Staw skokowo -goleniowy

Ścięgno piętowe-Achillesa

Kości stopy

Kompleks więzadeł kostki bocznej



Więzadła kostki bocznej



-ograniczają rotację wew stopy



-ograniczają przednie przesunięcie
kości skokowej



-ograniczają inwersję



Wyróżniamy następujące więzadła;



-ATFL,CFL,PTFL

Więzadła stawu skokowo-

goleniowego



Więzadło przyśrodkowe;odchodzi od kostki
przyśrodkowej i w swoim przebiegu ku dołowi
dzieli się na 3 pasma kończące się na
kościach; łódkowatej,skokowej,piętowej



Więzadła od stronu kostki bocznej-odchodzą
od kostki bocznej i przyczepiają się do kości
skokowej i piętowej



Są to;więzadło skokowo-strzałkowe
przednie,więzadło skokowo-strzałkowe
tylne,więzadło piętowo-strzałkowe



-zabezpieczają staw przed zwichnięciem

Kompleks więzadeł kostki

przyśrodkowej



Więzadło trójgraniaste;



-ogranicza ewersję stopy



-limituje boczne przemieszczenie kości
skokowej



Stabilizatory wspomagające-wtórne
stabilizatory to;



-mm strzałkowe głównie strzałkowy długi



-m. piszczelowy przedni



-m.piszczelowy tylny



-ścięgno piętowe

Kompleks więzozrostu piszczelowo-

strzałkowego



-więzozrost ten to przedłużenie błony między
kostnej goleni



-połączenie pomiędzy wcięciem strzałkowym
nasady dalszej k. piszczelowej a dolnym
odcinkiem trzonu strzałki



-stabilizuje widełki k. piszczelowej i k. strzałkowej



-pozwala na ruch strzałki względem piszczeli



-połączenie to jest wzmocnione;



-AiTFL(więzadło piszczelowo-strzałkowe
przednie),PiTFL(więzadło piszczelowo-strzałkowe
tylne

Uszkodzenia stawu skokowego



-najczęściej uszkadzany staw w
sporcie wyczynowym



-najczęściej spowodowany
nadmiernym skręceniem stawu w
mechanizmie inwersji



-najczęściej dochodzi do uszkodzenia
kompleksu kostki bocznej



-w największym stopniu poddaje się
leczeniu zachowawczemu

Staw skokowy cd.



1.Przyczyny urazowe;



-nadmierna inwersja lub ewersja stawu



-mechanizm bezpośredni(np.kopnięcie)



-mechanizm pośredni np.zeskok,obrót na
pięcie



2.Przyczyny przeciążeniowe-sumowanie się
mikrourazów



3.Przyczyny biomechaniczne;



-stopa płasko-koślawa



-stopa wydrążona



-stopa poprzecznie płaska



Stopa płaska

Stopa wydrążona

Uszkodzenia stawu skokowego



Skręcenie kostki bocznej;



-1 stopień-naciągnięcie-niewielki obrzęk i
tkliwość ATFL,bez cech niestabilności(ADT-,TT-)



2 stopień-naderwanie;znaczny obrzęk,wylew
podskórny,trudności w chodzeniu i przy wspięciu
na palce,bolesność ATFL i CFL,ADT+,TT-



3 stopień-rozerwanie;znaczny obrzęk,duża
bolesność,ograniczenie ruchomości w stawie
,dodatnie objawy niestabilnosci,ADT+,TT+



4 stopień-rozerwanie z oderwaniem kawałka
kostnego (złamanie awulsyjne)

1 stopień

2 stopień

3 stopień

Prawidłowy staw skokowy

3 stopień skręcenia stawu skowego

Mechanizm urazu;kostka boczna



-85% skręceń stawu skokowego



-z uszkodzeniem więzadła strzałkowo-
skokowego



-z uszkodzeniem więzadła strzałkowo-
piętowego

Objawy i leczenie –kostka boczna



-ból w miejscu przyczepu ATFL do kostki
bocznej



-ból przy zginaniu z obciążeniem(zbieganie
,wyskok)



-dolegliwości narastające po treningu



-miejscowa tkliwość-do przodu od kostki
bocznej



Zalecenia;



-okłady z lodu



-ograniczenie treningu



-leczenie

Leczenie cd.



-ocena rozległości patologii w usg



-
fizjoterapia(przeciwzapalnie,przeciwobrzę
kowo,trening proprioceptywny)



-unieruchomienie w ortezie przy
częściowym uszkodzeniu 1 i 2
stopnia,taping



-rewizja operacyjna i lub plastyka
wzmacniająca przy uszkodzeniach 3
stopnia i niestabilności

Przedział przyśrodkowy -kostka

przyśrodkowa



Mechanizm urazu;



-10%skręcen stawu skokowego



Objawy;



-ból w okolicy kostki przyśrodkowej przy ruchach i
obciażaniu



-dolegliwości po treningu



-miejscowa tkliwość i obrzęk w okolicy kostki przyśrodkowej



Zalecenia‘;



-ocena rozległośći w usg



-fizjoterapia



-wkładka supinacyjna przy częściowym uszkodzeniu 1 i 2
stopnia



-zabieg operacyjny,plastyka w 3 stopniu uszkodzenia

Diagnostyka uszkodzeń stawu

skokowego



Cel;-ocena ewentualnych
zniekształceń



-ocena czucia i krążenia w kończynie



-możliwość podjęcia obciążania



-ocena stabilności stawu



-brak obrony mięśniowej



Brak lub minimalny obrzęk i wylew
podskórny

Badanie kliniczne



1.ruchomośc czynna i bierna



2.szuflada przednia(ATFL)



3.badanie porównawcze



4.chód na palcach ,na piętach



5.inwersja czynna,ewersja czynna



6.inwersja bierna,ewersja bierna

Leczenie uszkodzeń stawu

skokowego



Leczenie zachowawcze



-P-rotection(ochrona)



-R-est(odpoczynek)



-I-ce(chłodzenie)



-C-ompresion(opatrunek uciskowy)



-E-lewation(ułożenie
przeciwobrzękowe)



-M-edication(farmakoterapia)



-M-obilization(jak najwcześniejszy ruch)

postępowanie



Skręcania 1stopnia-taping,ograniczenie
treningu 7-10 dni,opatrunek uciskowy
stabilizator,leki objawowe



Skręcenie 2 stopnia-odciążenie
,taping,stabilizator,gojenie 10-15
dni,usg,fizjoterapia,powrót do treningu po 3 tyg.



Skręcenie 3 stopnia-odciążenie 3
tyg,stabilizator 6 tyg.,gojenie 4-6 tyg,usg
,fizjoterapia,odbudowa prioprocepcji ,trening po
8-10 tyg. 8-10 tyg ,przy niestabilności
przewlekłej zabieg operacyjnu

Leczenie operacyjne niestabilności

kostki bocznej



Anatomiczna ;z zachowaniem
przyczepów anatomicznych więzadeł
np.Brostrom anatomoczne zeszycie



Rekonstrukcje więzadeł przy użyciu
implantów

Zabieg sposobem Brostroma

Niestabilność ścięgien mięśni

strzałkowych-plastyka troczków

Rehabilitacja stawu skokowo

-goleniowego



1.zmniejszenie bólu



2.zmniejszenie obrzęku



3.poprawa ruchomości i stabilności stawu;na początku ćw
.izometryczne,kontrolujące ruch,bez obciążenia,można
stosować ćw.w wodzie,



4.celem jest;poprawa stabilizacji,zwiększenie siły i zakresów
ruchu



5.zabiezieczamy stopę przed powtórnym
skręceniem(bandasz,szyna ,stabilizatory,kinesiotapin,taping)



6.zbyt wczesna rehabilitacji może doprowadzić do trwałej
niestabilności stawu



7.unieruchomienie długie lub zabieg rekonstrukcji w
uszkodzeniach 3 stopnia



8.w lżejszych urazach po48 godzinach-zwiększamy
siłe,elastyczność,propriocepcja

cd.rehabilitacji



We wszystkich typach skręcenia stosuje
się postępowanie zgodnie z DRICE;



-D-diagnoza



R- odpoczynek



I-lód(15-30min,3,4 razy dziennie ,przez
3 dni)



C-kompresja ,ucisk(szyna ,stabilzator
,taping,bandażowanie)



E-uniesienie,elewacja

cd.



Unikać;



-ciepłych okładów



maści rozgrzewajacych



ciepłych kompresów



aspiryny ,powoduje rozrzedzenie
krwi,zwiększa wewnętrzny wylew



nie obciążać stopy

Przykłady ćwiczeń



Stretching łydki



etc.



Zwiększanie zakresu ruchu

Ścięgno piętowe -Achillesa



-największe ,najsilniejsze,najgrubsze ,ścięgno ustroju ludzkiego



-rozpoczyna się przyczepami na kości udowej(m.brzuchaty) i na
kości piszczelowej i strzałkowej(m. płaszczkowaty),następnie
biegnie wzdłuż tylnej pow. Goleni do przyczepu obwodowego
na guzie kosci piętowej



-w trakcie swojego przebiegu włókna ścięgna ulegają rotacji
zew ,około 12-15 cm od guza piętowego i osiągają największą
rotację od 2-5 cm nad guzem piętowym,w tym miejscu ścięgno
jest najsłabsze



-ścięgno najczęściej uszkadzane jest w środkowej części
pomiędzy 2-6 cm,jest to miejsce o nasłabszej perfuzji
naczyniowej i miejscem w którym włókna zmieniają swój
przebieg skręcając się wzdłuż długiej osi o 50-130 stopni do
wew



-szerokość to 1.2-2.5 cm zaś grubość od 5-8 mm

Znaczenie ścięgna piętowego



-dla prawidłowego chodu



-biegu



-skoku



Czynnki sprzyjające uszkodzeniu;



-zmiany degeneracyjne(po 30 r.ż



-zmiany naczyniowe(hyperglikemia,cukrzyca,palenie tytoniu)



-zmiany zwiazane z mikrourazami



-zapalenie ościęgna ,ścięgna



-zmiany zapalne w chorobach układowych(RZS,dna)



-zaburzenia osi kończyny(szpotawość,koślawość,stopa wydrążona
,końsko-szpotawa,płaska)



-zaburzenia elastyczności tkanek(kolagenozy ,spastyczność)



-mechaniczne uszkodzenia ścięgna-uraz bezpośredni np. przecięcie
,uderzenie)



-do uszkodzeń dochodzi najczęściej 2-5cm nad kościa piętową,tu
ścięgno jest najsłabsze



-trening na twardym nie poch łaniającym energii podłożu(tartan,asfalt)

Badanie kliniczne



-obrzęk okolicy ścięgna i stawu skokowego



-zatarcie obrysów tyłostopia



-zasinienie wzdłuż przebiegu ścięgna



-bolesność,duża bolesność przy ruchach biernych
wywołana rozciąganiem kikutów ściegna



-palpacyjnie stwierdza się ubytek lub zagłębienie w
ścięgnie



-wspięcie na palce jest utrudnione lub niemożliwe



-osłabienie lub zniesienie zgięcia podeszwowego stopy



-pacjent relacjonuje trzask lub szarpnięcie za tyłostopie



-zachowano zgięcie podeszwowe stopy w odciążeniu,



wywołane pozostałymi zginaczami może dać nam zły
obraz że ścięgno Achillesa jest nie uszkodzone

Rozpoznawanie uszkodzenia

ścięgna



Do tego służą następujące testy;



-test uciskowy Thompsona-wykonujemy uciskając
jedną ręką m.brzuchaty łydki i obserwujemy czy
dojdzie do biernego zgięcia podeszwowego stopy



-przerwane ścięgno powoduje brak reakcji
stopy,wynik dodatni brak ciągłości ścięgna



-objaw Hoffy-u pacjenta leżącego przodem,stopy
poza leżanką,w tej pozycji wykonujemy zgięcie
grzbietowe obu stóp ,przy uszkodzeniu ścięgna
piętowego (jest mniej napięte)możliwy jest
większy zakres zgięcia grzbietowego chorej stopy

Test Thompsona-Doherty’ego

Ścięgno Achillesa cd.



Podział uszkodzeń;



1.Zapalenie ościęgna



2.Zapalenie ścięgna



3.Częściowe zerwanie



4.Całkowite zerwanie;



-1 stopień-kontakt kikutów



-2 stopień-ubytek 0.5-3 cm



-3 stopień ubytek3-6 cm cm



5.Świeże(do 30 dni)



6.Zastarzałe(powyżej 30 dni)

Zerwane ścięgno Achillesa

Sposoby leczenia



1.leczenie zachowawcze(rzadko)



2.leczenie operacyjne- pozwala odtworzyć
funkcjonalnie właściwą długość jednostki
ścięgnistej.przywrócić prawidłową siłę i
wytrzymałość



-odchodzi się od unieruchomienia pooperacyjnego w
opatrunku gipsowym na rzecz szybkiego obciążania



-w uszkodzeniach częściowych zależy od stopnia
uszkodzenia,jeśli zmiany obejmują poniżej 30
procent przekroju ścięgna to leczenie zachowawcze
do 6 miesięcy,gdy brak efektów to zabieg
operacyjny

Przegląd technik operacyjnych



Najcześciej stosowany sposób zespolenia
świeżego przerwania ścięgna jest zszycie
koniec do końca szwem readaptacyjnm ,linia
szwu może być wzmocniona paskiem ścięgna
np.;

powięzi szerokiej uda



m. podeszwowego



piszczelowego tylnego



strzałkowego długiego i krótkiego



dodatkowo linie szwu można obarczyć drutem