Strona: 1/1

KARTA REJESTRACJI WYPADKU

1. Poszkodowany:

ur. imię ojca

2. Zatrudniony w:

3. Miejsce wypadku:

4. Data wypadku: r. godz.:

5. Rodzaj wypadku: indywidualny, zbiorowy, śmiertelny, ciężki, powodujący czasową niezdolność do pracy

6. Numer protokołu: data sporządzenia:

7. Numer SKW:

8. Ustalono następujące okoliczności i przyczyny wypadku:

9. Ustalono następujące przyczyny wypadku:

10. Stwierdza się że powyższy wypadek:

JEST

NIE JEST

- wypadkiem przy pracy
- traktowany na równi z wypadkiem przy pracy

11. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu):

12. Wnioski i zalecenia profilaktyczne zespołu powypadkowego:

13. Liczba dni niezdolności do pracy:

14. Przekazanie wniosku do ZUS: - Numer pisma:

- Numer decyzji ZUS:
- % uszczerbku na zdrowiu:

- Data:
- Data:
- Kwota:

15. Przyczyny odmowy odszkodowania przez ZUS