(imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)

(adres)

ZOBOWIĄZANIE

(miejscowość i data)

W związku z wnioskiem o udzielenie upoważnienia do stosowania uproszczonego sposobu dokumentowania pochodzenia towarów, zobowiązuję się przejąć wszelką odpowiedzialność za każdą deklarację na fakturze, która identyfikuje mnie jako eksportera, tak jakby była przeze mnie podpisana własnoręcznie.

(podpis osoby składającej zobowiązanie, oraz czytelny zapis jej imienia i nazwiska)

---