| KARTA KOSZTÓW WYPADKU PRZY PRACY | ||||||
| Numer kolejny wypadku w roku: | ||||||
| Data wypadku: | Godzina: | Wydział/Oddział: | ||||
| Rodzaj wypadku (zdarzenia): | ||||||
| - wypadek przy pracy | ||||||
| - zdarzenie potencjalnie wypadkowe | ||||||
| - wypadek przy pracy lub zdarzenie potencjalnie wypadkowe podwykonawcy | ||||||
| Skrótowy opis wypadku i jego skutki. | ||||||
| Imię i nazwisko poszkodowanego: | ||||||
| I. CZAS STRACONY WSKUTEK WYPADKU | ||||||
| Lp. | Osoby | Liczba osób | Czas (w godz.) | Koszt płacy (na godz.) | Wartość | |
| A. W dniu wypadku | ||||||
| 1 | Osoba poszkodowana | - zł | ||||
| 2 | Osoba organizujaca I pomoc | - zł | ||||
| 3 | Osoba udzielająca I pomocy | - zł | ||||
| 4 | Inne osoby: - ....................................... - ....................................... - ....................................... | - zł | ||||
| Koszt czasu straconego w dniu wypadku : | - zł | |||||
| B.Czas absencji osoby poszkodowanej * | - zł | |||||
| C. Czas na dochodzenie powypadkowe | ||||||
| 1 | Pracownicy służb BHP | - zł | ||||
| Pracownicy nadzoru | - zł | |||||
| 3 | Świadkowie wypadku | - zł | ||||
| 4 | Inne osoby | - zł | ||||
| Koszt czasu na dochodzenie powypadkowe: | - zł | |||||
| D. Czas na planowanie i prowadzenie działań zapobiegawczych i profilaktycznych | ||||||
| 1 | Kierownicy | - zł | ||||
| 2 | Pracownicy nadzoru | - zł | ||||
| 3 | Pracownicy służb BHP | - zł | ||||
| 4 | Konstruktorzy, technolodzy | - zł | ||||
| 5 | Inne osoby | - zł | ||||
| Koszt czasu planowania i prowadzenia działań: | - zł | |||||
| E. Inne koszty (np. przeszkolenie zastępcy) | ||||||
| 1 | - zł | |||||
| 2 | - zł | |||||
| 3 | - zł | |||||
| Inne koszty razem: | - zł | |||||
| KOSZT CZASU STRACONEGO WSKUTEK WYPADKU | - zł | |||||
| II. POMOC MEDYCZNA I TRANSPORT | ||||||
| A. Koszt transportu poszkodowanego do lekarza/do domu | - zł | |||||
| B. Koszt pomocy lekarskiej poza zakładem (np. specjalistyczne badania, konsultacje) | - zł | |||||
| C. Koszt materiałów opatrunkowych zużytych podczas udzielania I pomocy | - zł | |||||
| D. Inne koszty | - zł | |||||
| KOSZT POMOCY MEDYCZNEJ I TRANSPORTU | - zł | |||||
| III. ZASTĘPSTWA | ||||||
| Lp. | Zastępujący | Czas (w godz.) | Koszt płacy (na godz.) | Wartość | ||
| A. Zastępstwo w dniu wypadku | ||||||
| 1 | - zł | |||||
| 2 | - zł | |||||
| 3 | - zł | |||||
| B. Zastępstwa w dniach absencji | ||||||
| 1 | - zł | |||||
| 2 | - zł | |||||
| 3 | - zł | |||||
| KOSZT ZASTĘPSTW | - zł | |||||
| IV. ZAKŁÓCENIA W PRODUKCJI / REALIZACJI USŁUGI | ||||||
| 1. Przerwa w produkcji/realizacji usługi (straty z tytułu postoju) | - zł | |||||
| 2. Przerwa w produkcji/realizacji usługi w innych jednostkach organizacyjnych | - zł | |||||
| 3. Utrata przychodów wskutek obniżenia wydajności produkcji / usługi | - zł | |||||
| 4. Utrata przychodów wskutek obniżenia jakości produkcji / usługi | - zł | |||||
| 5.Zlecenie produkcji podwykonawcy | - zł | |||||
| 6. Wynajęcie maszyn | - zł | |||||
| 7. Kary, odszkodowania za opóźnienia w produkcji / realizacji usługi. | - zł | |||||
| 8. Kary, odszkodowania z tytułu zakłóceń w produkcji / realizacji usługi nałożone przez inne jednostki organizacyjnej (zamawiający, podmiot współpracujący, konkurencja) | - zł | |||||
| 9. Inne koszty zakłóceń | - zł | |||||
| KOSZT ZAKŁÓCEŃ W PRODUKCJI | - zł | |||||
| V. STRATY MATERIALNE | ||||||
| 1. Zniszczone surowce | - zł | |||||
| 2. Zniszczone półwyroby | - zł | |||||
| 3. Zniszczone wyroby, produkty | - zł | |||||
| 4. Utracona wartość maszyn, urządzeń | - zł | |||||
| 5. Utracona wartość pojazdów | - zł | |||||
| 6. Zakup nowych maszyn, urządzeń | - zł | |||||
| 7. Zakup nowych pojazdów | - zł | |||||
| 8. Inne - zniszczony sprzęt ochrony osobistej | - zł | |||||
| KOSZT STRAT MATERIALNYCH | - zł | |||||
| VI. NAPRAWY | ||||||
| A. Naprawy wykonane w przedsiębiorstwie | ||||||
| Lp. | Rodzaj naprawy | Liczba osób | Czas (w godz.) | Koszt płacy (na godz.) | Wartość | |
| 1 | - zł | |||||
| 2 | - zł | |||||
| 3 | - zł | |||||
| B. Naprawy zlecone innym przedsiębiorstwom | ||||||
| Lp. | Rodzaj naprawy | |||||
| 1 | - zł | |||||
| 2 | - zł | |||||
| 3 | - zł | |||||
| KOSZT NAPRAW | - zł | |||||
| VII. ODSZKODOWANIA | ||||||
| 1. Odszkodowanie z tytułu śmierci lub trwałego uszczerbku na zdrowiu | - zł | |||||
| 2. Odszkodowanie z tytułu utraconych przedmiotów | - zł | |||||
| 3. Zasiłek pogrzebowy lub inny wypłacany przez pracodawcę | - zł | |||||
| 4. Odprawa pośmiertna | - zł | |||||
| 5. Zasiłki wypłacane z ZFŚS | - zł | |||||
| 6. Inne odszkodowania: …………………………………………………………………………………………… | - zł | |||||
| KOSZT ODSZKODOWAŃ | - zł | |||||
| VIII. INNE KOSZTY | ||||||
| 1. Koszt działań korygujących/zapobiegawczych | - zł | |||||
| 2. Koszt konsultacji biegłych, specjalistów | - zł | |||||
| 3. Dojazdy, przejazdy osób, pracowników związane z wypadkiem lub w wyniku działań podjętych po wypadku | - zł | |||||
| 4. ................................................................................................................................................... | - zł | |||||
| INNE KOSZTY RAZEM | - zł | |||||
| RAZEM KOSZT WYPADKU | - zł | |||||
| * - koszt ponoszony tylko przez pracodawcę | ||||||
| Kartę sporządził(a) w dniu | ||||||