiejętności

➲

Myślenie kliniczne - przebiega zazwyczaj
według ustalonych prawideł oraz etapów

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

1.

Wyróżnienie w masie zebranych w czasie badania

danych cech świadczących o odchyleniu od normy

stwierdzanych w:

1.

Wywiadzie

2.

Badaniu fizycznym

3.

Badaniach laboratoryjnych

4.

Opracowaniach technicznych

Korzystne - zestawienie tych nieprawidłowych cech

w formie 3 list:



Nieprawidłowości zaobserwowane przez samego

chorego



Objawy dostrzeżone przez badającego



Nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych lub

technik obrazowania

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

1.

Anatomiczne umiejscowienie zaburzeń
stanowiących podstawę nieprawidłowych
cech stwierdzonych w czasie badań, jak w
pkt. 1
Ten etap może być łatwy, ale też niekiedy
bardzo trudny
Ból wieńcowy i obraz niedokrwienia w EKG
- zlokalizowanie choroby w sercu
Ból odczuwany w klatce piersiowej bez
cech niedokrwienia w EKG - często
trudności z jego anatomicznym
umiejscowieniem

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

➲

Poszukiwanie obiektywnych wyraźnych
zmian
w opłucnej, szkielecie, w unerwieniu lub w
mięśniach klatki piersiowej, albo też przełyku

➲

Umiejscowienie bólu w jamie brzusznej -
znalezienie dodatkowych cech - wspólnie
z opisem bólu umożliwiających jego
anatomiczną lokalizację

➲

Wiele objawów - gorączka, ogólne
osłabienie, upośledzenie łaknienia,
bezsenność - może nie być umiejscowione w
żadnym narządzie

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

1.

Podzielenie listy niepra widłowości znalezionych

w czasie badania chorego na 3 kategorie:

Nieprawidłowości morfologiczne:

Związane są ze zmianami budowy tkanki lub

narządu
Określane również jako organiczne - zmiany

zapalne, nowotworowe, zwyrodnieniowe,

pourazowe, toksyczne w określonych

narządach

Zmiany czynnościowe

Ustalenie anatomicznej lokalizacji

nieprawidłowości lub objawów - lepsza
możliwość ich czynnościowej interpretacji

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

Zmiany czynnościowe – c.d.:

➲

Możliwość dokładniejszego określenia zmiany
w funkcjach narządu będącego źródłem
objawów, ich rodzajów, nasilenia oraz
bezpośrednich
i pośrednich patofizjologicznych skutków

➲

Przykłady:



Czynnościowa interpretacja zmian w sercu -
zastoinowa niewydolność krążenia w przebiegu
zwężenia zastawki dwudzielnej serca



Kwasica mleczanowa w przebiegu wstrząsu



Bąble w przebiegu reakcji antygen-IgE w chorobie
posurowiczej itd.

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

Objawy psychopatologiczne

➲

Zaburzenia emocji, orientacji, pamięci,
osobowości, społecznej adaptacji w przebiegu
nerwic lub objawy w przebiegu psychoz

➲

Przydzielenie do odrębnej klasy zaburzeń

➲

Istota – również zaburzenia patofizjologiczne

➲

Wyróżnienie - ze względu na odrębne kliniczne
i społeczne znaczenie

➲

Wiele objawów bez widocznej anatomicznej
lokalizacji - charakter wyłącznie czynnościowy

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

➲

Sformułowanie hipotezy o naturze
problemów chorego

➲

Ustalenie wstępnego rozpoznania i
kolejności rozwiązywania problemów
chorego

➲

Ten etap - ściśle zależy od:



Wiedzy i doświadczenia klinicysty



Wspomagającego te walory systemu organizacji
i techniki pracy

➲

Ustalenie wstępnego rozpoznania i listy
problemów – etapy:

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

➲

Etap 1- dokonanie wyboru najbardziej
swoistych, głównych lub wiodących,
odchyleń od stanu prawidłowego spośród
tych, które wykryto
w indywidualnie rozpatrywanym przypadku

➲

Przykład- objawy podawane przez chorego:
bezsenność, bóle głowy, brak łaknienia oraz
częste i bolesne oddawanie moczu i stany
podgorączkowe

➲

Hipoteza rozpoznawcza - budowana wokół
3 ostatnich objawów, a nie wokół
pierwszych jako mniej swoistych

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

Etap 2:

➲

Zidentyfikowanie najbardziej swoistych,
głównych objawów lub ich zespołów
(klastrów) - porównanie ich ze wszystkimi
chorobami lub zespołami chorobowymi, w
których je zaobserwowano

➲

Przykład – porównanie spostrzeżonej u
chorego niedokrwistości i żółtaczki ze
wszystkimi genetycznie uwarunkowanymi
lub nabytymi chorobami, np. nowotworami,
odczynami toksycznymi, zakażeniami, które
w znamienny sposób takie objawy wywołują

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

➲

Zazwyczaj ustalenie listy chorób odpowiadających
znalezionym objawom według stopnia
prawdopodobieństwa ich wystąpienia w
indywidualnym przypadku

➲

Dalsza selekcja – ograniczenie liczby możliwości,
aż do jednej ostatecznej choroby

➲

Selekcja ta to różnicowanie

➲

Wzięcie pod uwagę obecności innych niż główne
objawów, wyników testów laboratoryjnych,
wyników obrazowania narządów, a także danych
epidemiologicznych, statystycznych,
demograficznych, geografii i chronologii objawów i
chorób

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

➲

Przykład - gorączka i krwiomocz trwające
od 6 godzin – najczęściej inna choroba, niż
wtedy, kiedy trwają od 2 miesięcy

➲

Stosowanie statystycznych praw rachunku
prawdopodobieństwa

➲

Niekiedy szybki i w pełni jednoznaczny
wybór - po dłuższej obserwacji chorego

➲

Spowodowane samą naturą metodologii
nauk stosowanych, do których zaliczają się
nauki kliniczne

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

Etap 3

➲

Niezbędne nie tylko myślenie naukowe
i stosowanie się do jego praw, ale także -
uzyskanie orientacji co do sposobu
postępowania

➲

Konieczny wczesny podział objawów na
takie, które oznaczają choroby:



Bezpośrednio zagrażające życiu, np. udar
mózgu lub zgorzel stopy



Mające bardziej powolny charakter, np.
rozedma płuc lub przewlekły nieżyt
oskrzeli

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

➲

Rozdzielenie zaburzeń na takie, w których
leczenie może przynieść szybkie
pozytywne zmiany i nie mające takiego
charakteru

➲

Przykład - podanie metylprednizolonu
w przełomie nadnerczowym lub leków
hipolipemizujących w hiperlipoproteinemii

➲

Po ustaleniu hipotezy, a więc wstępnego
rozpoznania - niekiedy potrzebna szybka
weryfikacja w formie dodatkowego badania
fizycznego lub laboratoryjnego

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

➲

Oprócz postawienia hipotezy wstępnej –

zdefiniowanie problemów chorego

➲

Określone w różny sposób:



Bardziej ściśle, z ujęciem etiologicznym lub

patofizjologicznym



W sposób bardziej ogólny, objawowy

➲

Definicje problemów w toku dalszej

obserwacji chorego podlegają zmianie,

stają się bardziej precyzyjne

➲

Definicja problemu - zawsze w ścisłym,

logicznym związku z listą objawów i

danych, które rzeczywiście obserwuje się w

konkretnym przypadku

Interpretacja danych o chorym

- c.d.

➲

Przykład - wczesne, w toku obserwacji, podanie
dokładnej definicji problemu w formie: „zawał
ściany dolnej serca, powikłany skurczami
przedwczesnymi komorowymi, bez objawów
niewydolności lewej komory i wstrząsu"

➲

Mało dokładna definicja: „ból w obrębie klatki
piersiowej: przyczyna niewyjaśniona" - objawy
i inne dane są mniej precyzyjne

➲

Końcowa faza oceny danych - ustalenie reakcji
chorego na chorobę w zakresie biologicznym,
wymiarze zrozumienia choroby, a więc
intelektualnym, emocjonalnym i społecznym

Ograniczenia modelu myślenia

klinicznego

➲

Często chorzy z dolegliwościami i objawami,

których nie można wyjaśnić za pomocą:



Klasyfikacji morfologicznej, patofizjologicznej,

psychopatologicznej



Znalezienia jednoznacznych czynników

etiologicznych

➲

Dolegliwości:



Ogólne uczucie choroby lub zagrożenia



Brak łaknienia



Ogólne osłabienie



Bóle całego ciała

➲

Niekiedy wyrażanie przez dolegliwości i

objawy wyrażają nie choroby w nozologicznym

ujęciu, ale swoich obaw i zagrożeń życiowych

Ograniczenia modelu myślenia

klinicznego – c.d.

➲

Tworzenie zespołów najbardziej swoistych
i głównych objawów lub nieprawidłowych cech -
wymaga znacznej wiedzy i doświadczenia

➲

Zawsze niepewność odnośnie liczby takich
zespołów, ich dalszego łączenia lub dzielenia

➲

Pomocne – uwzględnianie:



Częstości różnych chorób w danej populacji



Wieku i płci chorego



Wywiadów rodzinnych



Czasu, sposobu powstawania i ujawniania się objawów



Ich stosunek do jednego większego układu organizmu

Ograniczenia modelu myślenia

klinicznego – c.d.

➲

Przykład - dłużej trwająca gorączka, skaza
krwotoczna, niedokrwistość i owrzodzenia w
jamie ustnej - umieszczenie w kategorii chorób
rozrostowych układu krwiotwórczego

➲

Hipoteza w formie „ostra białaczka szpikowa:
do potwierdzenia przez badanie szpiku" itd.

➲

W praktyce długa lista objawów drobnych lub
o małej swoistości

➲

Bardzo ogólna, a więc praktycznie mało
przydatna, hipoteza wstępna i długa lista
małych problemów do rozwiązania

Ograniczenia modelu myślenia

klinicznego – c.d.

➲

Dążenie do podziału dolegliwości na zespoły -
powrót do badania chorego w celu znalezienia
dodatkowej charakterystyki objawów

➲

Przykład - ból w klatce piersiowej - nowe
cechy - dane o wpływie azotanów, wysiłku
fizycznego, posiłku

➲

Niekiedy potrzebne zastosowanie prób
obciążających narządy, np. próby wysiłkowej,
a także nowych testów i technik

➲

Swoiste cechy choroby – po długiej obserwacji
lub wstępnym leczeniu

Dokumentacja kliniczna – historia

choroby

Dokumentacja kliniczna - podstawowy zbiór

informacji o chorym

➲

Dokumentacja kliniczna - odbicie pracy lekarza
i działającego wraz z nim zespołu leczącego

➲

Odzwierciedlenie:



Wiedzy, doświadczenia, postawy



Możliwości intelektualnych, technicznych oraz
organizacyjnych

➲

Struktura dokumentacji:



Ukierunkowana na problemy chorego



Związana ściśle z samą strukturą rozumowania
i działania – umożliwia późniejszą ocenę

Dokumentacja kliniczna – c.d.

➲

Zbieranie danych i ich interpretacja -
naturalny, logiczny porządek

➲

Uzyskiwane w toku badania spostrzeżenia –
zbieranie i łączenie w większe całości lub
zespoły objawów i innych cech
nieprawidłowych tzw. klastry

➲

Ustalenie w końcu głównych problemów –
ich planowe i kolejne rozwiązywanie w toku
obserwacji i leczenia chorego

➲

Sformułowanie rozpoznania klinicznego w
postaci problemów - operatywny,
wymagający rozwiązań charakter

Dokumentacja kliniczna – c.d.

➲

Sposób ten różni się od dawniejszej metody
przygotowania opisu chorego - jako
chronologicznie ułożony zbiór danych, bez
dostatecznie wczesnego podzielenia ich na
działy problemowe

➲

Klasyczna metoda -kolejne działy historii
choroby zawierają mieszaninę informacji

➲

Rozumowanie i opis klasyczny - umieszczanie
w historii choroby informacji nie według ich
merytorycznego, problemowego znaczenia,
ale raczej według rodzaju źródła, z którego je
uzyskano

Dokumentacja kliniczna – c.d.

➲

Każde źródło danych - nie problemów - miało
w dokumentacji - własne terytorium:



Wywiady



Badanie fizyczne



Obserwacje lekarskie



Konsultacje



Badania laboratoryjne itd.

➲

W każdym terytorium - mieszanina informacji
o faktach, odnoszących się do merytorycznie
różnych problemów

➲

Utrudnienie wczesnego dostrzeżenia tych
problemów w całej ich liczbie i znaczeniu

Dokumentacja kliniczna – c.d.

Przykład:

➲

Chory zgłasza się z powodu bólów głowy

➲

Badanie fizykalne - powiększenie gruczołu tarczowego

➲

Badanie laboratoryjne – niedokrwistość

➲

3 główne problemy pacjenta: 1) bóle głowy, 2) wole i

3) niedokrwistość

➲

Dalsze obserwacje, zbieranie informacji o chorym -

planowanie już według tych problemów

➲

Napływanie dalszych danych - segregacja według

merytorycznego znaczenia w odpowiednich 3 działach

problemowych

➲

Dalsza obserwacja chorego może zapoczątkować

nowe problemy - nowe problemowe rozdziały w

historii choroby
i plany ich rozwiązania

Dokumentacja kliniczna – c.d.

Historia choroby – złożona w zasadzie

z 4 części:

1.

Zbiór danych o chorym uzyskanych w
czasie badania i obserwacji, - konkretna
baza danych

2.

Całkowita lista problemów chorego

3.

Plan postępowania - sposób rozwiązywania
problemów i rokowanie

4.

Obserwacje obrazujące ewolucję
problemów
w toku leczenia i epikryza

Dokumentacja kliniczna – c.d.

Podstawowy zbiór danych o chorym

(konkretna baza danych)

➲

Zawiera w uporządkowanej formie (w tym
również tabele) wszystkie potrzebne informacje
o chorym przed badaniem (dane personalne)
oraz wyniki badania fizykalnego, przygotowane
na porządkującym je formularzu

➲

Liczba informacji medycznych, dotyczących
tylko jednego chorego, może być bardzo duża

➲

Brak selekcji w ich zapisywaniu – szkoda
w praktycznym postępowaniu

Dokumentacja kliniczna – c.d.

➲

Podstawowy zbiór danych - zestaw informacji
potrzebnych do określenia problemów chorego
i do ich rozwiązania

➲

Nie powinien zawierać informacji
niepotrzebnych

Przykład:

➲

Rozwiązanie problemu 20-letniego mężczyzny,
w dobrym stanie ogólnym, z paciorkowcowym
zapaleniem gardła

➲

nie po trzeba informacji o stężeniu frakcji
immunoglobulin w jego surowicy lub stężeniu
ferrytyny w surowicy

Dokumentacja kliniczna – c.d.

➲

Proces ustalania najmniejszej, skutecznej
w sprawnej diagnostyce i terapii liczby
informacji - definiowanie zakresu
(wielkości) podstawowego zbioru
informacji:

➲

Cele różnych zespołów leczących - liczba i
rodzaj potrzebnych informacji określane na
podstawie celów opieki nad chorym w
określonym układzie organizacyjnym

➲

Inne w przychodni rejonowej,
przemysłowej, na oddziale internistycznym
lub na sali intensywnej opieki

Dokumentacja kliniczna – c.d.

Definiowanie zakresu zbioru informacji:

Cechy chorych - dzieci, osoby w wieku
podeszłym
Rodzaj opieki medycznej - prewencja, ostre
choroby, zaburzenia przewlekłe
Miejsce opieki medycznej - szpital, poradnia
Wyposażenie kadrowe, sprzętowe instytucji
Możliwości sprzężenia informacji z
działaniami leczniczymi

Dokumentacja kliniczna – c.d.

➲

Zbiór informacji o chorym - potrzebny lekarzowi

POZ - większość najczęstszych problemów

klinicznych - domena praktyki internistycznej

➲

Inny zakres - zbiór danych specjalistycznych

➲

Obok informacji ogólnych - dane odnoszące się

także do zakresu biorącej udział w procesie

konsultacji specjalności lekarskiej - okulistyki,

neurologii

➲

Zbiór informacji swoistej dla tylko jednego

wąskiego, ale stanowiącego o życiu, problemu -

praktykowany szczególnie w przypadkach

nagłych, w intensywnej opiece - ketoza

cukrzycowa, przełom nadciśnieniowy,
posocznica

Dokumentacja kliniczna – c.d.

Zapis wyników badania przedmiotowego

i laboratoryjnego

➲

Wyniki badania fizycznego i badań
laboratoryjnych oraz opracowań
technicznych, np. obrazowanie narządów

➲

Opis objawów i danych w historii choroby -
wyłącznie charakterystyka jakościowa oraz
ilościowa

➲

Bez przedwczesnych wniosków – wyników:



Skrótowego i często fałszywego myślenia



Niechęci do opisu szczegółowego objawów

Dokumentacja kliniczna – c.d.

Przykłady:

➲

Należy podać obiektywnie: „obniżenie
dolnego brzegu wątroby 3 cm poniżej łuku
żebrowego
w linii sutkowej prawej; wątroba jest twarda,
o nierównej powierzchni„ - zamiast
pochopnego pisania: „objawy przewlekłego
zapalenia wątroby„

➲

Prawidłowo pisze się: „nad całym obszarem
przylegania płuc do klatki piersiowej
wysłuchuje się świsty i furczenia„ - nie
notuje się skrótowo: „objawy astmy"

Dokumentacja kliniczna – c.d.

Wyniki badania fizycznego - zapis w
kolejnych działach opisu chorego oraz
obserwacji - utworzonych zgodnie z
problemami chorego

1.

Zasadniczy opis pierwszego badania
zakończony listą problemów

2.

Działy obserwacji i dalszego opracowania
poszczególnych problemów

3.

Epikryza
Badania laboratoryjne i opisy techniczne -
umieszczanie według tej samej zasady
w problemowych działach dokumentacji

Dokumentacja kliniczna – c.d.

➲

Bardzo pożyteczne - posługiwanie się szkicami
i rysunkami

➲

Zbiory danych o chorych nigdy nie mogą być
kompletne - zmieniające się z czasem cechy
chorego - dla praktycznych celów niepotrzebne

➲

Zbiory te - zawsze przystosowane do
bieżącego celu - powinny wystarczyć do
sprawnego rozwiązania aktualnego problemu

➲

Ciągle aktualizowanych danych -
sformułowanie listy bieżących problemów
chorego i planów ich rozwiązania

Dokumentacja kliniczna – c.d.

Przykład szkicowego zapisu w historii choroby

Dokumentacja kliniczna – c.d.

Lista problemów

➲

Wyliczenie na pierwszej stronicy każdej historii

choroby, dzielenie na aktywne (aktualne)

i nieaktywne (przebyte)

➲

Lista problemów - wskazówka, jak historia

choroby jest podzielona, jakie zawiera treści

Problem - każda wyodrębniająca się swoiście

etiologicznie, patofizjologicznie lub społecznie

nieprawidłowość, zespół nieprawidłowości lub

zbiór takich zespołów, które wykryto w toku

sporządzania podstawowego zbioru informacji,

jeśli powodują one zagrożenie dla zdrowia lub

życia chorego albo jego rodziny

Dokumentacja kliniczna – c.d.

➲

Problem nie jest rozpoznaniem choroby

➲

Rozpoznanie:



Ustala się przed sformułowaniem listy
problemów osobno



Początkowo w formie wstępnej hipotezy



Później w sposób definitywny, już po rozwiązaniu
problemów diagnostycznych

➲

Problem może wywodzić się z:



Wywiadów



Badania przedmiotowego



Wyniku badania pracownianego



Zaburzeń psychologicznych albo społecznych

Dokumentacja kliniczna – c.d.

➲

Formułowanie problemu - nie stanowi
równoważnika rozpoznania określonej
jednostki chorobowej

➲

Poziom aktualnego rozumienia przypadku -
we wczesnej fazie często nie zezwala na
ustalenie definitywnego rozpoznania

➲

Plan rozwiązywania problemów - dalsze
działania rozpoznawcze, mające na celu:



Różnicowanie problemów



Przekształcenie ich w rozpoznanie - określenie
definitywnej jednostki chorobowej

Dokumentacja kliniczna – c.d.

➲

Możliwość formułowania problemów -
zapobiega przedwczesnemu ustaleniu nie w
pełni uzasadnionego rozpoznania

➲

Pierwsza strona historii choroby - problemy,
data sformułowania każdego z nich oraz
kolejny numer

➲

Data - odszukanie w historii choroby pierwszej
obserwacji z tego zakresu

➲

Numer problemu - szczególny, wyodrębniony
zestaw danych o chorym

➲

Zmiana nazwy problemu - wczesne określenie
„guz brzucha" – „rzekoma torbiel trzustki

"

Dokumentacja kliniczna – c.d.

➲

Zawsze zachowanie numeru początkowo
nadanego

➲

Określenie problemu - najwyższy poziom
zrozumienia chorego w momencie, kiedy do
zdefiniowania problemu dochodzi

➲

Zależy ono od dostępnych na danym etapie
dowodów, a także od poziomu
intelektualnego
i doświadczenia lekarza oraz zespołu, jak
również od warunków organizacyjnych i
technicznych ich pracy

➲

Unikanie spekulacji i pomijanie niewiadomych

Dokumentacja kliniczna – c.d.

➲

Sposób zapisu problemu - różne graficzne
ułatwienia

➲

Nazwa problemu, wymagającego dalszych badań
diagnostycznych - zaopatrzenie np. w strzałkę

➲

„Guz brzucha" lub „żółtaczka" - zaopatrzenie
w strzałki

➲

Określenia: „cukrzyca typu I" lub „przepuklina
rozworu przełykowego przepony" – bez strzałek

➲

Późniejsze wyjaśnienie problemu - obok strzałki
data oraz określenie miejsce w dokumentacji -
informacja wyjaśniająca ten problem

Dokumentacja kliniczna – c.d.

➲

Problemy nie wymagające aktualnej
działalności klinicznej - problemy przebyte

➲

Oznaczenie w historii choroby literami S/P
(stan po)

Plan rozwiązywania problemów — plan

postępowania

➲

Kolejny - po zebraniu podstawowego zbioru
informacji i sformułowaniu listy problemów
- element historii choroby - początkowy
plan praktycznego postępowania

➲

Ustalony w odniesieniu do każdego
aktualnego problemu klinicznego

Dokumentacja kliniczna – c.d.

Składowe planu:

1.

Działanie potrzebne do przeprowadzenia
rozpoznania różnicowego
Wyliczenie zaburzeń lub rozpoznań do
potwierdzenia lub wykluczenia wraz
z wymienieniem konkretnych metod lub
testów diagnostycznych

1.

Sposób leczenia
Określenie nazw leków, dawkowania,
zabiegów leczniczych, sposobu
monitorowania wyników leczenia oraz
niepożądanego działania leków

Dokumentacja kliniczna – c.d.

Plan postępowania – c.d.:

1.

Edukacja chorego
Zdefiniowanie treści i sposobu przekazania
choremu i jego rodzinie:



Informacji o realizacji bieżącego leczenia



Wiedzy i umiejętności dotyczących późniejszego
stylu życia, wtórnej prewencji

Plany zdrowotnej edukacji na przyszłość

Obserwacje dotyczące przebiegu choroby

Kolejne wizyty w poradni lub podczas
pobytu
w szpitalu - dokumentowanie obserwacji

Przebieg choroby - obserwacje - c.d.

➲

Zwiększanie liczby obserwacji chorego -
ujawnianie skutków postępowania
prewencyjnego i leczniczego - łącznie z
rozwiązaniem problemu - lista problemów
ulega zmianie

➲

Zmiana definicji problemów, łączenie się
kilku problemów w jeden

➲

Niektóre tracą na znaczeniu i przechodzą
do problemów przebytych lub znikających

➲

Inne problemy wysuwają się na plan
pierwszy, nabierając większej wagi

Przebieg choroby - obserwacje - c.d.

➲

Zapis obserwacji – podział na wstępie
podział według numeru i tytułu problemu

➲

Tekstowy zapis obserwacji - dane:



Podmiotowe - skargi chorego



Przedmiotowe - opis objawów, wyniki
badań laboratoryjnych lub badań
obrazujących narządy



Ocena powyższych (a i b) danych



Wynikający z tej oceny plan dalszego
postępowania diagnostycznego,
leczniczego
i w zakresie edukacji chorego

Przebieg choroby - obserwacje - c.d.

➲

Podobna struktura ( a, b, c, d) w każdej
konsultacji, zapisie etapowej epikryzy,
karcie informacyjnej (przy wypisie chorego)

➲

Problemowo ukierunkowana dokumentacja
kliniczna - zastosowanie zasad naukowego
podejścia do praktyki postępowania
klinicznego

➲

Uporządkowanie interpretacji danych oraz
dążeń poznawczych i realizacyjnych

➲

Metoda dobrze przystosowana do techniki
komputerowego gromadzenia i
przetwarzania danych

Przebieg choroby - obserwacje - c.d.

Problemowo ukierunkowana

dokumentacja kliniczna – zalety – c.d.:

➲

Wymuszenie stosowania zasad logiki

➲

Ułatwienie wyszukiwania potrzebnych
fragmentów danych

➲

Lepsze przekazywanie wiedzy o chorym
innym członkom zespołu leczącego

➲

Skuteczniejsza zewnętrzna kontrola
postępowania klinicznego

Historia choroby - schemat

Rozumowanie kliniczne i jego
odzwierciedlenie - historia choroby -
wynikiem kilku etapów działania

1.

Zbieranie informacji o chorym, jego
dolegliwościach i objawach
Powstanie podstawowego zbioru informacji

o chorym – odpowiedni zapis:



Pojedynczych dolegliwości



Opisu objawów



Wyników badań laboratoryjnych

Historia choroby - schemat – c.d.

1.

Kojarzenie tych pojedynczych jednostek
informacji w większe ich zespoły
Logiczne uporządkowanie informacji -
wewnętrznie powiązane ze sobą
Pierwszy poziom powiązań - zespół
(klaster) pewnej liczby danych lub
informacji pojedynczych niższego szczebla
Klastry w zakresie:



Danych demograficznych



Psychospołecznego profilu chorego



Szczegółowych wywiadów, badania
przedmiotowego, badań laboratoryjnych

Historia choroby - schemat – c.d.

➲

Następny etap - wiązanie klastrów w jeszcze
większe, logicznie spójne zestawy - zespoły
chorobowe lub nozologiczne jednostki
chorobowe - rozpoznanie sytuacji edukacyjnej

i socjalnej

➲

Podstawa sformułowania:



Listy problemów chorego i planów ich rozwiązania



Rokowania



Przeprowadzenia oceny całości działania - podania
epikryzy

➲

Ocena może być powtórzona po pewnym
czasie - katamneza

Historia choroby - schemat – c.d.

➲

Całość procesu - można porównać do
sposobu powstawania mowy

➲

Najpierw podstawowe dźwięki – głoski

➲

Zespolenie w słowa - nie tylko zabieg
akustyczny, ale również znaczeniowy

➲

Głoski niewiele znaczą, natomiast zestawy
głosek mają już treść

➲

Zestawy słów w postaci zdań - więcej treści,
stosunki między treściami

➲

Zestawy zdań służą zrozumieniu problemów
–
w naszym przypadku problemów chorego

Historia choroby - schemat – c.d.

Przykład:

➲

Podstawowe jednostki informacji: „mężczyzna",
„lat 60", „nudności i wymioty", „tępe bóle
w nadbrzuszu po jedzeniu", „osłabienie",
„chudnięcie", „matka zmarła na raka żołądka",
„bolesność przy palpacji nadbrzusza", „brak
kwasu solnego w soku żołądkowym”

➲

Zebranie w 3 klastry: 1) niestrawność, 2)
upośledzenie stanu ogólnego, 3) rodzinne
obciążenie rakiem, wiek i płeć będące
czynnikami zagrożenia rakiem żołądka

Historia choroby - schemat – c.d.

➲

3 klastry - diagnostyczny problem
różnicowania podejrzenia raka żołądka i
np. zanikowego nieżytu żołądka bez raka

➲

Potrzeba uzyskania klastra informacji
różnicujących

➲

Wybór - informacje, które można uzyskać
za pomocą gastrofiberoskopii

➲

Dane: „Błona śluzowa żołądka zanikowa,
w trzonie żołądka widoczne białoróżowe
ogniska odpowiadające tkance rakowej. W
wycinkach utkanie raka gruczołowego”.

Historia choroby - schemat – c.d.

➲

Połączenie 4 klastrów - sformułowanie
najwyższego potrzebnego rzędu -
rozpoznanie jednostki nozologicznej: „rak
żołądka„

➲

Uzupełnienie tych danych informacjami
rodzinnymi i społecznymi - sformułowanie
listy terapeutycznych problemów chorego i
plany ich rozwiązania

➲

Wybór metody leczniczego postępowania,
określenie rokowania, itd.