Zapalenie przyzębia jako czynnik

ryzyka chorób ogólnoustrojowych

Ćwiczenie 10

• Choroby ogólnoustrojowe mogą

mieć źródło w jamie ustnej.

• Jest ona bowiem rezerwuarem

bakterii patogennych dla tzw.
zakażeń ogniskowych.

• Obecnie uważa się, że antygeny

bakteryjne pochodzące z
biofilmu zlokalizowanego w
różnych miejscach jamy ustnej
wpływają na procesy
odpowiedzialne za miejscową
tolerancję i odpowiedź
immunologiczną oraz
odpowiedź ogólnoustrojową.

Choroby przyzębia mają swój udział

w rozwoju:

• miażdżycy,
• powikłań zatorowo-zakrzepowych,
• udaru mózgu,
• infekcyjnego zapalenia wsierdzia,
• cukrzycy,
• przedwczesnych porodów i małej

masy urodzeniowej dziecka,

• obturacyjnego zapalenia płuc,
• choroby Alzheimera i Parkinsona.

Wpływ zapalenia przyzębia na rozwój miażdżycy i

powikłań zatorowo-zakrzepowych

periodontitis

bakterie

mediatory stanu zapalnego

metabolity
kwasu
arachidonowego

-

↑ chemotaktaksja,

- ↑ proliferacja komórek
mięśniowych
(zwężenie światła naczyń)

- zaburzony metabolizm lipidów.

cytokiny

↑ BOF

Uszkodzenie
śródbłonka
naczyń przez CRP

Kumulacja
lipidów

↑ fibrynogen

zapalenia zmienia się skład i działanie HDL,
który traci działanie przeciwoksydacyjne wobec LDL.

Reakcje krzyżowe

LPS

Obecność
w blaszkach
miażdżycowy
ch

Makrofagi →komórki piankowe

↑ Adhezji leukocytów

MMPs

niszczenie
tkanki łącznej
pokrywy
blaszki
miażdżycowej

„niestabilna”
blaszka miażdżycowa

kardiolipina w błonie komórkowej
bakterii (S. s, F. n, Aa, Pg) ↔
Kardiolipina w błonie wewnętrznej
mitochondriów komórek człowieka.

HPS 60 bakteryjne
↔HSP EC tętnic

Miażdżyca

• Zachodzące reakcje immunologiczne skierowane przeciwko

bakteryjnemu białku szoku termicznego 60 (HSP 60) mogą
doprowadzić do rozwoju miażdżycy.

• Jego ludzka wersja jest niezmiernie podobna do

bakteryjnego HSP 60. Możliwa okazuje się więc wersja
odpowiedzi immunologicznej zainicjowanej przeciwko białku
bakteryjnemu, a działająca przeciwko ludzkiemu, które
znajduje się na komórkach śródbłonka wyścielającego
tętnice (tzw. „molekularna mimikra” lub reakcja krzyżowa).

• Podobnie organizm reaguje na kardiolipinę (potoczna nazwa

dwufosfatydyloglicerolu, po raz pierwszy wyizolowany z
homogenatów serca wołu - stąd nazwa) znajdującą się w
błonie komórkowej bakterii (S. s, F. n, Aa, Pg) oraz w błonie
wewnętrznej mitochondriów komórek człowieka.

Miażdżyca

• pobudzenie przez płytkę bakteryjną tkanek dziąsła do

wytwarzania cytokin. Zwiększa się więc ich stężenie we krwi
obwodowej. To z kolei może pobudzać wątrobę do wytwarzania
białek ostrej fazy, np. białka C-reaktywnego (C-reactive protein
– CRP). One natomiast zapoczątkowują uszkodzenie naczyń.

• W ostrej fazie zapalenia zmienia się skład i działanie HDL, który

traci działanie przeciwoksydacyjne wobec LDL.

• P. gingivalis poprzez LPS wzmaga ekspresję molekuł

adhezyjnych śródbłonka naczyń, co powoduje przyścienne
układanie się leukocytów. Ponadto zmienia morfologię
makrofagów w kierunku komórek piankowatych.

• Działanie interleukin prozapalnych sprzyja kumulacji lipidów.
• Metabolity kwasu arachidonowego (prostaglandyny,

leukotrieny, tromboksan) działają również chemotaktycznie,
sprzyjają także proliferacji komórek mięśniowych (skutkuje to
zwężeniem światła naczyń) oraz zaburzają metabolizm lipidów.

Miażdżyca

• Stwierdzono DNA bakterii wywołujących zapalenia przyzębia w

blaszkach miażdżycowych.

• Tłumaczyć to może wyniki wielu badań epidemiologicznych

mówiących o ryzyku wystąpienia udaru mózgu i zawału
mięśnia sercowego, choroby niedokrwiennej serca i chorób
nerek.

• Ryzyko tych schorzeń zwiększa się od 1,5 do 2 u chorych z

zapaleniem przyzębia.

• W blaszce miażdżycowej działające bakterie, podobnie jak w

tkankach przyzębia doprowadzają do spadku syntezy kolagenu
a wzrostu poziomu MMPs. Doprowadza to do zniszczenia
tkanki łącznej pokrywy blaszki miażdżycowej czyniąc ją
niestabilną. Uszkodzona tkanka łączna sprzyja adhezji płytek i
stymuluje wewnątrzpochodną kaskadę krzepnięcia. W ten
sposób powstaje potencjalny materiał zatorowy. Ponadto Il-6
stymuluje wzrost produkcji fibrynogenu.

Leczenie chorób przyzębia redukuje

poziom:

• Il-1,
• Il-6,
• Fibrynogenu,
• CRP,
• hemoglobiny glikolowanej
co poprawia czynność śródbłonka

naczyń.

Przedwczesne porody i mała masa

urodzeniowa dziecka

• przewlekłe zakażenie podtrzymuje proces zapalny i

w efekcie prowadzi do uwalniania nieodpowiednich
ilości prostaglandyn i TNF-α, stymulując skurcze
macicy.

• podobnie może być z tymi czynnikami uwalnianymi

w nadmiarze z płynu dziąsłowego do jamy ustnej, a
następnie do krwiobiegu i łożyska.

• również białka ostrej fazy mogą wpływać na akcję

porodową.

• ryzyko porodu przedwczesnego i małej masy

urodzeniowej dziecka jest od 4,5 do 7 razy wyższe u
matek z przewlekłym zapaleniem przyzębia.

Cukrzyca

• procesy zapalne mogą istotnie wpływać na zaburzenie

procesu glikacji.

• udowodniono, że wyleczenie choroby przyzębia sprzyja

łatwiejszemu wyrównaniu chorego na cukrzycę.

• przewlekle utrzymująca się infekcja powoduje wzrost

poziomu cukru we krwi. Zaś skuteczne leczenie
periodontologiczne obniża poziom hemoglobiny
glikolowanej.

• jeżeli cukrzycy towarzyszy zapalenie przyzębia to

wzrasta ryzyko powikłań cukrzycowych (pogarsza się
przebieg cukrzycy) takich jak: cukrzycowa choroba
nerek lub zgon sercowo-naczyniowy.

Cukrzyca

• Zależność pomiędzy cukrzycą a chorobami przyzębia

jest dwustronna. Podwyższony poziom cukru we krwi
zaburza mechanizmy odpornościowe powodując:

• zaburzenia adhezji, chemotaksji, fagocytozy leukocytów,
• spadek produkcji kolagenu,
• wzrost aktywności kolagenazy ,
• spadek produkcji czynników wzrostu,
• wzrost aktywności makrofagów (wzrost produkcji IL-1B)
• obniżone w cukrzycy wydzielanie śliny sprzyja kumulacji

płytki,

• zaburzenia w krążeniu (mikroangiopatie) powodują

spadek poziomu tlenu tkankowego, gorsze odżywienie
tkanek i gojenie.

Zapalenie przyzębia ma wpływ

również na rozwój:

• obturacyjnego zapalenie płuc -

zakażenie patologicznymi bakteriami
bytującymi w jamie ustnej odbywa się na
drodze aspiracyjnej. W wydzielinie płucnej
wyhodowano florę bakteryjną
charakterystyczną dla agresywnego
zapalenia przyzębia.

• choroby Alzheimera i choroby

Parkinsona - duże znaczenie czynnika
zapalnego w etiopatogenezie.

Rola zabiegów stomatologicznych w etiologii

infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW)

• Nadal budzi wiele kontrowersji.
• Zdaniem większości badaczy, większe znaczenie ma

długotrwałe narażenie na krążące drobnoustroje w wyniku
bakteriemii powstającej w warunkach naturalnych w życiu
codziennym (np. przy braku higieny jamy ustnej), aniżeli na
jednorazową bakteriemię, rozwijającą się w następstwie
zabiegu stomatologicznego.

• Bakteriemia wywołana codziennymi czynnościami takimi jak

żucie, jedzenie, mycie zębów, stosowanie nici, wykałaczek i
irygatorów trwa przez 5370 minut rocznie natomiast po
pojedynczym zabiegu dentystycznym około 30minut. W
związku z tym największy nacisk należy położyć na leczenie
zapaleń dziąseł i przyzębia oraz codzienną higienę.

Rola zabiegów stomatologicznych w etiologii

infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW)

• Nie udowodniono jednoznacznie związku pomiędzy

występowaniem zapalenia wsierdzia a zabiegami
stomatologicznymi.

• Tym niemniej profilaktyczne stosowanie antybiotyków u

pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia IZW jest
obecnie standardem postępowania w większości krajów

• Podanie antybiotyków nie eliminuje bakteriemii całkowicie,

a tylko obniża poziom bakterii we krwi i skraca czas
trwania bakteriemii.

• Bakteriemia sprowokowana występuje podczas zabiegów

stomatologicznych, powodujących krwawienie (chociaż nie
udowodniono, że brak krwawienia oznacza brak
bakteriemii).

Profilaktyka antybiotykowa

IZW

• Na 30-60 minut przed zabiegiem,

Substancja

Dorośli -

dawkowanie

Dzieci -

dawkowani

e

Nazwa handlowa

Amoksycylina

ampicylina

2g

3g

(m.c.>70kg)

50mg/kg

m.c.

Clindamycin MIP

600mg

Klindamycyna

600mg

20 mg/kg

m.c.

Duomox 0,5

Azytromycyna

klarytromycyna

500mg

15mg/kg

m.c.

Sumamed 0,5

Klacid 0,5

Częstość rozwoju bakteriemii przy poszczególnych

zabiegach:

• Ekstrakcja zęba

10-100%

• Chirurgiczne zabiegi periodontologiczne

36-88%

• Pomiar głębokości kieszonek przyzębnych

43%

• Skaling

8-80%

• Leczenie endodontyczne

31%

• Szczotkowanie i nitkowanie zębów

20-68%

• Żucie pokarmów

7-51%

• Irygacje

7-50%

• Używanie wykałaczek

20-40%

• Zakładanie koferdamu, klinów międzyzębowych

9-

32%

Bakteriemia

• Ryzyko wystąpienia bakteriemii wzrasta u osób ze złą higieną

jamy ustnej i chorobą przyzębia.

• Po zabiegach stomatologicznych i codziennych czynnościach

poziom bakterii we krwi wynosi <10

4

CFU/ml. Nie wiadomo

czy taka ilość bakterii wystarczy do wywołania IZW.
Eksperymentalnie na zwierzętach wykazano, że potrzebna
jest bakteriemia rzędu 10

6

-10

8

CFU/ml.

• Bakteriemia po zabiegach stomatologicznych trwa krótko

około 10-30 minut. U pacjentów z wydolnym układem
immunologicznym bakteriemia pozabiegowa nie zagraża
wystąpieniu powikłań w postaci bakteryjnego zapalenia
wsierdzia, może jednak spowodować zaostrzenie schorzeń
podstawowych w przypadku pacjentów z grupy
podwyższonego ryzyka.

Ryzyko wystąpienia bakteriemii wzrasta u osób z obniżonym

układem odporności w następujących schorzeniach:

– cukrzyca insulinozależna
– marskość wątroby
– reumatoidalne zapalenie stawów
– łuszczyca
– neutropenia
– hemofilia
– pacjenci stosujący terapię immunosupresyjną
– rozwinięte AIDS
– hemodializa
– pacjenci onkologiczni
– pacjenci z wszczepionymi sztucznymi stawami w ciągu ostatnich 2 lat
– uogólniony toczeń rumieniowaty
– kobiety z powikłaną ciążą
– pacjenci stosujący duże dawki kortyksteroidów (powyżej 20 mg dziennie)
– pacjenci po splenektomii

schorzenia kardiologiczne wymagające osłony

antybiotykowej przed zabiegami stomatologicznymi

1. Stan po wszczepieniu zastawki biologicznej lub sztucznej,
2. Stan po przebytym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia,
3. Wrodzone wady rozwojowe:
- sinicza wrodzona wada serca bez korekcji chirurgicznej lub z

obecnością paliatywnych połączeń, defektów rezydualnych
oraz konduitów,

- wrodzona wada serca po korekcji całkowitej z obecnością

sztucznego materiału implantowanego w wyniku operacji
kardiochirurgicznejlub zabiegu przezskórnego do 6 miesięcy od
zabiegu,

- utrzymywanie się defektu rezydualnego w miejscu

wszczepienia sztucznego materiału lub urządzenia podczas
operacji kardiochirurgicznej lub zabiegu przezskórnego.

Czy profilaktyka antybiotykowa ma

sens?

• Nie ma dowodów, czy penicylina jest skuteczna lub nieskuteczna w

profilaktyce bakteryjnego zapalenia wsierdzia u osób z grupy ryzyka,
które są poddawane inwazyjnym procedurom stomatologicznym.

• Brak jest dowodów na poparcie wcześniej publikowanych wytycznych

w tym zakresie.

• Nie jest jasne, czy potencjalne szkody i koszty antybiotykoterapii

przewyższają korzyści.

• Należy omówić potencjalne korzyści i szkodliwości profilaktyki

antybiotykowej z pacjentami przed podjęta decyzja o podaniu.

[Oliver R, Roberts GJ, Hooper L, Worthington HV. Antibiotics for the prophylaxis of bacterial

endocarditis in dentistry. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD003813.] 

[Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association:

a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and
Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the
Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and
the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation.
2007 Oct 9;116(15):1736-54. Epub 2007 Apr 19.]