(miejscowość i data)

(organ celny wydający upoważnienie)

(numer upoważnienia)

UPOWAŻNIENIE DO STOSOWANIA UPROSZCZONEGO SPOSOBU

DOKUMENTOWANIA POCHODZENIA TOWARÓW

Na podstawie art.

po rozpatrzeniu wniosku z dnia

udzielam upoważnienia dla:

(imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)

(adres)

do stosowania uproszczonego sposobu dokumentowania pochodzenia towarów na

następujących warunkach:

1.

bezterminowo

w terminie do

2.

Kraj, grupa krajów lub region, do którego może następować wywóz towarów objętych

upoważnieniem:

3.

Produkty objęte uproszczonym sposobem dokumentowania pochodzenia (nazwa produktu

pozycja HS):

4.

Wymóg podpisywania deklaracji na fakturze (zaznaczyć właściwy kwadrat):

tak

nie

5.

Imiona i nazwiska osób upoważnionych do podpisywania deklaracji na fakturze:

6.

Wszelkie dowody uzasadniające potwierdzenie pochodzenia muszą być przechowywane

przez okres 5 lat od momentu wystawienia dowodu pochodzenia i przedstawione osobom

dokonującym kontroli w zakresie wykorzystywania niniejszego upoważnienia.

7.

Wszelkie zmiany warunków ekonomiczno - technologicznych odnoszące się do produktów

wymienionych w pkt 3, jakie zaistnieją po wydaniu upoważnienia, a mające wpływ na ich

pochodzenie, muszą być zgłoszone organowi, który wydał upoważnienie.

UZASADNIENIE

Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do Dyrektora Izby Celnej

w

, za pośrednictwem organu, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od

dnia jej doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty przeciw decyzji, określać istotę i zakres

żądania będącego przedmiotem odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to żądanie.

Do odwołania należy załączyć znaki opłaty skarbowej w wysokości określonej w ustawie z dnia

9 września 2000 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532).

(podpis i pieczęć organu celnego)

---