Aktualne zasady rozpoznawania i leczenia cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 2

Dr med. Elżbieta Orłowska-Kunikowska

Cukrzyca jest chorobą, która charakteryzuje się występowaniem hiperglikemii, będącej skutkiem zaburzeń wydzielania i/lub działania insuliny.

Etiologiczna klasyfikacja cukrzycy (American Diabetes Association, 1997)

I. Cukrzyca typu 1

II. Cukrzyca typu 2

III. Inne określone typy cukrzycy

IV. Cukrzyca ciężarnych

Epidemiologia cukrzycy

Około 10% chorych na cukrzycę w USA to pacjenci

z cukrzycą typu 1 ( w Polsce ok. 10-15% )

Około 90% chorych to pacjenci z cukrzycą typu 2

( w Polsce ok.85-90% )

Cukrzyca typu 1

Zniszczenie komórek beta wysp trzustkowych zazwyczaj prowadzące do całkowitego niedoboru insuliny

a. Immunologiczne

b. Idiomatyczne

Cukrzyca typu 1- etiopatogeneza

Skłonność do zapadania na cukrzycę typu 1 jest prawdopodobnie uwarunkowana interakcją wielu genów, a zwłaszcza genów HLA.

Czynniki środowiskowe (chemiczne i/lub wirusowe), które prowokują początek procesu immunologicznego niszczenia komórek beta, pozostają do końca nieznane.

We wczesnej fazie choroby można wykazać obecność wskaźników immunologicznego niszczenia komórek beta

w postaci przeciwciał przeciwko komórkom wysp trzustkowych (ICA, islet cell autoantibodies), autoprzeciwciał przeciwinsulinowych (IAA, autoantibodies to insulin) oraz autoprzeciwciał przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GAD, glutamic acid decarboxylase)

Cukrzyca typu 1- cechy kliniczne

Chorzy w chwili rozpoznania są szczupli, zwykle przed 30 rokiem życia nagle pojawia się poliuria i polidypsja, może wystąpić u nich ketoza lub kwasica ketonowa.

Na cukrzycę typu 1 można zachorować w każdym wieku, najwięcej zachorowań przypada na 11-12 rok życia i prawie wszyscy pacjenci, u których choroba ujawniła się, zanim ukończyli 20 lat, mają cukrzycę 1 typu

Cukrzyca typu 2

Heterogenna- od dominującej insulinooporności

z względnym niedoborem insuliny do dominującego upośledzenia wydzielania insuliny z towarzyszącą insulinoopornością.

Cukrzyca typu 2-cechy kliniczne

• Może ujawnić się w każdym wieku, ale zwykle rozpoznaje się ją po 30 roku życia

• Powyższa granica wieku może być niższa w pewnych grupach etnicznych

• Chociaż 80% chorych w chwili rozpoznania ma nadwagę lub miała ją wcześniej, cukrzyca typu 2 rozpoznawana jest czasem również u osób szczupłych, szczególnie w starszym wieku

• Osoba z tym typem cukrzycy nie musi mieć klasycznych objawów choroby pod postacią polidypsji, poliurii, polifagi oraz utraty masy ciała

• Chorzy na cukrzycę typu 2 nie mają skłonności do kwasicy ketonowej, ale może ona u nich wystąpić

w sytuacjach bardzo silnego stresu np.. Na skutek zabiegu operacyjnego, rozległego urazu

• U pacjentów z cukrzycą typu 2 powikłania mogą być pierwszym objawem choroby

• Typ 2 cukrzycy wiąże się zarówno z deficytem insuliny jak i z zaburzeniem działania tego hormonu

Inne specyficzne typy cukrzycy

Defekty genetyczne komórek beta,

np. zespoły MODY

1. Genetyczne defekty działania insuliny,

np. zespół Donohue

1. Choroby zewnątrzwydzielnicze trzustki,

2. Defekty genetyczne komórek beta,

np. zapalenie trzustki

1. Wtórne do endokrynopatii,

np. akromegalia

e. Wywołane lekami,

np. glukokortykoidami

f. Poinfekcyjne,

np. różyczka wrodzona

g. Rzadkie formy immunologiczne,

np. przeciwciała przeciwko receptorom insuliny

h. Inne zespoły genetyczne związane z cukrzycą,

np. zespół Downa

Cukrzyca ciężarnych

Cukrzyca lub upośledzona tolerancja glukozy rozpoznana w ciąży.

Patofizjologicznie jest ona najbardziej podobna

do cukrzycy typu 2. Cukrzyca ciężarnych z reguły

ustępuje po porodzie.

Wtórne postacie cukrzycy-choroby trzustki

1. Zapalenie trzustki

2. Uraz/pankreatektomia

3. Nowotwory

4. Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate)

5. Hemochromatoza

6. Wapniejąco-włókniejąca pankreatopatia

Ostre zapalenie trzustki

W ostrym zapaleniu trzustki przejściowa hiperglikemia występuje u 50% chorych , ale tylko1-15% z nich rozwija utrwaloną cukrzycę. Około 5% pacjentów wymaga krótkotrwałej insulinoterapii.

Przewlekłe zapalenie trzustki

Nietolerancja glukozy lub cukrzyca jest częstym powikłaniem z reguły poalkoholowego zapalenia trzustki. Występuje u 85% chorych z 15 lat trwającym przewlekłym zapaleniem trzustki. Około 1/3 z nich wymaga leczenia insuliną.

Chorzy są narażeni na ciężkie hipoglikemie

z powodu współwystępowania zespołu złego wchłaniania i niedoboru glukagonu (spowodowanego niszczeniem komórek alfa)

Rak trzustki

Rozwijająca się de novo cukrzyca przy obecności nowotworu jest spowodowana najczęściej znaczną insulinoopornością (a nie zniszczeniem wysp trzustkowych), dlatego tolerancja glukozy może ulec poprawie po usunięciu guza.

Rak trzustki może pojawiać się nieco częściej u osób

z wcześniej istniejącą cukrzycą typu 2.

Pankreatektomia

W przypadku usunięcia 80-90% miąższu trzustki konieczna jest przewlekła insulinoterapia. U większości pacjentów dawka dobowa insuliny nie przekracza 30 j.

U chorych z wtórną postacią cukrzycy ryzyko wystąpienia późnych powikłań narządowych cukrzycy jest także zwiększone

Wskazania do badań kontrolnych w kierunku cukrzycy
u osób bez objawów poniżej 45 roku życia (wg ADA 1997)

• Otyłość ( BMI >27kg/m2 )

• Cukrzyca u krewnych I stopnia

• Urodzenie dziecka o masie > 4.5 kg

• Cukrzyca ciężarnych

• Nadciśnienie tętnicze ( > 140/90 mm Hg )

• Stężenie cholesterolu HDL<0.9 mmol/l ( 35 mg/dl ) i /lub stężenie triglicerydów > 2.2 mmol/l ( 200 mg/dl )

• IGT lub IFG stwierdzone w poprzednim badaniu

• Przebyty incydent sercowo-naczyniowy

• Objawy podmiotowe wskazujące na cukrzycę

Objawy sugerujące utajoną cukrzycę

• Nawracające zakażenia skóry, zapalenie żołędzi, świąd sromu, grzybica

• Nietrzymanie moczu, moczenie nocne u dzieci

• Niegojące się owrzodzenia stopy

• Zawał serca

• Choroba naczyniowa mózgu

• Zaburzenia erekcji

• Senność

• Choroba naczyń obwodowych

• Nieostre widzenie

Kryteria rozpoznania cukrzycy - oznaczyć glikemię na czczo - Ⴓ 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl) - powtórzyć oznaczenie - Ⴓ 7,0 mmol/l (> 125 mg/dl) = cukrzyca

oznaczyć glikemię na czczo - > 5,5 mmol/l (> 90 mg/dl) = rozważyć coroczne badania kontrolne w kierunku czynników ryzyka miażdżycy, w tym oznaczenie glikemii

Kryteria cukrzycy na podstawie testu doustnego obciążenia 75 g glukozy

Poziom glukozy w 2 godziny po obciążeniu

200 mg/dl lub powyżej

Nieprawidłowa glikemia na czczo-IFG - Wartości glikemii na czczo od 110 do 125mg%

Upośledzona tolerancja glukozy- IGT na podstawie testu doustnego obciążenia 75 g glukozy - Poziom glukozy w 2 godziny po obciążeniu w zakresie 140-199mg/dl

Cele insulinoterapii

Zależnie od typu cukrzycy insulinoterapia spełnia dwa podstawowe zadania:

1. W cukrzycy typu 1 substytucja bezwzględnego niedoboru insuliny

2. W cukrzycy typu 2 uzupełnia niedobór insuliny endogennej i przyczynia się do przezwyciężania insulinooporności

Wskazania do leczenia insuliną

1. Cukrzyca typu 1

2. Cukrzyca typu 2 - gdy inne metody leczenia nie umożliwiają uzyskania optymalnej kontroli cukrzycy

3. Inne określone typy cukrzycy

4. Cukrzyca ciężarnych

Powikłania insulinoterapii

1. Hipoglikemia

2. Przyrost masy ciała

3. Lipodystrofia poinsulinowa

4. Hipertrofia poinsulinowa

5. Alergia na insulinę

6. Obrzęki poinsulinowe

Problemy związane z klasyczną insulinoterapią

Insulina jest podawana :

1. w niewłaściwej formie

2. w niewłaściwe miejsce

3. w niewłaściwym czasie

Ograniczenia podskórnego podawania insuliny

• Tkanka podskórna zamiast układu żyły wrotnej

• Opóźnienie wchłaniania- brak koordynacji stężeń insuliny z posiłkowymi stężeniami glukozy

• Osobnicza zmienność wchłaniania insuliny z tkanki podskórnej

Intensywna insulinoterapia- definicja

• Intensywna insulinoterapia to system leczenia, którego celem jest dążenie do normoglikemii lub prawie normoglikemii u pacjentów z cukrzycą.

• System oparty jest na aktywnej współpracy bardzo dobrze wyedukowanego pacjenta z zespołem leczącym.

• Program edukacji powinien przygotować pacjenta do samodzielnego rozwiązywania problemów związanych z koniecznością modyfikacji terapii w zmieniających się warunkach życia codziennego.

Ryzyko związane z intensywną insulinoterapią

• Zwiększona częstość występowania hipoglikemii

• Obniżenie „progu odczuwania hipoglikemii'

• Wzrost masy ciała

Szybkodziałające analogi insuliny

Insulina Lys ( B28 ) Pro ( B29 ) - HUMALOG

Insulina B28 Aspart - NOVORAPID

Kliniczne uzasadnienie zastosowania analogów szybkodziałających

1. Efektywny wpływ na hiperglikemię poposiłkową.

2. Zmniejszenie ryzyka hipoglikemii.

3. Poprawa kontroli metabolicznej cukrzycy.

4. Iniekcja insuliny bezpośrednio przed posiłkiem.

5. Możliwość pominięcia przekąsek.

6. Brak przyrostu masy ciała.

Długodziałające analogi insuliny

1. Insulina Glargine ( Lantus ).

2. Insulina Detemir

Potencjalne korzyści po zastosowaniu długodziałających analogów insuliny

1. Stałe podstawowe stężenie insuliny uzyskane przy pomocy jednej iniekcji na dobę.

2. Osiągnięcie docelowych wartości glikemii na czczo.

3. Redukcja epizodów hipoglikemii ( szczególnie nocnej ).

Wskazania do zastosowania zewnętrznych pomp insulinowych

1. Niemożliwość osiągnięcia dobrego wyrównania cukrzycy przy pomocy intensywnej insulinoterapii.

2. Zjawisko hiperglikemii o brzasku.

3. Planowanie ciąży.

4. Nieprzewidywalne, nawracające hipoglikemie.

5. Nieświadomość hipoglikemii.

6. Nieregularny tryb życia pacjenta.

Przyczyny chwiejności glikemii w cukrzycy typu 1

1. Wielkość i skład posiłku:

tempo wchłaniania glukozy zmniejsza się gdy rośnie zawartość węglowodanów ( zwłaszcza o wysokim indeksie glikemicznym ) i tłuszczu w posiłku

2. Gastropareza: powoduje spadek szybkości wchłaniania

3. Pora i intensywność wysiłku fizycznego

4. Dostępność insuliny: dawka, miejsce wstrzyknięcia, głębokość, temperatura kończyny

Odległe powikłania cukrzycy typu 1

• Zaćma: u 25-30% chorych ryzyko w ciągu całego życia,

3-5% będzie wymagało leczenia operacyjnego

• Jaskra ( z otwartym katem ): u 30% ryzyko po 30 latach

• Retinopatia: u 90% rozwinie się w pewnym stopniu

w ciągu całego życia; 40-50% wymaga laseroterapii;

u 3-5% nastąpi utrata wzroku po 30 latach

• Zapalenie torebki stawowej; u 10% unieruchomiony staw barkowy

• Choroba wieńcowa: główna przyczyna śmiertelności

• Gastropareza: objawy występują u 1-5% w ciągu całego życia

• Zespół cieśni nadgarstka: u 30% udokumentowany elektrofizjologicznie, u 9% występują objawy

• Nefropatia: u 30% rozwinie się schyłkowa niewydolność nerek

• Przykurcz DuPuytrena: częstość-10%

• Neuropatia autonomiczna: dysfunkcja pęcherza moczowego1-5% impotencja-10-40%, biegunka-1%

• Obwodowa neuropatia: u 54% ryzyko w okresie całego życia;

u 2-3% owrzodzenie stóp

• Choroby naczyń obwodowych

Wskazania do insuliny w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2

• Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg%

z ketonurią

• Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% i objawy kliniczne

• Na wyraźne życzenie pacjenta o ile przedstawiono mu wszystkie możliwości leczenia

• Ciężarne kobiety z cukrzycą

Przeciwwskazania do intensywnej insulinoterapii w cukrzycy typu 2

• Choroba niedokrwienna serca

• Choroba niedokrwienna mózgu

• Zaburzenia rytmu serca

• Współistnienie chorób upośledzających samodzielność chorych ( zaburzenia pamięci,wiek powyżej 75 lat )

Wskazania do insuliny w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2

• Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg%

z ketonurią

• Stężenie glukozy na czczo > 280-300 mg% i objawy kliniczne

• Na wyraźne życzenie pacjenta o ile przedstawiono mu wszystkie możliwości leczenia

• Ciężarne kobiety z cukrzycą

Hiperglikemia po posiłku u pacjentów z cukrzycą typu 2

• W przypadku tradycyjnej insuliny ludzkiej często konieczne jest stosowanie mieszanki 50/50 przed śniadaniem. Nawet przy tak dużej ilości insuliny krótko działającej często nie udaje się ograniczyć hiperglikemii po śniadaniu

• Wpływ zwiększania porannej dawki na występującą po śniadaniu hiperglikemię jest niewielki, znacznie silniej zaś zaznacza się w takiej sytuacji hipoglikemia przed obiadem.

• Mieszanki humalogowe skuteczniej kontroluja glikemię poposiłkową po śniadaniu i w mniejszym stopniu nakłada się efekt ich działania z insuliną NPH przed obiadem

DOUSTNE LEKI P/CUKRZYCOWE

• Pochodne sulfonylomocznika

• Glinidy (repaglinidum )

• Biguanidy

• Tiazolidinediony ( rosiglitazone )

• Inhibitory glikozydaz

LECZENIE DOUSTNE CUKRZYCY

MONOTERAPIA

1. Pochodne sulfonylomocznika

lub

2. Metformina ( u osób z nadwagą, dyslipidemią )

Przewlekłe powikłania cukrzycy

ZESPOŁY MIKROANGIOPATII:

Retinopatia

Nefropatia

Neuropatia

ZESPOŁY MAKROANGIOPATII

Choroba wieńcowa

Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych

Udar mózgu

Częstość manifestacji miażdżycy u chorych z cukrzycą typu 2

kobiety mężczyźni

Choroba niedokrwienna serca 4x 2x

Udar mózgu 2x 3x

Chromanie przestankowe 9x 3x

Ostre powikłania cukrzycy

• Kwasica cukrzycowa

• Nieketonowa śpiączka hiperosmolarna

• Hipoglikemia

Kryteria dobrej kontroli glikemii (American Diabetes Association,2002)

norma cel

Hemoglobina glikowana- Hba1c <6 <7

( norma 4.0-6.0% )

Kryterium kontroli ciśnienia tętniczego w cukrzycy (American Diabetes Association,2002)

Prawidłowe ciśnienie tętnicze < 130/80

W nefropatii ( białkomocz >1.0g/24h ) < 125/75

Kryterium kontroli lipidów w cukrzycy (American Diabetes Association, 2002)

LDL cholesterol <100mg/dl ( 2.6mmol/l )

HDL cholesterol:

mężczyźni > 45mg/dl ( 1.15mmol/l )

kobiety > 55mg/dl ( 1.40mmol/l )

Triglicerydy < 150mg/dl (1.7mmol/l )

---