REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY

Lp.	Nr i data sporządzenia protokołu	Imię i nazwisko poszkodowanego	Miejsce, data i godzina wypadku	Skutki wypadku dla poszkodowanego	Liczba dni niezdolności do pracy	Uznanie wypadku tak/nie	Data przekazania wniosku do ZUS	Wnioski i zalecenia profilaktyczne	Inne informacje
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1

.....................................................

/pieczęć zakładu pracy/

REJESTR

WYPADKÓW PRZY PRACY

ROZPOCZĘTO: ....................................

ZAKOŃCZONO: ..................................

---