EPIDEMIOLOGIA: odrębna dyscyplina lekarska posługująca się swoistymi metodami badawczymi i własnym aparatem pojęciowym, należy do podstawowych dyscyplin medycznych, których znajomość obowiązuje każdego lekarza.
Wypracowane przez epidemiologię metody badań mogą być stosowane również w innych dziedzinach. Nie oznacza to jednak, że wszelkie badania, w których stosuje się metody zaczerpnięte z epidemiologii, można nazwać badaniami epidemiologicznymi.
DEFINICJA EPIDEMIOLOGII (wg J. Kostrzewskiego i C.R. Lowe’a): „W nowoczesnym ujęciu epidemiologia jest nauką o częstości i rozpowszechnieniu chorób, zgonów, inwalidztwa lub innych zjawisk zdrowotnych oraz o czynnikach wpływających na ich rozmieszczenie lub warunkujących ich występowanie.”
Termin „epidemiologia” wywodzi się z greckich słów: „epi” – na, „demos” – lud i „logos” – nauka. Termin ten wiąże się również ściśle z pojęciem epidemii.
GAŁĘZIE EPIDEMIOLOGII:
E. OGÓLNA – zajmuje się metodologią badań epidemiologicznych służących do oceny zjawisk zdrowotnych w populacji (metody badań opisowych, analitycznych i eksperymentalnych, metody analizy wyników badań epidemiologicznych nad czynnikami ryzyka i etiologią chorób).
E. CHORÓB ZAKAŹNYCH – zajmuje się rozpoznawaniem i zwalczaniem epidemii, procesem epidemicznym chorób zakaźnych, opracowywaniem ognisk epidemicznych i innymi problemami związanymi z szerzeniem się chorób zakaźnych.
E. KLINICZNA – zajmuje się zastosowaniem zasad i metod epidemiologicznych w praktyce klinicznej.
E. ŚRODOWISKOWA – zajmuje się badaniem wpływu różnych czynników i warunków środowiskowych na częstość i rozpowszechnienie chorób zakaźnych i niezakaźnych (epidemiologia chorób niezakaźnych) lub w ogóle różnych stanów fizjologicznych wśród ludności.
E. SPOŁECZNA – obejmuje epidemiotechnikę (opracowywanie metod profilaktyki i zwalczania chorób i weryfikowanie ich za pomocą doświadczeń na określonych grupach ludności np. w formie epidemiologicznych badań kontrolowanych), ocenę sytuacji zdrowotnej ludności (za pomocą epidemiologicznych badań opisowych w formie sondaży epidemiologicznych, badań reprezentatywnych, badań długofalowych monitorowych) i wynikających z tej oceny potrzeb zdrowotnych stanowiących podstawę kształtowania polityki zdrowotnej.
W miarę rozwoju epidemiologii, oprócz w/w gałęzi, wyłoniło się jeszcze szereg węższych dziedzin epidemiologii szczegółowej, jak epidemiologia chorób zawodowych, epidemiologia wojskowa, epidemiologia katastrof, epidemiologia historyczna czy geografia epidemiologiczna.
Epidemia
wystąpienie, na danym obszarze, zachorowań na chorobę zakaźną w liczbie wyraźnie większej niż w poprzedzającym okresie,
lub nagłe wystąpienie choroby zakaźnej wcześniej nie występującej.
(w skrócie: nadmierna zapadalność)
Przebieg epidemii (fazy): narastanie,szczyt,rzuty,zanikanie (ogon epidemii).
Zasięg czasowy epidemii:epidemia sezonowa; epidemia okresowa (wyrównawcza); epidemia punktowa;
Zasięg terytorialny epidemii:
-epidemia lokalna (jednostka administracyjna, miasto, dzielnica, wieś, osiedle, zakład, instytucja, przedsiębiorstwo, posesja);
-epidemia (ogólno)krajowa (na większym obszarze danego kraju);
-pandemia (występowanie w określonym czasie epidemii, wywołanej przez ten sam zarazek, na terenie wielu krajów, a nawet kontynentów).
Endemia
występowanie zachorowań na daną chorobę wśród ludności na danym terenie w liczbie utrzymującej się przez wiele lat na podobnym poziomie (niewielkimi wahaniami rocznymi).
Okresowość endemii: naprzemienny wzrost i spadek zapadalności w poszczególnych latach.
Sezonowość zachorowań: wzrost zapadalności w określonej porze roku.
Przypadek zawleczony (importowany) choroby zakaźnej:
zachorowanie do którego doszło w wyniku zakażenia poza danym obszarem (kraju, regionu, itp.)
Przypadek rodzimy choroby zakaźnej: zachorowanie które nastąpiło w wyniku zakażenia na danym obszarze ( np. wewnątrz kraju ).
Nosiciel: osoba bez objawów chorobowych, w której organizmie bytują i rozmnażają się drobnoustroje chorobotwórcze, stanowiąca potencjalne źródło zakażenia innych osób.
Podejrzany o chorobę zakaźną: osoba, u której występują objawy kliniczne wskazujące na chorobę zakaźną lub która pozostawała w bezpośredniej lub pośredniej styczności ze źródłem zakażenia.
Podejrzany o zakażenie: osoba bez objawów choroby zakaźnej, która pozostawała w bezpośredniej lub pośredniej styczności ze źródłem zakażenia, jeżeli rodzaj styczności zagrażał przeniesieniem drobnoustrojów.
Zagrożenie epidemiczne: prawdopodobieństwo narastania liczby zachorowań występujących dotąd sporadycznie lub nie występujących wcześniej na danym terenie.
Stan zagrożenia epidemicznego: stan wysokiego prawdopodobieństwa powstania epidemii lub zawleczenia choroby zakaźnej wymagający podjęcia określonych działań w celu zapobieżenia epidemii lub zminimalizowania jej skutków.
Dezynfekcja: niszczenie form wegetatywnych drobnoustrojów za pomocą metod fizycznych, chemicznych, lub biologicznych.
Sterylizacja: zniszczenie wszystkich drobnoustrojów oraz ich form przetrwalnikowych przez zastosowanie czynników fizycznych lub chemicznych.
Skażenie (kontaminacja): zanieczyszczenie drobnoustrojami lub ich toksynami powierzchni, przedmiotów, żywności, gleby, wody i powietrza.
Epidemiologiczne opracowanie ogniska: zespół czynności zmierzających do powstrzymania procesu epidemicznego; obejmuje najczęściej dochodzenie epidemiologiczne oraz unieszkodliwienie źródła zakażenia, przecięcie dróg szerzenia się zakażenia, wzmocnienie odporności osób wrażliwych na zakażenie.
PODSTAWOWE DEFINICJE:
ZAKAŻENIE = INFEKCJA (infection) = wniknięcie i rozwój w organizmie żywym biologicznego czynnika chorobotwórczego = obecność i namnażanie się mikroorganizmu (zarazka) w tkankach gospodarza.
CHOROBA INFEKCYJNA (infectious disease) = choroba będąca następstwem zakażenia (infekcji) = kliniczna ekspresja zakażenia.
CHOROBA ZAKAŹNA (contagious disease) = choroba infekcyjna szerząca się z osobnika na osobnika.
CHOROBA ZARAŹLIWA = choroba zakaźna szerząca się z osobnika na osobnika tego samego gatunku.
ZAKAŻENIE BEZOBJAWOWE = zakażenie, w którym nie dochodzi do wystąpienia objawów chorobowych (tj. ekspresji klinicznej), a jego następstwem jest wytworzenie odporności lub stanu nosicielstwa.
Proces epidemiczny w chorobach zakaźnych
i zakażeniach jest to szerzenie się zakażenia
ze źródła zakażenia (likwidacja),
drogami zakażenia (przecinanie),
na osobniki wrażliwe na zakażenie (podnoszenie odpornosci).
ZWALCZANIE CHORÓB ZAKAŹNYCH:
likwidacja źródeł, przecinanie dróg, podnoszenie odporności
ŹRÓDŁO ZAKAŻENIA: człowiek, zwierzę, roślina lub materia nieożywiona, z której zarazek lub inny biologiczny czynnik chorobotwórczy został przeniesiony na osobę wrażliwą.
Człowiek chory na pełnoobjawową lub poronną postać choroby
Człowiek zakażony w końcowej fazie okresu wylęgania choroby
Nosiciel – człowiek lub zwierzę w którego organizmie bytuje i rozmnaża się zarazek nie wywołując u niego objawów chorobowych
Zwierzę chore na pełnoobjawową lub poronną postać choroby
Żywność, gleba, lub inna materia nieożywiona, w której zarazki mogą się namnażać, czy też, która stanowi ich naturalny rezerwuar
REZERWUAR ZARAZKA = naturalne, biologiczne środowisko dla danego zarazka; człowiek, zwierzę, roślina lub wyjątkowo inne środowisko, np. gleba, w której latami żyje, w formie przetrwalnikowej lub wegetatywnej i rozmnaża się zarazek)
DROGI ZAKAŻENIA (przenoszenia, szerzenia się zarazka): sposób i mechanizmy przenoszenia zarazków ze źródła zakażenia na osobniki wrażliwe, za pośrednictwem nośnika zarazków.
KONTAKT BEZPOŚREDNI (nie ma nośnika):
KONTAKT SEKSUALNY;
DROGA WERTYKALNA;
KONTAKT POŚREDNI:
INOKULACJA (ekspozycja na zakażoną krew lub inny materiał zakaźny poprzez naruszenie ciągłości tkanek; nośnikiem jest przedmiot powodujący naruszenie ciągłości tkanek):
2.2.1 celowe naruszenie ciągłości tkanek z zaniedbaniem
zasad sterylności
(niesterylne narzędzia, nie przestrzeganie właściwych
procedur):
a/. medyczne zabiegi inwazyjne: przetoczenie zakażonej krwi; iniekcje (w celach terapeutycznych czy diagnostycznych); inne zabiegi inwazyjne, w tym operacje;
b/. nie medyczne techniki inwazyjne z zaniedbaniem
zasad sterylności: paramedyczne (np. akupunktura); kosmetyczne (np. przekłuwanie uszu); tatuaż; zażywanie narkotyków dożylnie;
2.2.2 przypadkowe naruszenie ciągłości tkanek
niesterylnym przedmiotem:
a/. wypadkowe;
b/. w czasie nieinwazyjnego zabiegu medycznego
(np. wlew doodbytniczy, cewnikowanie pęcherza
moczowego, kolposkopia, endoskopia, badanie
otolaryngolologiczne itp.);
c/. w czasie nieinwazyjnego zabiegu kosmetycznego
(np. golenie, czy tzw. "cieniowanie" owłosienia
brzytwa czy żyletką, manicure, pedicure);
d/. poprzez wspólne używanie przyborów
toaletowych łatwo kaleczących skórę czy błonę
śluzową (przybory do golenia, szczoteczki
do zębów, do rąk itp.);
KONTAKT BŁONY ŚLUZOWEJ LUB USZKODZONEJ
SKÓRY (niekiedy nawet tylko z mikrouszkodzeniem)
Z PRZEDMIOTAMI LUB POWIERZCHNIAMI ZANIECZYSZCZONYMI MATERIAŁEM ZAKAŹNYM (krew, wydzieliny, wydaliny)
PRZENIESIENIE RĘKOMA MATERIAŁU ZAKAŹNEGO Z PRZEDMIOTÓW CODZIENNEGO UŻYTKU, LUB RZADZIEJ, PUBLICZNEGO UŻYTKU, NA POWIERZCHNIĘ BŁONY ŚLUZOWEJ LUB USZKODZONEJ SKÓRY.
ZASADA: wszystko co ma kontakt z błoną śluzową
lub uszkodzona skóra MUSI BYĆ STERYLNE!
UWAGA: "brudne" RĘCE są najczęstszym nośnikiem
zakażenia drogą kontaktu pośredniego!
3.DROGA KROPELKOWA (materiałem zakaźnym jest śluz
z dróg oddechowych i jamy ustnej rozpylony w powietrzu
w postaci drobnych kropelek – tj. aerozolu):
3.1 DROGA KROPELKOWO-POWIETRZNA
(nośnikiem jest powietrze)
3.2 DROGA KROPELKOWO-PYŁOWA
(nośnikiem jest kolejno powietrze, pył, powietrze).
DROGA POKARMOWA ( nośnikiem jest spożyty
pokarm lub wypita woda)
Produkty spożywcze, napoje i potrawy mogą zostać
zakażone w czasie pozyskiwania, przetwarzania,
przechowywania, dystrybucji, przygotowywania potraw
(tj. obróbki kulinarnej), czy ich podawania
(np. za pośrednictwem brudnych naczyń kuchennych
czy stołowych, brudnych rąk).
STAWONOGI (transmisja zakażenia w sposób
biologiczny lub mechaniczny): wszy, pchły, komary,
kleszcze, muchy i in.
GRYZONIE (wektory i często rezerwuary zarazków):
szczury, myszy i inne drobne gryzonie.
EKSPOZYCJA NA ZAKAŻONĄ KREW
= RYZYKO BARDZO WYSOKIE !
nawet minimalna ekspozycja ( ślad materiału
zakaźnego, mikrouszkodzenie skóry, nie uszkodzona
błona śluzowa ) grozi zakażeniem,
częste zakażenia w bliskim otoczeniu nosiciela
( kontakt domowy, szpitalny itp. ).
najwyższa koncentracja zarazków,
najwyższa zjadliwość zarazków,
nie budzi odrazy – w przeciwieństwie do ropy,
moczu, kału itp. materiałów zakaźnych.
|
WŁAŚCIWOŚCI ZARAZKA |
HBV | HCV |
HIV |
|
Dawka zakażająca |
minimalna | mała |
duża |
|
Minimalna ilość krwi potrzebnej do zakażenia |
0,00004 ml |
0,1 ml |
|
Ryzyko zakaż. przez zakłucie zakażoną igłą
|
20% | 2% - 10% |
0,1 – 0,5% |
|
Odporność na środki dezynfekcyjne |
oporny | mało wrażliwy |
wrażliwy |
|
Odporność na wysoką temperaturę |
może wytrzymać warunki sterylizacji |
ginie w temp. + 560 po 30 min. |
|
Odporność na wysychanie |
od 1 tygodnia do 1 roku |
kilka godzin |
W ocenie zagrożenia zakażeniem HIV/AIDS wśród personelu medycznego obserwuje się pewien paradoks. Nadmierne obawy
wiąże się z różnymi formami ekspozycji na zakażoną krew, a nawet
ślinę czy pot, jednocześnie nie doceniając tej formy ekspozycji na
zakażenie innymi patogenami, zwłaszcza HBV i HCV.
Z drugiej strony ten lęk nie skłania do skrupulatniejszego przestrzegania rutynowych środków ostrożności, tylko wywołuje wręcz panikę, gdy wśród pacjentów pojawi się nagle osoba znana jako
HIV-pozytywna.
Ta postawa przenosi się w dużym stopniu na całe społeczeństwo
i wyraża się częstymi przejawami dyskryminacji i ostracyzmu w stosunku do zakażonych HIV z jednoczesnym lekceważeniem niebezpieczeństwa transmisji zakażenia drogą seksualną.
ZAKAŻENIE JATROGENNE: każde zakażenie związane z interwencją medyczną.
Specyficzną formą zakażenia jatrogennego jest ZAKAŻENE SZPITALNE: zakażenie, które nastąpiło w szpitalu, ujawniło się podczas hospitalizacji (minimum 48 godzin po przyjęciu) lub po wypisaniu pacjenta i zostało spowodowane przez udokumentowany epidemiologicznie czynnik chorobotwórczy pochodzący od innego chorego lub pracowników szpitala, ze środowiska szpitalnego, albo przez endogenny czynnik mikrobiologiczny.
Zakażenia jatrogenne, zwłaszcza zakażenia szpitalne, należą do najpoważniejszych problemów współczesnej medycyny i zdrowia publicznego, stanowiąc
problem etyczny (łamiąc zasadę „primum non nocere” tj. „w pierwszym rzędzie nie szkodzić”);
problem medyczny (niwecząc sukces terapeutyczny i osiągnięcia postępu medycyny);
problem prawny (będąc przyczyną wnoszenia roszczeń o odszkodowanie);
problem ekonomiczny (narażając na straty zarówno świadczeniobiorców jak świadczeniodawców usług medycznych).
W procesach o odszkodowanie za utratę zdrowia lub życia w następstwie zakażenia jatrogennego sąd coraz częściej ustala osobistą odpowiedzialność pracownika medycznego i jego obciąża kosztami odszkodowania. Zapobieganie zakażeniom jatrogennym jest więc, nie tylko obowiązkiem zawodowym i etycznym, ale także leży w najlepiej pojętym interesie każdego fachowego pracownika medycznego. Jednym z podstawowych warunków skutecznego działania w tym zakresie jest, obok dobrej znajomości i starannego przestrzegania procedur medycznych, rzetelna wiedza o procesie epidemicznym.
ZWALCZANIE CHORÓB ZAKAŹNYCH (trzy kierunki działania).
Likwidacja źródeł zakażenia:
leczenie etiotropowe chorych ( hospitalizacja, leczenie
obowiązkowe poza szpitalem ),
izolacja chorych ( hospitalizacja obowiązkowa, izolacja
domowa ),
kwarantanna osób z kontaktu
nadzór epidemiologiczny ( lekarski ) nad osobami podejrzanymi o zakażenie,
nadzór nad nosicielami,
badania ludzi i zwierząt mające na celu wykrycie zakażenia ( m. i. osób podejmujących lub wykonujących niektóre zajęcia zarobkowe, osób z kontaktu z chorymi lub zakażonymi, ozdrowieńców po niektórych chorobach zakaźnych ),
odsunięcie od pracy osób zakażonych, zatrudnionych przy wykonywaniu niektórych zajęć zarobkowych,
nadzór weterynaryjny nad zwierzętami i ubój sanitarny.
Przecinanie dróg zakażenia:
bariera sanitarna:
- minimum sanitarne dla każdej zbiorowości ludzi ( = zapewnieni zaopatrzenia w bezpieczną wodę i bezpieczną żywność, usuwanie i unieszkodliwianie nieczystości i odpadków, ochrona przed ekstremalnymi warunkami atmosferycznymi t.j. "dach nad głową" ).
- sterylizacja i dezynfekcja
- dezynsekcja i deratyzacja
bariera higieniczna ( mycie, czyszczenie i sprzątanie, higiena osobista, zwł. mycie rąk, wysoki standard w zakresie higieny żywności i żywienia, czystości i porządku miast i osiedli, higienicznych warunków mieszkania, nauki i pracy, łącznie z higienicznym stylem życia, wysoki poziom higieny szpitalnej
oświata zdrowotna
Podnoszenie odporności osób wrażliwych na zakażenie:
szczepienia zapobiegawcze całej populacji docelowej
( kalendarz szczepień ),
szczepienia poekspozycyjne,
szczepienia osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie ( tzw. grup wysokiego ryzyka ),
chemioprofilaktyka.
Obok w/w, do podstawowych warunków bezpieczeństwa epidemiologicznego należy istnienie i sprawne funkcjonowanie systemu wykrywania i zwalczania epidemii:
wysoce profesjonalne i dobrze wyposażone i sprawnie działające służby przeciw epidemiczne;
monitorowanie sytuacji epidemiologicznej;
surveillance szczególnie niebezpiecznych chorób zakaźnych;
opracowywanie ognisk epidemicznych (pojedynczych i zbiorowych );
stała gotowość do podjęcia działań w momencie powstania zagrożenia epidemicznego i wybuchu epidemii;
nadzór sanitarny nad potencjalnymi źródłami zagrożeń epidemicznych zwłaszcza wodą, żywnością i żywieniem;
baza logistyczna ( szpitale zakaźne, lekarze specjaliści, zapas środków dezynfekcyjnych itp. ).
Podstawę prawną zwalczania chorób zakaźnych w Polsce stanowi USTAWA z dn. 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. nr 126, poz. 1384).
Z wykładu prof. Juszczyka na Sympozjum „Wakcynologia na progu trzeciego Tysiąclecia” 16. 09. 01
16% nowotworów złośliwych (w tym rak wątroby i rak szyjki macicy) powodują czynniki infekcyjne (HBV, HCV, HPV, PV).
1/6 ludności świata pozbawiona jest wody zdatnej do picia i potrzeb gospodarczych, 2/5 zaś urządzeń sanitarnych.
Efekt cieplny (podwyższenie średniej temperatury o 1 -2 stopnie w ciągu ostatnich 50 lat) sprzyja utrzymywaniu się malarii.
Jedną z najczęstszych przyczyn nabytego zespołu niedoboru odporności na świecie jest niedożywienie. Np. niedobór witaminy A zwiększa ryzyko zgonu z powodu odry aż o 23%.
Trzy składniki kontroli chorób zakaźnych:
- powstrzymywanie (utrzymywanie zapadalności na możliwym do przyjęcia poziomie – bez epidemii, tylko endemiczne występowanie choroby);
- eliminacja (tylko sporadyczne, izolowane ogniska choroby);
- eradykacja (całkowita likwidacja zachorowań na daną chorobę);
Możliwość zapobieżenia 14 milionom zgonów rocznie za pomocą tanich i znanych metod:
edukacja (powszechność, brak barier światopoglądowych itd.)
nawadnianie doustne (może zapobiec 3 milionom zgonów z powodu chorób biegunkowych)
szczepienia p/o gruźlicy (- 1,6 mln. zgonów)
kontrolowane leczenie gruźlicy
moskitiery na noc dla dzieci (25% mniej zgonów na malarię)
zapobieganie HIV/AIDS (upowszechnienie informacji, tanie prezerwatywy, sterylizacja i dezynfekcja).
Przy zastosowaniu dostępnych obecnie środków można by do 2010 roku obniżyć umieralność na
AIDS o 25%,
gruźlicę o 50%,
malarię o 100% (genetycznie zmodyfikowane komary).
Przeszkody w osiągnięciu tych celów to m. in.:
narastająca lekooporność drobnoustrojów chorobotwórczych,
wzrost zakażeń szpitalnych,
błędy systemowe jak:
* niewłaściwe dysponowanie środkami,
* nierównomierność wiedzy profesjonalnej,
* nieracjonalne postawy (nadużywanie metod medycyny niekonwencjonalnej, ruchy anty szczepionkowe itp.)