Epidemiologia, klasyfikacja i zasady rozpoznawania cukrzycy typu 2

Prof. dr hab. med. Danuta Janeczko

Wst

ęp

Cukrzyca jest grup

ą chorób metabolicznych charakteryzującą się hiperglikemią

wynikaj

ącą z defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Jest jedną z najczęstszych

chorób niezaka

źnych na świecie, czwartą/piątą przyczyną umieralności, a także

przyczyn

ą epidemii w krajach słabo i średnio rozwiniętych. Zgromadzenie Ogólne

Organizacji Narodów Zjednoczonych w dniu 20.12.2006 r. przyj

ęło rezolucję uznającą

cukrzyc

ę za chorobę o zasięgu międzynarodowym (1). Przewlekła hiperglikemia

prowadzi do zaburze

ń czynności i niewydolności różnych narządów, przede wszystkim

oczu, nerek, nerwów serca i naczy

ń krwionośnych. Powikłania są głównymi przyczynami

inwalidztwa i przedwczesnej umieralno

ści.

Epidemiologia

W 1990 r. rozpocz

ęto opracowywanie chorobowości z powodu cukrzycy oraz

cz

ęstości jej narastania, przede wszystkim cukrzycy typu 2. Międzynaroddowa

Federacja Cukrzycowa (International Diabetes Federation, IDF) ogłosiła,

że liczba

chorych na cukrzyc

ę na świecie z 194 ml (5,1% dorosłej populacji) w 2003 r. wzrośnie

do 333 mln . (6,3%) w 2025 r. (wzrost 72%). W tym czasie ok. 80% chorych mieszka

ć

b

ędzie w krajach o niedostatecznym rozwoju gospodarczo-ekonomicznym:

Południowo-Wschodniej Azji (ok. 82 ml), w Europie (48 mln) i w rejonie Zachodniego

Pacyfiku (43 mln) (2 ) .

Chorobowo

ść z powodu cukrzycy i nieprawidłowej tolerancji glukozy na świecie w

2010 r. i prognoz

ę na 2030 r. przedstawiono w tabeli I (2).

Tabela I.

Wg IDF chorobowo

ść z powodu cukrzycy wśród dorosłych mieszkańców naszego

globu w 2010 r. szacunkowo wynosiła 6,4% populacji (285 ml. osób), wzro

śnie w 2030

r. do 7,7% (439 mln chorych), a z powodu nieprawidłowej tolerancji glukozy w tym

czasie wzro

śnie odpowiednio z 7,8% (344 ml) do 8,4% (472 mln).

Chorobowo

ść z powodu cukrzycy w 2010 r. w różnych regionach świata: w Europie,

Afryce, Ameryce Południowej, Północnej, w regionie Wysp Pacyfiku i

Środkowego

Wschodu przedstawiono na rycinach ryc.1 - 6.

Ryc. 1. Chorobowo

ść z powodu cukrzycy w Europie w 2010 r.

Najwi

ększą chorobowość w 2010 r. obserwowano w Niemczech (8,9% populacji),

podobn

ą w Hiszpanii (8,7%) i Belgii (8,0%), a najmniejszą w Wielkiej Brytanii (4,9%) i

Szwecji (5,2%).

Ryc.2. Chorobowo

ść z powodu cukrzycy. w Afryce.

Najwi

ększą chorobowość obserwowano w RPA (4,5% dorosłej populacji) i Nigerii

(3,9%), a najmniejsz

ą w Etiopii (2,0%), Kongo (2,6%) i Kenii (2,8%).

Ryc. 3. Chorobowo

ść z powodu cukrzycy w Ameryce Południowej w 2010 r.

W krajach Ameryki Południowej chorobowo

ść oscylowała wokół 6% dorosłej

populacji i najwi

ększa była w Chile (6,1%) , a najmniejsza w Kolumbii (4,8%).

Ryc. 4. Chorobowo

ść z powodu cukrzycy w Ameryce Północnej w 2010

W Ameryce Północnej chorobowo

ść przekraczała 10% dorosłej populacji tego

kontynentu. W Stanach Zjednoczonych wynosiła 12,3%, a w Kanadzie 11,6% dorosłej

populacji.

Ryc. 5. Chorobowo

ść z powodu cukrzycy w rejonie Pacyfiku w 2010 r.

Najni

ższą chorobowość obserwowano w Chinach i Indonezji (odpowiednio 4,5 i

4,6% populacji), wi

ększą w Indiach ( 7,1%), Australii (7,2%) i Japonii (7,3%), a

najwy

ższą w Malezji (10,9%).

Ryc. 6. Chorobowo

ść z powodu cukrzycy w rejonie Środkowego Wschodu w 2010 r.

Najwi

ększą chorobowość obserwowano w Arabii Saudyjskiej (13,6%) i w

Zjednoczonych Emiratach Arabskich (12,2%), a najmniejsz

ą w Jemenie (2,5%).

Najwi

ększa liczba chorych na cukrzycę zamieszkuje Indie (prawie 51 mln osób -

7,1% populacji), Chiny ( ponad 43 mln osób - 4,5% populacji i szacuje si

ę, że w ciągu

20 lat liczba wzro

śnie do 50 mln) oraz Stany Zjednoczone (prawie 27 mln – 12,3%

populacji). Spo

śród 10 krajów o największej chorobowości z powodu cukrzycy na

świecie, 6 znajduje się we wschodnich okolicach morza Śródziemnego i w rejonie

Środkowego Wschodu (Zjednoczone Emiraty Arabskie, Południowa Arabia, Bahrain,

Kuwejt, Oman i Egipt). Najwi

ększą chorobowość z powodu cukrzycy obserwuje się na

wyspach Mikronezji - Nauru ( 31%). W wielu krajach Azji,

Środkowego Wschodu,

Oceanii, Karaibów choruje na cukrzyc

ę 12-20% populacji osób dorosłych, a w Stanach

Zjednoczonych ponad 12%. Najwi

ększa liczba chorych na cukrzycę zamieszkuje 7 z 10

krajów rozwijaj

ących się. W 2025 r., 80% ogółu chorych na cukrzycę zamieszkiwać

b

ędzie kraje o małym i średnim dochodzie narodowym.

Chorobowo

ść z powodu cukrzycy i nieprawidłowej tolerancji glukozy w Polsce w

2010 r. i prognoz

ę na 2030 r. przedstawiono w tabeli II, a z uwzględnieniem płci i wieku

na rycinach 7 - 10.

Tabela II.

Ryc.7. Liczba chorych na cukrzyc

ę w Polsce w 2010 r. z uwzględnieniem wieku

.

Ryc. 8 .Liczba chorych na cukrzyc

ę w Polsce w 2030 r.

Ryc. 9. Liczba chorych z NTG w Polsce w 2010 r. z uwzgl

ędnieniem płci i wieku.

Ryc. 10. Liczba chorych z NTG w Polsce w 2030 r. z uwzgl

ędnieniem płci i wieku.

Zgodnie z ocen

ą IDF, w Polsce w 2010 r, na cukrzycę chorowało 6,9% dorosłej

populacji, tzn.,

że liczba chorych wynosiła 2 674 000 osób, a u

ponad 750 000 osób

cukrzyca była nierozpoznana. Zgodnie z t

ą prognozą w 2030 r chorobowość w naszym

kraju wzro

śnie do 8,1% i liczba chorych na cukrzycę wynosić będzie 3 152 000, a liczba

osób z nieprawidłow

ą tolerancją glukozy (Impaired Glucose Test, IGT) wzrośnie z

4 843 000 w 2010 r (10,2% populacji) do 5 174 000 w 2030 r (11,0% populacji). W ci

ągu

20 lat nast

ąpi wzrost liczby chorych o prawie 20%, największy u osób > 60 lat.

Umieralno

ść chorych na cukrzycę

Mimo wielkiego post

ępu jaki dokonał się w ostatnich latach w rozpoznawaniu i

leczeniu chorych na cukrzyc

ę, umieralność jest ciągle większa od populacyjnej. Trendy

umieralno

ści z powodu najczęstszych chorób, w tym cukrzycy, w Stanach Zjednoczonych

przedstawiono na ryc 11 (4).

Ryc. 11. Umieralno

ść w Stanach Zjednoczonych w latach 1980-2000.

Od 1980 r znacznie obni

żyła się umieralności z powodu chorób układu krążenia, na

stałym poziomie utrzymuje si

ę z powodu nowotworów i wykazuje tendencję wzrostową z

powodu cukrzycy.

Umieralno

ść chorych na cukrzycę oceniana wielkością współczynnika ryzyka zgonu

jest 2-3-krotnie wi

ększa od populacyjnej, a współczynnik zgonów/100 000 waha się od 5

do 25/100 000. Dane te przedstawiono ryc .12 (1).

Ryc.12. Umieralno

ść związana z cukrzycą w poszczególnych kontynentach.

Najwi

ększą umieralność obserwowano w Ameryce Północnej i na Karaibach (16%),

mniejsz

ą w Europie (11%), a najmniejszą w Afryce 6% ogółu zgonów.

W latach 1973/74 - 1999 w Warszawie obserwowano kohort

ę 4323 (1945 mężczyzn i

2378 kobiet) chorych w wieku 30-68 lat, z cukrzyc

ą typu 2 trwająca od jednego roku do

10 lat podczas badania wst

ępnego. Umieralność oceniono na podstawie wyjściowej

przyczyny zgonu, po weryfikacji wg obowi

ązujących standardów wg zasad IX Rewizji

Mi

ędzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (MKChUiPZ) (3).

W czasie 26-letniej obserwacji prospektywnej zmarło ogółem 85,9% badanych

(87,6% m

ężczyzn i 84,6% kobiet). Z powodu chorób układu krążenia ogółem zmarło

47,7%, w tym 18,5%, z powodu choroby niedokrwiennej serca, 12,4% z powodu chorób

naczy

ń mózgowych i 8,7% z powodu innych chorób serca, głównie niewydolności serca.

Dane te w postaci standaryzowanego współczynnika umieralno

ści dla umieralności

ogólnej i najcz

ęstszych chorób, z uwzględnieniem płci przedstawiono na rycinach 13,14 i

15.

Ryc.13. Umieralno

ść chorych na cukrzyce w Warszawie – 26-letnia obserwacja

prospektywna

Ryc.14. Umieralno

ść z powodu chorób krążenia u chorych na cukrzycę w

Warszawie.

Ryc.15. Umieralno

ść chorych na cukrzycę w Warszawie.

W czasie 26-letniej obserwacji prospektywnej ryzyko zgonu u chorych na

cukrzyc

ę typu 2 było prawie 3-krotnie większe w porównaniu z podobnym ryzykiem

mieszka

ńców Warszawy. Spowodowane było zwiększoną umieralnością na choroby

układu kr

ążenia, szczególnie chorobę niedokrwienną serca. Ryzyko zgonu z powodu

chorób układu kr

ążenia u mężczyzn ponad 3-krotnie, a u kobiet ponad 4-krotnie

przekraczało populacyjne i było szczególnie wysokie z powodu choroby niedokrwiennej

serca (u kobiet prawie 7-krotnie i u m

ężczyzn ponad 2-krotnie wyższe od

populacyjnego). Wi

ększe ryzyko zgonu obserwowano także u kobiet z powodu udaru

mózgu i innych chorób serca; odpowiednio 5,69 vs 2,84 i 4,17 vs 4,24 oraz podobne z

powodu mia

żdżycy. U chorych na cukrzycę umieralność z powodu nowotworów

zło

śliwych u obu płci była nieco większa od populacyjnej , ale różnice nie były

statystycznie znamienne. Ryzyko zgonu z powodu marsko

ści wątroby u mężczyzn

chorych na cukrzyc

ę było ponad 15-krotnie, a u kobiet ponad 7-krotnie większe od

populacyjnego. Bardzo wysokie ryzyko zgonu obserwowano tak

że z powodu chorób

nerek (~ 20-krotnie wy

ższe od populacyjnego), cukrzycy (szczególnie u mężczyzn) oraz

wypadków, zatru

ć i urazów, a podobne do populacyjnego z nieznanych przyczyn

umieralno

ści.

Wyniki bada

ń umieralności w Warszawie są identyczne do uzyskanych

w

Stanach Zjednoczonych i innych krajach Europy Zachodniej. Z porównania

umieralno

ści u chorych na cukrzycę typu 2 w Warszawie, Europie oraz w Stanach

Zjednoczonych wynika,

że w tej grupie chorych wzrasta ryzyko choroby

niedokrwiennej serca i z tego powodu 4-krotnie zwi

ększa się umieralność. Zmniejszenie

zapadalno

ści na choroby układu krążenia, może zatem zmniejszyć chorobowość i

umieralno

ść z powodu cukrzycy. Intensywne leczenie hiperglikemii umiarkowanie

zmniejsza ryzyko powikła

ń typu makroangiopatii, w porównaniu z mikroangiopatią,

najprawdopodobniej dlatego,

że na rozwój powikłań sercowo-naczyniowych wpływa

wiele czynników, a hiperglikemia jest tylko jednym z nich..

Cukrzyca typu 2 u dzieci i młodzie

ży

Aktualne dane ze Stanów Zjednoczonych wskazuj

ą na zwiększającą się chorobowość z

powodu cukrzycy typu 2 u dzieci i młodzie

ży. Uważa się, że w Stanach Zjednoczonych

150 000 dzieci < 18 roku

życia choruje na cukrzycę, że jedno z dzieci na ok. 400-500 ma

cukrzyc

ę i że na cukrzycę typu 1 zapada rocznie powyżej 13 000 młodych osób.

Chorobowo

ść z powodu cukrzycy typu 2 ( w wieku 10-19 lat) wynosiła 0.18/1000) i była

znamiennie wy

ższa u kobiet w porównaniu z mężczyznami (0.22 vs 0.15/1000; p=0.01).

Zapadalno

ść na cukrzycę typu 2 wynosiła 3.7/100 000 i była podobna u obu płci (3.9 vs

3.4/1000 odpowiednio; p=0.3) (3).

Wyniki badania Search for Diabetes in Youth Study

rozpocz

ętego w 2000 r. wskazują , że zapadalność na cukrzycę typu 2 u Latynosów

wynosi 6.9/100 000 u dziewcz

ąt i 4.8/100 1000 u chłopców

.

(3).

Dzieci, u których

ujawnia si

ę cukrzyca typu 2 mają nadwagę lub otyłość, a cukrzyca występuje przede

wszystkim w rodzinach Amerykanów pochodzenia india

ńskiego, Afroamerykańskiego i

Azjatyckiego lub Hiszpa

ńskiego (4).

Rozpoznawanie i klasyfikacja cukrzycy

Przed 200 laty cukrzyc

ę rozpoznawano na podstawie obecności glukozy w moczu,

a w latach pó

źniejszych także na podstawie jej stężenia we krwi. Do końca lat 70.tych

ubiegłego wieku nie było jednolitych kryteriów diagnostycznych, ani klasyfikacji

cukrzycy. Wg kryteriów podanych przez WHO w 1980 r. i uzupełnionych w 1985 r.

cukrzyc

ę rozpoznawano na podstawie typowych objawów klinicznych i wartości glikemii

na czczo

≥ 140 mg/dl (8,0 mmol/l) lub glikemii przypadkowej ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

W 1997 r obni

żono wartość glikemii na czczo do ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l). Kryteria te

s

ą powszechnie akceptowane zarówno w badaniach klinicznych jak i naukowych.

Oznaczanie glikemii na czczo jest na ogół testem powtarzalnym i wiarogodnym, chocia

ż

nie zawsze identyfikuje t

ę sama grupę chorych jak doustny test tolerancji glukozy.

Aktualnie obowi

ązujące kryteria rozpoznawania cukrzycy:

•

glikemia na czczo

≥ 126 mg/dl (≥7.0 mmol/l)

•

objawy kliniczne hiperglikemii (wzmo

żone pragnienie, wielomocz, chudnięcie) oraz

przygodna glikemia

≥ 200 mg/dl (≥11.1 mmol/l)

•

glikemia w doustnym te

ście tolerancji glukozy po 2. godz. ≥ 200 mg/dl. (≥11,1

mmol/l).

Glikemia

≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) powinna być potwierdzona w innym badaniu.

Szczegółowe zasady rozpoznawania zaburze

ń gospodarki węglowodanowej

przedstawiono w tabeli I (7,8,9,10).

Tabela I .

Krew na okre

ślenie stężenia glukozy należy pobierać w godzinach porannych,

na czczo, w 8-14 godz. od spo

życia ostatniego posiłku, po przespanej nocy, bez

ograniczenia w

ęglowodanów w dotychczasowej diecie przez co najmniej 72. godz.

przed badaniem i bez stosowania leków diabetogennych (steroidy, tiazydy, B-

adrenolityki). St

ężenie glukozy należy oznaczać w osoczu krwi żylnej (nie w pełnej krwi

żylnej lub włośniczkowej) gdyż stężenie glukozy we krwi włośniczkowej na czczo jest o

ok. 18 mg/dL (1,0 mmol/L) ni

ższe w porównaniu z osoczem krwi żylnej, natomiast po

posiłkach warto

ści te są takie same. Dodać należy, że wszystkie nowe gleukometry

dost

ępne na rynku automatycznie przeliczają stężenie glukozy we krwi włośniczkowej

na st

ężenie glukozy w osoczu krwi żylnej. Próbka krwi winna być dostarczona do

laboratorium nie pó

źniej niż w ciągu 60. min po jej pobraniu, a krwinki czerwone

oddzielone od osocza. St

ężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo 60- 99 mg/dl (3,4

- 55 mmol/l) uznawane jest za warto

ść prawidłową, w granicach 100-125 mg/dL (5,6-

6,9 mmol/L) za nieprawidłow

ą glikemię na czczo (Impaired Fasting Glucose, IFG), a

glikemi

ę w 120. minucie po doustnym podaniu 75.0 g glukozy (Oral Glucose Tolerance

Test, OGTT) w granicach 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) za nieprawidłow

ą tolerancję

glukozy (Impaired Glucose Tolerance, IGT). Stan przedcukrzycowy (prediabetes)

obejmuje nieprawidłow

ą glikemię na czczo i/lub nieprawidłową tolerancję glukozy.

Cukrzyca rozpoznawana jest po dwukrotnym stwierdzeniu st

ężenia glikemii na czczo

≥126 mg/dL (7,0 mmol/l) lub też w 120 minucie OGTT ≥200 mg/dl (11,1 mmol/L).

Podkre

śla się dużą wartość rozpoznawania stanów hiperglikemicznych w celu

wykrycia osób zagro

żonych rozwojem powikłań cukrzycy dotyczących tętnic

(makroangiopatia) i t

ętniczek (mikroangiopatii). Umożliwia to podjęcie właściwego

post

ępowania, gdyż od wielkości hiperglikemii uzależniony jest rodzaj zagrożenia

wymagaj

ący określonego postępowania terapeutycznego (3,6,7). W algorytmie podane

s

ą preferowane obecnie oznaczenia wartości glikemii w osoczu krwi żylnej.

W stanie przedcukrzycowym i w pierwszych latach trwania cukrzycy dominuje

hiperglikemia poposiłkowa (bezobjawowa, trudna do rozpoznania, ale prowadz

ąca do

glukotoksyczno

ści). Defekt komórek B trzustki pojawia się później i powoduje zaburzenia

wydzielania insuliny prowadz

ąc do hiperglikemii na czczo.

W 2009 r. Mi

ędzynarodowy Komitet Ekspertów złożony z przedstawicieli

Ameryka

ńskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA), Międzynarodowej Federacji

Cukrzycowej (IDF) i Europejskiego Stowarzyszenia Grupy ds. Cukrzycy (EASD)

zaleciły badanie hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Jej st

ężenie ≥ 6,5% pozwala na

rozpoznanie cukrzycy. . ADA w 2010 r i 2011 r. utrzymała te kryteria.( 9,10).

Klasyfikacja cukrzycy

Próby klasyfikacji cukrzycy podejmowano ju

ż od drugiej połowy XIX wieku.

Zawsze uwzgl

ędniano dwa główne jej typy, ale posługiwano się różnym nazewnictwem

uwzgl

ędniającym różnorodność objawów (masa ciała, wiek ujawnienia się cukrzycy, jej

przebieg, sposób leczenia, rodzaj powikła

ń itp.).

W 1979 r. Komitet Ekspertów ds. Cukrzycy

Światowej Organizacji Zdrowia

(WHO) opracował zasady klasyfikacji i kryteria rozpoznania cukrzycy oraz innych

zaburze

ń

gospodarki

w

ęglowodanowej,

głównie

na

podstawie

czynników

etiopatogenetycznych, z uwzgl

ędnieniem postaci klinicznych i stanów statystycznego

ryzyka (1). W 1985 r Grupa Badawcza WHO uzupełniła te zasady i do 1999 r. były one

stosowane w wielu krajach

świata, w tym również i w Polsce (2). Od wprowadzenia tych

zasad min

ęło wiele lat, w czasie których, dzięki rozwojowi głównie biologii molekularnej,

lepiej poznano etiopatogenez

ę cukrzycy, jej przebieg kliniczny oraz uwarunkowania

powikła

ń i chorób towarzyszących. Dlatego też Komitet ds. Rozpoznania i Klasyfikacji

Cukrzycy Ameryka

ńskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes

Association, ADA), w 1997 r. zaproponował niewielkie zmiany w istniej

ącej już

klasyfikacji, istotne natomiast odno

śnie kryteriów rozpoznawania zaburzeń przemiany

glukozy. W 1998 r. Konferencja Regionu Europejskiego Mi

ędzynarodowej Federacji

Diabetologicznej (IDF-Europe) opracowała Desk-top quidelines, zasady post

ępowania w

cukrzycy typu 1 (insulinozale

żnej), a następnie w 1999 r. typu 2 oraz odrębne wytyczne

pediatryczne (3,4,5). Uwzgl

ędniały one dwa główne typy cukrzycy: typ 1 (cukrzyca

insulinozale

żna), typ 2 (cukrzyca insulinoniezależna), cukrzycę wtórną i skojarzoną,

nieprawidłow

ą tolerancję glukozy (Impaired Glucose Tolerance, IGT), cukrzycę

ci

ężarnych oraz stany statystycznego ryzyka cukrzycy: przemijającą nietolerancję

glukozy (epizody hiperglikemii u osób z prawidłowym metabolizmem w

ęglowodanów) i

potencjaln

ą nietolerancję glukozy (cukrzyca lub inne czynniki ryzyka cukrzycy w

najbli

ższej rodzinie). W kolejnych latach zmiany uzupełniono i obecnie wg ADA

obowi

ązuje następującą klasyfikację (10).

••••

cukrzyca typu 1 (uszkodzenie komórek B zazwyczaj prowadz

ące do

absolutnego

braku insuliny)

••••

cukrzyca typu 2 (defekt progresywnego wydzielania insuliny prowadz

ący do

insulinooporno

ści)

••••

inne specyficzne typy cukrzycy spowodowane np:

- defektami genetycznymi komórek B

- defektami genetycznymi działania insuliny

- chorobami zewn

ątrzwydzielniczymi trzustki (torbielowate

zwłóknienie)

- cukrzyca indukowana chemicznie lub polekowa (leczenie HIV/AIDS i po

transplanatacji narz

ądów)

••••

cukrzyca ci

ążowa (rozpoznana w czasie ciąży, nie będąca ewidentnie

jawn

ą cukrzycą).

Cukrzyca typu 1 zazwyczaj ujawnia si

ę w wieku dziecięcym lub młodzieńczym,

rzadko w pó

źniejszym okresie życia. Ta postać cukrzycy wywołana jest procesem

autoimmunologicznym

niszcz

ącym komórki B trzustki u osób genetycznie

predysponowanych oraz czynnikami

środowiskowymi.

Ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1 jest wi

ększe u osób, u których choroba ta

wyst

ępuje rodzinnie i jest większe gdy choruje ojciec niż matka oraz brat lub siostra. Za

predyspozycje genetyczne odpowiedzialne s

ą przede wszystkim geny układu Human

Leukocytes Antigens - HLA zlokalizowane na chromosomie 6 oraz w mniejszym stopniu

inne geny. Geny prodiabetyczne to allele klasy I – B8 i B15, oraz klasy II – DR3 i DR4,

natomiast działanie protekcyjne wykazuj

ą allele DQB1 i DQA1 Wśród czynników

środowiskowych wymieniane są: zbyt krótki okres karmienia piersią, wczesne

rozpocz

ęcie karmienia niemowląt mlekiem krowim lub jego m ieszankami, dieta bogata

w gluten, wprowadzanie do diety produktów zbo

żowych, zwyczaje żywieniowe (sztuczne

substancje słodz

ące), ekspozycja na związki toksyczne (N-nitrozopochodne), czynniki

stresogenne, niedobór Wit.D3, poprawa higieny i opieki zdrowotnej itp. Czynnikami

środowiskowymi o działaniu ochronnym są: karmienie piersią co najmniej przez

pierwsze 6 miesiecy, szczepienia ochronne, wczesna suplementacja Wit.D3, kwasy

tłuszczowe wielonienasycone

Ω 3,6, współistnienie chorób atopowych, wczesny kontakt

z czynnikami infekcyjnymi. W

śród czynników środowiskowych uwzględnia się

zaka

żenia wirusowe.

Zaobserwowano,

że u dzieci z cukrzycą typu 1 częściej (nawet 10-krotnie)

stwierdza sie infekcje enterowirusami w porównaniu z ich zdrowymi rówie

śnikami,

a u osób z objawami reakcji autoimmunologicznej (obecno

ść specyficznych

przeciwciał), wirusy te wykrywane s

ą niemal 4-krotnie częściej. Powszechnie

wyst

ępujące enterowirusy wywołują infekcje przewodu pokarmowego, układu

oddechowego i nerwowego. Nie dostarczono wprawdzie dowodów,

że wirusy te

wywołuj

ą cukrzycę typu 1, ale uważa się, że są potencjalnie z nią związane poprzez

uruchamianie procesu autoimmunologicznego.

Tabela II.

Na podstawie objawów klinicznych cukrzyc

ę typu 2 rozpoznaje się tylko w

połowie przypadków. U znacznej cz

ęści chorych przebiega ona przez wiele lat

bezobjawowo i rozpoznawana jest w okresie powikła

ń. Średni czas trwania cukrzycy

typu 2 w czasie jej klinicznego rozpoznania wynosi 9 -12 lat. W grupach ryzyka u

wszystkich osób powy

żej 45. roku życia konieczne jest zatem wykonywanie badań

przesiewowych w kierunku cukrzycy. Wg Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

badania takie powinny by

ć wykonywane co 3 lata, a niezależnie od wieku, co roku u

osób z nast

ępujących grup ryzyka (7):

•

z nadwag

ą lub otyłością (BMI > 25 kg/m

2

)

•

z cukrzyc

ą występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo)

•

mało aktywnych fizycznie

•

z grupy

środowiskowej lub etnicznej częściej narażonych na cukrzycę

•

u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłow

ą glikemię na czczo

(> 100 mg/dl; >5,6 mmol/l) lub nieprawidłow

ą tolerancję glukozy

•

u kobiet z przebyt

ą cukrzycą ciążową

•

u kobiet, które rodziły dziecko o masie > 4 kg

•

u osób z nadci

śnieniem tętniczym (≥ 140/90 mm Hg) z hiperlipidemią [stężenie

HDL cholesterolu < 40 mg/dl (< 1.0 mmol/l i/lub triglicerydów > 250 mg/dl ( >2.85

mmol/l)]

•

u kobiet z zespołem policystycznych jajników

•

u osób z chorob

ą układu sercowo-naczyniowego.

Cukrzyca typu LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) jest pó

źno

ujawniaj

ącą się cukrzycą o podłożu autoimmunologicznym. Rozpoznawana jest > 35.

roku

życia i w ciągu pierwszych 6 miesięcy od rozpoznania nie wymaga bezwzględnego

leczenia insulin

ą. W surowicy wykrywane są przeciwciała p/dekarboksylazie kwasu

glutaminowego (anty-GAD) lub p/wyspowe (ICA) oraz obni

żone stężenie peptydu C. U

chorych z cukrzyc

ą typu .2 rozpoznaną po 35.roku życia, cukrzycy LADA występuje u

5-10% chorych . Do pewnego rozpoznania tego typu cukrzycy konieczne jest oznaczenie

wy

żej wymienionych przeciwciał, przede wszystkim anty-GAD, gdyż objawy kliniczne

nie zawsze pozwalaj

ą na ostateczne rozpoznanie. Fenotypowo ta postać cukrzycy

objawia si

ę częściej jako cukrzyca typu 2 niż 1. U chorych na cukrzycę typu LADA

cz

ęściej

w

rodzinie

wyst

ępuje

inna

choroba

z

autoagresji

lub

choroba

autoimmunologiczna ni

ż w populacji ogólnej. Leczeniem z wyboru w tym typie cukrzycy

jest insulinoterapia.

Cukrzyca monogenowa stanowi 1-2% wszystkich przypadków cukrzycy. Do jej

ujawnienia dochodzi w wyniku pojedynczych mutacji. Wi

ększość postaci związana jest z

defektem wydzielania insuliny. Najcz

ęstszą jest cukrzyca typu MODY (Maturity Onset

Diabetes of the Young), mitochondrialna, oraz noworodkowa. Cukrzyca typu MODY

jest cukrzyc

ą wieku dojrzałego (typu 2) występującą u osób młodych. Akronim ten po raz

pierwszy został u

żyty w 1975 r. Klasyczne nazewnictwo podtypów MODY (z

numeracj

ą) jest obecnie zastępowane mianownictwem uwzględniającym oficjalne skróty

systematycznych nazw genów odpowiadaj

ących za jej rozwój. Cukrzyca MODY

spowodowana jest grup

ą dziedziczonych autosomalnie dominująco monogenowych

defektów komórek B trzustki. Charakteryzuje si

ę wczesnym i łagodnym początkiem, bez

kwasicy ketonowej oraz zachowan

ą produkcją insuliny.

Rozpoznanie postaci monogenowych mo

że zmienić leczenie oraz rokowanie u chorego

jak i zachowanie członków jego rodziny. Ostateczne rozpoznanie ustala si

ę w oparciu o

badania genetyczne. Wyró

żnia się 9 typów cukrzycy MODY. Najczęstsza postacią w

Europie jest MODY-3 (75% ogółu cukrzycy typu MODY) zwi

ązana z mutacją genu

czynnika transkrypcyjnego (HNF1 homeoboks A). Drugim co do cz

ęstości jest typ

MODY-2,

spowodowany

nieprawidłow

ą czynnością glukokinazy, enzymu

przekształcaj

ącego glukozę w glukozo 6-fosforan. Rzadko występującymi postaciami

s

ą: MODY-1, MODY-4 i MODY-6. Najczęściej mutacje dotyczą genie HNF-1α

(hepatocyte nuclear factor - 1

α) na chromosomie 12 i mutacje genu dla glukokinazy na

chromosomie 7. W rzadziej wyst

ępujących podtypach MODY mutacje dotyczą genu

hepatocyte nuclear factor ( HNF-4

α, HNF-1β), insulin promotor factor (IPF-1) i

NeuroD1.

Cukrzyca noworodkowa

(Neonatal diabetes mellitus)

jest rzadk

ą chorobą

wyst

ępującą z częstością 1 przypadek /300-400 000 żywo urodzonych dzieci.

Rozpoznawana jest najcz

ęściej w pierwszych 6 miesiącach życia, często powraca w

okresie dojrzewania, ale w połowie przypadków wymaga leczenia do ko

ńca życia.

Stanowi podgrup

ę cukrzyc monogenowych klasyfikowanych przez WHO jako „inne

specyficzne typy cukrzycy”.

Wyró

żnia się 2 postacie cukrzycy noworodkowej:

•

przej

ściową cukrzycę noworodkową (transient neonatal diabetes mellitus –

TNDM) ust

ępującą zwykle w ciągu 12 tygodni od rozpoznania. Może ona

pojawi

ć się ponownie w okresie dojrzewania lub ciąży

•

przetrwał

ą (utrwaloną) cukrzycę noworodkową (permenent neonatal diabetes

mellitus).

Defekty genetyczne działania insuliny. Do rzadko

ści należą mutacje w genie

koduj

ącym receptor dla insuliny. U chorych tych występuje hiperinsulinemia oraz

hiperglikemia. Przebieg choroby mo

że być różnorodny od łagodnego do ciężkiego.

Niektórym chorym z tym typem cukrzycy towarzyszy rogowacenie ciemne (acanthosis

nigricans), a u kobiet j wirylizacja oraz powi

ększone, torbielowate jajniki. Ciężkimi

postaciami choroby s

ą: „krasnoludkowatość” (leprechaunizm) i zespół Rabsona-

Mendenhalla; zespoły te rozpoznawane s

ą zwykle w dzieciństwie z powodu cech

dysmorfii. Do defektów genetycznych zwi

ązanych z działaniem insuliny należy też

cukrzyca z zespołem lipoatrofii.

Cukrzyca wynikaj

ąca z uszkodzenia trzustki może pojawić się w wyniku każdego

procesu chorobowego uszkadzaj

ącego trzustkę: zapalenie, operacyjne usuniecie trzustki,

, uraz, rak trzustki, infekcja, ci

ężka mukowiscydoza, hemochromatoza, choroba

Addisona itp.

Cukrzyca w przebiegu chorób układu dokrewnego mo

że wystąpić u osób z

nadmiernym wydzielaniem hormonów antagonistycznych w stosunku do insuliny:

hormonu wzrostu (akromegalia), kortyzolu (zespół Cushinga), aldosteronu (zespół

Conna), glukagonu (glukagonoma), somatostatyny (somastatinoma), adrenaliny (guz

chromochłonny nadnerczy).

Cukrzyca polekowa ujawnia si

ę w wyniku diabetogennego działaniu leków. Są to:

diuretyki tiazydowe,

β-adrenolityki, glikokortkosteroidy, kwas nikotynowy, leki

antyretrowirusowe stosowane w leczeniu AIDS/HIV (analogi nukleozydowe i

nukleotydowe, nienukleozydowe inhibitory odwrotnej trankryptazy, inhibitory proteazy,

inhibitory integrazy) , trójcykliczne preparaty litu, tymoleptyki, leki stosowane po

transplantacji narz

ądów itp.

Cukrzyc

ą ciążową ( GDM Gestational Diabetes Mellitus) określane są obecnie

wszystkie zaburzenia tolerancji glukozy rozwijaj

ące się podczas ciąży. Na tę postać

cukrzycy choruje 1-14% kobiet w ci

ąży. U niespełna 10% kobiet w ciąży cukrzyca

rozpoznana była ju

ż przed ciążą (typu 1, 2 lub MODY) - cukrzyca przedciążowa -

PADM, Pregestional Diabetes Mellitus) – niepowikłana lub powikłana mikro i/lub

makroangopati

ą.

Pomi

ędzy 24. a 28. tygodniem ciąży lub wcześniej należy wykonać test przesiewowy i

diagnostyczny. Ten pierwszy powinien by

ć wykonywany w czasie pierwszej wizyty u

ginekologa i nie wymaga przeprowadzenia go na czczo. Je

żeli po podaniu 50. g glukozy

, glikemia w osoczu krwi

żylnej po godzinie waha się od 141 – 199 mg/dl – test wymaga

weryfikacji testem diagnostycznym – po doustnym podaniu 75.g glukozy. Kryteria

rozpoznania cukrzycy ci

ążowej na podstawie testu diagnostycznego wg WHO

przedstawiono w tabeli III.

Tabela III. Kryteria rozpoznania cukrzycy ci

ążowej na podstawie wyników testu

diagnostycznego (75.g glukozy) zmodyfikowane wg WHO (10)

Czas badania

Stężenie glukozy mg/dl

Stężenie glukozy mmol/l

Na czczo

≥

100

≥

5,6

2 godz.

≥

140

≥

7,8

W kryteriach WHO nie podano warto

ści referencyjnych glikemii po 1 godzinie. W wielu

o

środkach ta wartość glikemii jest oznaczana i za referencyjną przyjmuje się stężenie

glukozy < 180 mg/dl (10,0 mmol/l).

Po 6 - 12 tygodniach po porodzie nale

ży wykonać doustny test tolerancji glukozy (75.g), a

w razie nieprawidłowego wyniku nale

ży badaną skierować do poradni diabetologicznej

(oznaczanie glikemii na czczo nie jest wystarczaj

ące).

Przedstawiona klasyfikacja w najbli

ższym czasie będzie wymagała modyfikacji. Nie

tak dawno rozpoznawano

jedynie

cukrzyc

ę typu 1 i 2 oraz cukrzycę ciążową. Obecnie

rozpoznaje si

ę są typy LADA i MODY. Trwają dyskusje o „cukrzycy podwójnej”

zwanej tak

że cukrzycą hybrydową, która na ogół występuje u dzieci i młodzieży z

nadwag

ą i/lub otyłością. U chorych tych stwierdza się insulinooporność i zaburzenia

gospodarki w

ęglowodanowej oraz obecność przeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1. W

tej postaci cukrzycy nakładaj

ą się fenotypy zarówno cukrzycy typu 1 jak 2.