BADANIE WEWNĘTRZNE KOBIETY RODZĄCEJ
Badanie wewnętrzne należy wykonać w przygotowaniu takim, jak do zabiegu operacyjnego.
Ręce powinny być umyte chirurgicznie i odkażone, a krocze i srom rodzącej umyte wodą z mydłem lub opłukane roztworem płynu dezynfekującego.
Pęcherz moczowy powinien być opróżniony, rodząca ułożona z podwyższeniem pod pośladkami.
Wewnętrzne badanie położnicze jest badaniem jednoręcznym.
PLAN BADANIA
Na badanie wewnętrzne składają się następujące czynności:
Oglądanie krocza, sromu i przedsionka.
Wprowadzenie dwu palców - wskazującego i środkowego do pochwy i ocena podatności mięśni dna macicy, szerokość kąta łuku łonowego.
Ocena długości i szerokości pochwy.
Ocena części pochwowej macicy (zachowana, skrócona lub zanikła). Ocena podatności brzegów części pochwowej na rozciągnięcie, grubości brzegów, obrzęku. Określenie wielkości rozwarcia ujścia zewnętrznego (w cm).
Jeżeli do ujścia można wprowadzić tylko opuszkę palca, to rozwarcie ujścia wynosi około 1 cm.
Jeśli ujście przepuszcza palec - 2 cm.
Jeśli ujście jest rozwarte na szerokość 2 palców - 4 cm.
Jeśli ujście jest rozwarte na 3 palce (mała dłoń) - 6 cm.
Jeśli ujście jest rozwarte na 4 palce (duża dłoń) - 8 cm.
Przy pełnym rozwarciu w ogóle nie wyczuwa się brzegów rozwarcie wynosi -10 cm. Brzegi części pochwowej ocenia się jako cienkie lub grube, rozpulchnione lub twarde, niepodatne.
Pęcherz płodowy zachowany (napina się na główce płodu) lub brak, sączy się płyn owodniowy.
Część przodująca - rozpoznanie: główka czy pośladki lub brak części przodującej.
Kanał rodny - kształt kości krzyżowej, kolce kulszowe, wzgórek kości krzyżowej, pomiar sprzężnej przekątnej.
Oglądanie treści na palcach (smółka, śluz, płyn owodniowy, krew).
UWAGA!
Przy badaniu wewnętrznym w czasie porodu najważniejsze są trzy pytania dotyczące części przodującej płodu. Oto one:
1. CO PRZODUJE? - główka, pośladki, rączki, stopki, grzbiet płodu lub bark - przy położeniach poprzecznych.
Może być także część poprzedzająca, tj. znajdująca się przed częścią przodującą, na przykład pępowina lub rączka wraz z główką.
1
2. GDZIE SIĘ ZNAJDUJE CZĘŚĆ PRZODUJĄCA?
a. Brak części przodującej, np. przy położeniu poprzecznym, grzbietowym, przy
poprzecznym brzusznym, może przodować bark lub rączka.
b. Główka nie ustalona: balotująca nad wchodem, przyparta do płaszczyzny wchodu.
c. Główka ustalona w płaszczyźnie wchodu, próżni, cieśni, wychodu.
Praktycznie określa się stosunek punktu prowadzącego części przodującej do płaszczyzny wchodu przy główce nie ustalonej oraz do linii międzykolcowej - przy główce ustalonej.
Punktem prowadzącym nazywa się tę część główki, która znajduje się najniżej w osi kanału rodnego.
3. JAK PRZODUJE?
Należy rozpoznać ustawienie i ułożenie części przodującej. Do tego celu służy wybadanie:
a. na główce płodu - szwów i ciemiączek,
b. przy położeniu miednicowym - przebiegu bruzdy międzypośladkowej,
c. przy położeniu poprzecznym - na której stronie znajdują się rączki, nóżki płodu,
co znajduje się od strony płaszczyzny wchodu: grzbiet czy brzuszek.
Do oceny postępu główki w kanale rodnym posługujemy się następującym kryterium, wynikającym z badania wewnętrznego - gdzie (na jakiej wysokości) jest punkt prowadzący i na jakiej wysokości jest płaszczyzna miarodajna główki, znajdująca się w osi kanału rodnego. Linia międzykolcowa jest w tym przypadku linią orientacyjną.
Wysokość główki w kanale rodnym w stosunku do niej oceniamy następująco:
Główka jest ustalona w płaszczyźnie wchodu, gdy punkt prowadzący znajduje się na wysokości linii międzykolcowej lub dochodzi do tej linii.
Główka jest ustalona w próżni, gdy linia międzykolcowa jest już niedostępna, punkt prowadzący znajduje się na 1-2 cm poniżej tej linii.
• W tym przypadku płaszczyzna miarodajna główki przeszła już płaszczyznę wchodu.
Główka jest ustalona w cieśni lub znajduje się na dnie miednicy, gdy całe zagłębienie krzyżowo-biodrowe jest zajęte przez główkę i do kolców kulszowych w ogóle się nie dochodzi.
Główka znajduje się w płaszczyźnie wychodu, gdy w czasie parcia w szparze sromowej ukazuje się mały odcinek potylicy.
Przy badaniu należy zwrócić uwagę na przedgłowie, które nie stanowi punktu prowadzącego. Punktem prowadzącym może być tylko część kostna główki. Jest to bardzo ważne, ponieważ w przypadkach, w których wcześnie pękł pęcherz płodowy, przy przechodzeniu główki przez kanał rodny może się wytworzyć obrzęk, wierzchołkiem swym sięgający płaszczyzny wychodu, podczas gdy główka będzie ledwo ustalona we wchodzie.
2
BADANIE PRZEZ POCHWĘ
Wykonanie:
Badanie przez pochwę powinno być przeprowadzone na łóżku porodowym albo na fotelu ginekologicznym.
Do badania przez pochwę nie jest potrzebne chirurgiczne mycie rąk. Wystarczające jest mycie przez 3 min. pod bieżącą ciepłą wodą mydłem i szczotką (czyszczenie paznokci).
Następnie należy nałożyć na ręce sterylne rękawiczki.
Jedną ręką rozchyla się wargi sromowe i możliwie szeroko rozciąga wejście do pochwy, tak aby podczas wprowadzania do pochwy wskazujący i środkowy palec drugiej ręki nie stykały się z jej dolnym odcinkiem.
U wieloródek można także często wprowadzić całą rękę. Brzeg ujścia zewnętrznego przekracza się tylko w przypadku, w którym inaczej nie można dostatecznie zorientować się co do części przodującej.
Wskazania do badania "per vaginam" podczas porodu:
Badania przed zabiegami położniczymi, które lekarz może i powinien wykonać, jak np: zabieg kleszczowy, pomoc ręczna i ręczne wydobycie płodu, obrót i inne.
W przypadkach, w których badaniem zewnętrznym i per rectum nie można dostatecznie wyjaśnić aktualnej sytuacji położniczej
SCHEMAT BADANIA PRZEZ POCHWĘ I ODBYTNICĘ:
Oceniamy po kolei:
1. UJŚCIE ZEWNĘTRZNE:
Wielkość (rozwarcie)?
Stan (brzegi grube czy cienkie, podatne czy niepodatne)?
Szyjka całkowicie czy częściowo zachowana? Jeżeli tak to : jej długość, kształt i spoistość?
Gdzie znajduje się część pochwowa (z przodu, pośrodku, z tyłu)?
Pomocniczy objaw rozpoznawczy: Ucisk na brzeg ujścia zewnętrznego jest boleśnie odczuwany przez badaną, natomiast ucisk na część przodującą jest niebolesny.
2. PĘCHERZ PŁODOWY:
• Zachowany, czy pęknięty? Należy zaczekać na skurcz, w czasie którego pęcherz
płodowy napina się, i o wiele wyraźniej można wyczuć, czy jest on jeszcze zachowany.
Pomocniczy objaw rozpoznawczy: Dowodem pękniętego pęcherza płodowego jest stwierdzenie przedgłowia i konfiguracji kości czaszki. W czasie skurczu, przy pękniętym pęcherzu płodowym odchodzi nieco wód płodowych w związku z nieznaczną zmianą pozycji części przodującej w kanale rodnym.
3. CZĘŚĆ PRZODUJĄCA: (4 pytania)
a. Co przoduje (główka, pośladki, stopki, bark, ramię, ręka)?
b. Gdzie znajduje się część przodująca?
Ustalona we wchodzie? W próżni? itd.
Stosunek punktu prowadzącego do linii międzykolcowej - uwzględnić przedgłowie.
Czy główka swoim największym obwodem minęła już kresę graniczną, czy nie?
c. Jak przoduje?
przebieg szwu strzałkowego (linii twarzy, szwu czołowego, wymiaru międzykrętarzowego),
gdzie znajduje się małe i duże ciemiączko (ułożenie)?
d. Tendencja do zwrotu, tzn. dokąd, przez jaki wymiar główka dokona zwrotu? Często
można to ustalić już podczas jednego skurczu.
4. MIEDNICA.
Czy zagłębienie kości krzyżowej jest jeszcze puste czy już wypełnione?
Czy można osiągnąć promontorium?
Wystawanie kości guzicznej i kolców kulszowych?
Naroślą kostne?
Jakość aparatu więzadłowego?
Niepodatność części miękkich?
Nie należy nigdy wyjmować badającego palca (z pochwy lub odbytnicy), dopóki nie uzyskamy jasnej odpowiedzi na każdy z ww. 4 punktów.
CO MOŻEMY STWIERDZIĆ DOTYKAJĄC PALPACYJNIE?
Część pochwowa szyjki macicy:
Część pochwowa jeszcze (prawie) całkowicie zachowana.
Część pochwowa już częściowo zgładzona (skrócona).
Część pochwowa całkowicie zgładzona (całkowicie znikła).
Ujście zewnętrzne szyjki macicy:
Ujście zewnętrzne zamknięte.
Ujście zewnętrzne przepuszcza opuszkę palca, brzegi ujścia obrzmiałe.
Ujście zewnętrzne drożne dla jednego palca.
Ujście zewnętrzne wielkości monety 1-markowej (1-złotowej) - rozwarcie około 2 cm.
Ujście zewnętrzne wielkości monety 5-markowej (5-złotowej) - rozwarcie około 3 cm.
Ujście zewnętrzne wielkości małej dłoni - rozwarcie około 6 cm.
Ujście zewnętrzne wielkości dłoni - rozwarcie około 8 cm.
Można wyczuć jeszcze brzegi ujścia zewnętrznego.
Ujście zewnętrzne nie wyczuwalne, całkowicie rozwarte (rozwarcie około 10-12 cm).
W takiej kolejności możemy prześledzić rozwieranie się ujścia zewnętrznego u pierwiastek.
U wieloródek natomiast ujście zewnętrzne jest już częściowo rozwarte na początku porodu.
Całkowicie rozwarte ujście zewnętrzne wyczuwa się:
u pierwiastek -jako cienkie, okrągłe o brzegach ostrych,
u wieloródek -jako grube, obrzmiałe i często o nieregularnych brzegach.
4
ISTOTNE ZASAD Y PRAKTYCZNE:
Dotyczy wieloródek: Ujście zewnętrzne jest całkowicie rozwarte, jeżeli podczas badania przez pochwę przy maksymalnym rozstawieniu palca wskazującego i środkowego nie napotyka się żadnego oporu.
Wiemy od dawna, że nawet doświadczeni lekarze mylą się podczas badania per rectum w ocenie wielkości ujścia zewnętrznego, przyjmując błędnie fałd pochwy albo odbytnicy za brzeg ujścia zewnętrznego.
Należy o tym pamiętać w czasie każdego badania per rectum i mieć przed oczami starą zasadę, którą asystent sali porodowej powinien codziennie powtarzać swoim studentom:
W czasie badania per rectum wyczuwalny fałd (brzeg) może być tylko wtedy uznany za brzeg ujścia zewnętrznego, jeżeli można wymacać spory odcinek ponad polową jego wielkości.
• Badania przez odbytnicę (jak i przez pochwę) nie można nauczyć się z książek - istnieje
tylko jedna droga prowadząca do tego celu - należy badać często i starannie, a wyniki
powinny być konfrontowane z badaniem doświadczonych lekarzy.
5
BADANIE MIEDNICY MAŁEJ
1. Czy podczas wprowadzania do pochwy palca wskazującego i środkowego - palec
środkowy dochodzi do promontorium, czy nie?
Jeśli nie dochodzi, odpada jakiekolwiek podejrzenie skrócenia conjugata vera - przy prawidłowo zbudowanej miednicy wprowadzony palec środkowy do pochwy nie dochodzi do promontorium.
Jeśli palec środkowy dochodzi do promontorium, z pewnością istnieje skrócona conjugata vera -samo to stwierdzenie wystarcza, aby wykluczyć w tym przypadku pomoc położniczą w domu; istnieje bezwarunkowo konieczność pomocy położniczej w warunkach klinicznych.
2. Przednia ściana kości krzyżowej:
czy jest wysklepiona, czy spłaszczona?
czy znajdują się na przedniej powierzchni wyrosła lub uwypuklające się poprzecznie guzy?
3. Kość guziczna:
dobrze ruchoma, wystająca?
ustawiona pod kątem prostym w stosunku do kości krzyżowej?
nieruchoma?
4. Tylna powierzchnia spojenia łonowego:
spojenie szczególnie grube?
czy znajdują, się uderzające wyrosła kostne, np. przebiegające w przedłużeniu wewnętrznych grzebieni spojenia?
5. Kresa graniczna (linea terminalis): osiągalna?
• Przy prawidłowej miednicy boczny i tylny odcinek kresy granicznej jest nieosiągalny;
obustronnie tak samo zaokrąglone? Po jednej stronie bardzo płaskie?
6. Spinae ossis ischii (kolce kulszowe):
łatwo czy trudno badalne?
odległość między nimi jest prawidłowa czy zmniejszona?
W ostatnim przypadku będziemy mieli poprzeczne zwężenie, tzw. zwężenie miednicy, czyli miednicę lejkowatą (rzadko).
7. Badanie tkanek miękkich (dno miednicy, aparat więzadłowy): czy podatne lub nieprzeciętnie
"sztywne"? Nacieki? Blizny?
Na te wszystkie pytania otrzymujemy odpowiedź dzięki odpowiednim delikatnym manipulacjom dwoma palcami po ścianach miednicy. Badania miednicy nie można nauczyć się z książek. Mistrz musi stać obok ucznia, musi prowadzić mu rękę, uczyć tego, co jest prawidłowe, a co jest nieprawidłowe.
6
OKREŚLENIE ZAAWANSOWANIA GŁÓWKI W MIEDNICY
Badanie i określenie stanu zaawansowania główki w miednicy można przeprowadzić w dwojaki sposób, a mianowicie: badaniem zewnętrznym oraz wewnętrznym (per rectum lub per vaginam).
OKREŚLENIA ZAAWANSOWANIA GŁÓWKI W MIEDNICY POPRZEZ
BADANIE ZEWNĘTRZNE
• Badanie zewnętrzne jest wystarczające dla określenia stanu zaawansowania główki w miednicy
w wielu przypadkach.
1. Główka swobodnie ruchoma nad wchodem
Główkę palpacyjnie bada się jeszcze w całości ponad wchodem miednicy, a także łatwo daje się ona poruszać.
Stosując trzeci chwyt Leopolda można wprowadzić główkę w ruch drgający (główka balotuje).
Stosując czwarty chwyt Leopolda można wcisnąć końce palców głęboko pomiędzy główkę a wchód miednicy.
2. Główka częściowo we wchodzie
Główka wstąpiła do miednicy swoją najmniejszą częścią. Zaczyna się ustalać.
Ruchomość główki zmniejsza się.
Główka przechodzi od "swobodnie ruchomej nad wchodem" do "mało ruchomej we wchodzie"
Od zewnątrz wyczuwa się dobrze jeszcze dużą część główki.
3. Główka mało ruchoma we wchodzie
Główka wstąpiła do wchodu większą częścią niż w punkcie 2 (w badaniu wewnętrznym: punkt prowadzący główki znajduje się pomiędzy płaszczyzną kres granicznych a płaszczyzną dolnego brzegu spojenia łonowego).
Główka jest nadal wyczuwalna od zewnątrz.
u wieloródek można w tym stanie zaawansowania wypchnąć główkę swobodnie z miednicy podczas badania przez pochwę lub przez odbytnicę
u pierwiastek w zasadzie jest to już niemożliwe.
4. Główka nieruchoma we wchodzie
Większa część główki wstąpiła już do miednicy, jednakże część główki można nadal wyraźnie wymacać od zewnątrz (w badaniu wewnętrznym: punkt prowadzący główki przekroczył płaszczyznę dolnego brzegu spojenia łonowego nie osiągając jednak płaszczyzny kolców kulszowych, znajduje się on zatem pomiędzy tymi dwiema płaszczyznami).
Główka jest nieruchoma we wchodzie, ale nie jest w nim ustalona.
jest to coś zupełnie innego (p. punkt 5)
przy stanie zaawansowania główki opisanym w punkcie 5 główka przekroczyła swoim największym obwodem płaszczyznę kres granicznych, w punkcie 4 nie nastąpiło to jeszcze.
5. Główka ustalona we wchodzie miednicy = główka przekroczyła swoim największym
obwodem płaszczyznę kres granicznych
Od zewnątrz wyczuwa się niewielką część główki lub jest ona całkiem niewyczuwalna.
W związku z silnym przygięciem główki można niekiedy wymacać jeszcze trochę czoła stosując czwarty chwyt Leopolda.
Potylica jest już prawie całkowicie niewyczuwalna.
6
Przy badaniu wewnętrznym: punkt prowadzący główki osiągnął płaszczyznę kolców kulszowych
Należy szczególnie zapamiętać
Główka jest ustalona we wchodzie miednicy dopiero wtedy, gdy przy badaniu zewnętrznym czwartym chwytem Leopolda jest zupełnie lub prawie zupełnie niewyczuwalna.
• Dopóki można wyczuć chociaż niewielką część główki, nie jest ona jeszcze ustalona we
wchodzie miednicy, lecz znajduje się mniej lub bardziej powyżej.
6. Główka w próżni miednicy
• Tego stanu zaawansowania główki nie można określić przy badaniu zewnętrznym, lecz tylko
badaniem per rectum lub per vaginam, ponieważ przy badaniu zewnętrznym nic można dojść do
główki ani od góry, ani od dołu.
7. Główka na dnie miednicy
• Główka wypełnia teraz całą miednicę małą opierając się na mięśniach dna miednicy.
Definicja: Główka znajduje się na dnie miednicy wtedy, kiedy można ją wyczuć od dołu przy badaniu zewnętrznym. Można to określić dwoma chwytami:
Chwyt Schwarzenbacha - należy ucisnąć końcami czterech palców jednej ręki (zaczynając od kości krzyżowej) okolice pomiędzy końcem kości guzicznej i odbytem (tylne krocze). Wyczuwa się wtedy wyraźnie znajdującą się na dnie miednicy główkę jako twardy, szeroki opór.
Chwyt De Lee - uciskając z boku dwoma palcami wargę sromową dużą wyczuwa się dużą twardą główkę, o ile znajduje się ona już na dnie miednicy.
8. Główka w wychodzie miednicy
• Główka znajduje się w wychodzie miednicy, jeśli jest widoczna w sromie lub "w głębi"
pochwy.
7
OKREŚLENIE ZAAWANSOWANIA GŁÓWKI W MIEDNICY POPRZEZ BADANIE WEWNĘTRZNE (przez odbytnicę lub przez pochwę)
Badaniem wewnętrznym można prześledzić przesuwanie się główki wewnątrz kanału rodnego centymetr po centymetrze.
Trzy szczególnie charakterystyczne pozycje główki, które przyjmuje ona podczas przechodzenia przez kanał rodny:
■ Główka ustalona we wchodzie
- główka przekroczyła swoim największym obwodem płaszczyznę kres granicznych.
■ Główka ustalona w próżni miednicy
- główka znajduje się swoim największym obwodem w płaszczyźnie próżni miednicy
(środek spojenia łonowego i środek trzeciego kręgu kości krzyżowej)
■ Główka znajduje się na dnie miednicy
główka opiera się na mięśniach dna miednicy.
Ważne jest uświadomić sobie, że jakkolwiek obydwie ww. pozycje główki określane są największym jej wymiarem, to jednak nie jest możliwe określenie bezpośrednio badającymi palcami szukanych obwodów główki.
W czasie badania palce praktycznie nie przechodzą ponad dolną część główki. Można określić tylko, na jakiej wysokości znajduje się
punkt prowadzący = najniższy punkt części przodującej (w linii prowadzącej = osi miednicy)
Z pozycji (wysokości), w jakiej znajduje się punkt prowadzący, wynika pośrednio poszukiwany stopień zaawansowania główki, na podstawie stopnia zaawansowania w miednicy największego obwodu główki.
Poprzez określenie pozycji wyraźnie wyczuwalnego punktu prowadzącego główki określa się zatem pozycję niebadanego największego obwodu główki.
Dwoma najważniejszymi pytaniami są więc:
Gdzie znajduje się punkt prowadzący?
Gdzie znajduje się zatem główka (tzn. największy jej obwód)?
• Aby określić zaawansowanie punktu prowadzącego w miednicy musimy odnosić jego pozycję
do stałych punktów kostnych kanału rodnego.
- Używamy do tego celu kolców kulszowych lub domniemanej linii łączącej obydwa kolce
kulszowe, tzw. linii międzykolcowej.
• Z bardzo prostego praktycznie określenia pozycji punktu prowadzącego w stosunku do linii
międzykolcowej wynika (na podstawie następujących rozważań) bez wątpliwości
zaawansowanie główki (= jej największego obwodu) w miednicy.
POZYCJE GŁÓWKI PRZY BADANIU WEWNĘTRZNYM
• WCHÓD MIEDNICY - Główka jest ustalona we wchodzie, jeśli jej punkt prowadzący jest
wyczuwalny na linii międzykolcowej lub nieco powyżej tej linii (najwyżej 1/2 cm).
W tym stopniu zaawansowania w miednicy główka swoim największym obwodem przekroczyła płaszczyznę kres granicznych.
• PRÓŻNIA MIEDNICY - Główka jest ustalona w próżni, jeśli nie można dojść miednicy do
kolców kulszowych lub dochodzi się do nich z trudem.
8
• DNO MIEDNICY - Główka znajduje się na dnie miednicy, jeżeli nie można wsunąć palca
badającego między główkę a dno miednicy.
- Do kolców kulszowych nie dochodzi się już od dawna.
• WYCHÓD MIEDNICY - Główka znajduje się w wychodzie, kiedy jest ona widoczna
w sromie.
Jest rzeczą bardzo ważna, aby prawidłowo rozpoznać pozycje główki w kanale rodnym, w przeciwnym wypadku mogą zaistnieć bardzo groźne następstwa dla matki i dziecka.
Przy określeniu pozycji główki w kanale rodnym należy przestrzegać szczególnie trzech czynników:
1. Niedoświadczeni oceniają zazwyczaj pozycję główki w kanale rodnym głębiej niż się ona
w rzeczywistości znajduje.
Dzieje się tak dlatego, że ww. proste reguły nie są znane lub nie są przestrzegane.
Albo jest to spowodowane inną przyczyną:
Zaawansowanie główki w kanale rodnym może być tylko wtedy właściwie ocenione, kiedy badający palec znajduje się dokładnie w Unii prowadzącej miednicy.
Udaje się to niezbyt często i niedoświadczony lekarz (położna), który bada poza linią prowadzącą najczęściej zbytnio od przodu, dochodzi w ten sposób łatwiej do główki i określa jej pozycję zbyt głęboko.
Błąd ten można właściwie popełnić tylko przy badaniu przez pochwę, podczas badania per rectum badający palec nie przesuwa się za bardzo ku przodowi.
2. Punktem odniesienia na główce jest kostny punkt prowadzący. Jeżeli istnieje przedgłowie,
należy je uwzględnić w ocenie pozycji główki.
W porodach, które trwają jeszcze długo po pęknięciu pęcherza płodowego, przedgłowie bywa często bardzo znaczne.
Przy zwężonej miednicy na przykład zdarzają się szczególnie duże przedgłowia i "główka", tj. przedgłowie może być widoczne w głębi sromu, podczas gdy w rzeczywistości główka swoim największym obwodem nie wstąpiła jeszcze do miednicy.
3. Przedstawione tu zasady dotyczące pozycji główki w kanale rodnym odnoszą się tylko do
ułożeń przygięciowych, a nie odgięciowych.
• Przy ułożeniach odgięciowych główka dopiero wtedy jest ustalona we wchodzie, kiedy punkt
prowadzący (kostny) znajduje się na dwa poprzeczne palce poniżej linii międzykolcowej.
- Jeżeli w ułożeniu przygięciowym (prawidłowe położenie potylicowe) najniżej leżący punkt
główki osiągnął linię międzykolcową, oznacza to, że główka jest ustalona we wchodzie.
Jeżeli najniżej leżący punkt główki osiągnął linię międzykolcową w przypadku ułożenia odgięciowego (np. ułożenie twarzyczkowe), główka swoim największym obwodem znajduje się jeszcze ponad wchodem (wg De Lee).
9
CHWYT SŁUŻĄCY DO SZYBKIEGO ODNALEZIENIA KOLCA KULSZOWEGO.
Kiedy na przykład bada się per rectum lub per vaginam wskazującym palcem lewej ręki, należy wskazujący i środkowy palec "zewnętrznej" prawej ręki oprzeć i mocno na lewym kolcu biodrowym przednim górnym (spina iliaca anterior superior).
Następnie należy skierować znajdujący się w odbytnicy (lub w pochwie) wskazujący palec lewej ręki w kierunku odszukanego (prawą ręką) kolca biodrowego przedniego górnego, szukając przy tym punktu kostnego, który wyczuwa się jako tępy koniec grubej kredki.
W ten sposób odnajdujemy szybko i bez trudu oraz pewnie szukany lewy kolec kulszowy.
Wszystko, co zostało tu powyżej powiedziane odnośnie do określenia pozycji główki w kanale rodnym badaniem wewnętrznym, dotyczy tak badania per rectum, jak i badania per vaginam. Jednakże w wykonaniu tych badań istnieją różnice.
W porównaniu z badaniem per rectum, badanie przez pochwę jest badaniem wyżej położonego "piętra".
Przy badaniu przez pochwę natrafia się najpierw na główkę, przy badaniu per rectum napotyka się najczęściej kość guziczną, zagłębienie kości krzyżowej i kolce kulszowe.
BADANIE POŁOŻNICZE W PRZEBIEGU PORODU
1.Główka nieustalona nad wchodem- badaniem wewnętrznym.
Nie stwierdza się części przodującej w obrębie miednicy mniejszej, palcami badającymi można osiągnąć wzgórek kości krzyżowej, nie napotykając na opór ze strony główki, a jeżeli nawet palce dochodzą do główki płodu, to wybadanie szwów i ciemiączek może być bardzo utrudnione ze względu na ruchomość główki i jej wysoki stan w kanale rodnym. Dopiero pomoc z zewnątrz przez przyparcie jej oburącz poprzez powłoki może pozwolić na określenie szwów i ciemiączek.
W tym przypadku szew strzałkowy można znaleźć w wymiarze poprzecznym miednicy, czasem bliżej kości krzyżowej, co nie świadczy jednak o anomalii, ponieważ w dalszym postępie porodu główka wchodzi do kanału rodnego osiowo. Przy ustawieniu pierwszym ciemiączko tylne bada się po stronie lewej, ciemiączko przednie po prawej i na tym samym poziomie; punktem prowadzącym najczęściej bywa wierzchołek głowy, tj część szwu strzałkowego, który znajduje się między obu ciemiączkami.
2.Główka ustalona we wchodzie- badaniem wewnętrznym.
Punkt prowadzący znajduje się na wysokości płaszczyzny próżni. Dojście do wzgórka kości krzyżowej uniemożliwia główka, którą nie daję się już odepchnąć ku górze. Szew strzałkowy przebiega poprzecznie, punktem prowadzącym jest ciemiączko małe, lub okolica międzyciemieniowa. Ciemiączko małe jest wyraźnie obniżone w stosunku do ciemiączka dużego (przedniego)
3.Główka ustalona w próżni- badaniem wewnętrznym
Punkt prowadzący jest na wysokości linii międzykolcowej lub nieco poniżej. Zagłębienie krzyżowo- biodrowo powyżej kolców kulszowych jest zajęte przez główkę. Szew strzałkowy przebiega mniej lub bardziej skośnie, przy ustawieniu pierwszym w wymiarze skośnym prawym, przy drugim- w lewym. Ciemiączko tylne znajduje się bliżej spojenia łonowego, po stronie prawej lub lewej, zależnie od ustawienia, ciemiączko przednie jest bliżej zagłębienia krzyżowo- biodrowego.
3.Główka ustalona w płaszczyźnie wychodu - badaniem wewnętrznym
Całe zagłębienie krzyżowo- biodrowe jest zajęte przez główkę. Ciemiączko tylne jest od strony spojenia łonowego, ciemiączko przednie od strony kości krzyżowej.
DANE POŁOŻNICZE
- część przodująca - potylica,
- punkt prowadzący- potylica,
-płaszczyzna miarodajna- podpotyliczno- ciemieniowa (32 cm),
- punkt obrotu- okolica karku, podpotyliczna,
- mechanizm rodzenia- przejście z przygięcia w odgięcie,
- kształt główki w adaptacji- długogłowie,
- przedgłowie- w okolicy ciemiączka tylnego i prawej kości ciemieniowej
10