Udar mózgu
Infarctus cerebri
Jest to ogniskowe lub globalne zaburzenie czynności mózgu o patofizjologii naczyniowej, które występuje nagle i utrzymuje się dłużej niż 24 godziny.
Udar mózgu jest stanem zagrożenia życia.
Jest trzecią po chorobach krążenia i nowotworach przyczyną śmierci w Polsce i najczęstszą przyczyną niepełnosprawności w wieku dorosłym.
Jest chorobą wieku dorosłego, częstość jego w populacji wzrasta z każdą dekadą życia, ale zdarza się też u dzieci i ludzi młodych.
Czynności ryzyka udaru mózgu:
* nadciśnienie tętnicze;
* choroby serca (głównie z zaburzeniami rytmu);
* cukrzyca;
* zaburzenia gospodarki lipidowej;
* otyłość;
* nikotynizm;
* wiek;
* płeć (mężczyźni chorują wcześniej i częściej);
* leki antykoncepcyjne, doustne.
Objawy ostrzegawcze udaru:
* przejściowe zaburzenia dopływu krwi do mózgu (TIA) poprzedzają 25% udarów;
* przemijające objawy chorobowe:
- nagłe osłabienie kończyn, wykrzywienie twarzy;
- utrata zdolności mówienia;
- zaburzenia widzenia, jedno lub obuoczne;
- silne bóle głowy;
- zawroty głowy z niepewnym chodem;
- nagła utrata pamięci;
- zaburzenia orientacji.
Udary niedokrwienne lub krwotoczne
Najczęstszą bezpośrednią przyczyną wystąpienia udaru niedokrwiennego jest zwężenie graniczne lub zamknięcie naczynia, bądź innego typu zaburzenie dopływu krwi do mózgu. Udary niedokrwienne stanowią 80-85% wszystkich udarów mózgu.
Rzadziej (ok. 15-20%) przyczyną udaru jest pęknięcie/rozdarcie ściany naczynia i krwawienie do mózgu lub między oponami mózgu. Są to udary krwotoczne.
Objawy kliniczne udaru niedokrwiennego mózgu:
Obraz kliniczny zależy od wielkości i lokalizacji obszaru niedokrwiennego, które nazywamy ogniskiem.
Najczęściej mamy do czynienia z zaburzeniami ukrwienia , dorzecza tętnicy środkowej mózgu pochodzącej od tętnicy szyjnej wewnętrznej.
Przebieg kliniczny udaru niedokrwiennego mózgu:
* faza objawów prodromalnych (tak/nie);
* nagłe pojawienie się objawów;
* świadomość pełna/przymglona;
* deficyty ruchowe (mogą narastać/wycofują się);
* obniżone napięcie mięśniowe w kończynach niedokładnych;
* niedokrwienie połowicze, ewentualnie inne zaburzenia oczne;
* wahania ciśnienia krwi (mogą być przyczyną pogłębienia niedowładu - spadek)
* zaburzenia połykowe;
* objaw Babińskiego dodatni;
* wygórowane odruchy ściegnowo-okostnowe.
Zaburzenia ruchowe w przebiegu mogą zaczynać się w sposób dyskretny (osłabienie, poczucie obcości), mogą być tylko zaburzenia moczu. Jeżeli wycofają się w przeciągu kilku godzin rozpoznajemy udar przemijający (TIA).
Wielkość ogniska i jego lokalizacja decydują o rozległości objawów klinicznych.
Wokół ogniska niedokrwienia/martwicy mózgu tworzy się strefa obrzęku półcień (penumbra).
Początkowo w zakresie niedowładu stwierdza się obniżenie napięcia mięśniowego, które po 2-3 tygodniach uspastycznia się.
Inne objawy kliniczne, które mogą pojawić się u pacjentów z udarem niedokrwiennym.
Po 2-3 dobach u pacjenta można stwierdzić niektóre z poniższych objawów:
* zaburzenia sterowania osią ciała;
* zaburzenia schematów ciała;
* zespół pomijania stronnego (naglect);
* depresja.
Diagnostyka udaru mózgu:
* badanie podmiotowe (wywiad);
* padanie przedmiotowe neurologiczne, internistyczne (RR, EKG);
* badanie laboratoryjne, poziom cukru, poziom lipidów;
* TK / MRI.
Rekomendowane jest badanie TK mózgu, głównie w celu zróżnicowania negatywnego - jeżeli nie stwierdzimy zmian, a są objawy to jest to ognisko niedokrwienne.
Leczenie udaru niedokrwiennego mózgu:
* Farmakologiczne leczenie ostrego udaru.
Decyduje czas, tzw. „okno terapeutyczne” 3 godzin. W tym czasie i o ile nie ma przeciwwskazań można zastosować leczenie tromboliczne (rtPA - rekombinowany aktywator tkankowy plazminogenu).
Dalsze leczenie polega na utrzymaniu odpowiedniego RR i akcji serca (dobre krążenie to dobre utlenowanie mózgu) i działaniu objawom przeciwobrzękowym mózgu.
* Leczenie czynników ryzyka (cukrzycy, nadciśnienia, hiperlipidemii, zaburzeń rytmu serca i innych)
* Postępowanie rehabilitacyjne.
REHABILITACJA:
Rozpoczynamy w 1-2 dobę choroby.
* Postępowanie pielęgnacyjno-terapeutyczne.
- ułożenie funkcjonalnie poprawne pacjenta (wyhamowanie nieprawidłowego wzorca ułożenia, profilaktyka przeciwodleżynowa);
- poprawa wentylacji (profilaktyka powikłań zapalnych w płucach);
- uruchomienie pompy żylnej obwodowej (profilaktyka zmian zakrzepowych w kkd i miednicy małej).
* Terapia właściwa.
- stymulacja sterowania osią ciała;
- stymulacja schematu ciała, wyczuwania narządów, ich ułożenia;
- stymulacja ruchu czynnego w dużych stawach (biodrowym, barkowym, łokciowym).
Przy stabilizacji stanu klinicznego:
- powolne przygotowanie do siadania;
- w pozycji siedzącej, stabilizacja łopatek i dalsza stymulacja ruchu w kkg;
- w pozycji siedzącej ćwiczenia równoważne i stymulacja ruchu czynnego w kkd;
- pionizacja.
Co równolegle z pionizacją powinno być wykonywane?
* diagnostyka zaburzeń połykowych - stymulacja odruchu połykowego;
* diagnostyka zaburzeń mowy - terapia logopedyczna;
* edukacja rodziny - odnośnie samej choroby i włączenie rodziny w proces terapii;
* edukacja pacjenta w czynnościach dnia codziennego (powielania starych wzorców lub wyuczenie nowych).
Klinimetria w udarze mózgu:
Klinimetria to wykorzystywanie standardowych testów i skal w celu oceny stopnia uszkodzenia lub/i deficytu funkcjonalnego.
Klinimetria jest przydatna do celów rokowniczych w chorobie, pozwala ocenić postęp rehabilitacji (lub pogorszenie), pozwala porozumieć się z członkami zespołu rehabilitacyjnego.
Najpopularniejszą skalą jest skala Barthei, Rankin.
Rehabilitacja po udarze mózgu:
* sródudarowa - 24-48h, pododdział udarowy, oddział neurochirurgii;
* rehabilitacja wczesna - 7-14 dni; pododdział rehabilitacyjny, pododdział udarowy (wydzielanie łóżka), oddział rehabilitacyjny neurolog.;
* rehabilitacja wczesna kontynuująca po 14 dniach (rehabilitacja w miejscu zamieszkania); oddział rehabilitacyjny neurolog., oddział rehabilitacyjny ogólny, rehabilitacja ambulatoryjna, oddział opiekuńczo-leczniczy.
Od czego zależy efekt rehabilitacji?
* od czasu, który minął od rozpoznania leczenia do wystąpienia objawów;
* wielkości ogniska uszkodzenia mózgu;
* wielkości deficytu neurologicznego;
* współistnienia zaburzeń czynności wyższych;
* stanu struktur mózgowych poza ogniskiem;
* stanu układów pozamózgowych i ogólnego stanu zdrowia;
* rehabilitacji (jakość, ilość zabiegów, dobór odpowiedniej metody, ciągłość terapii, współdziałanie pacjenta i jego rodziny).
Udar krwotoczny mózgu
Stanowi ok. 20% wszystkich udarów mózgu.
Może przebiegać jako krwawienie śródmózgowe i krwotok podpajęczynówkowy. Ten ostatni przebiega z zasady bez deficytów ruchowych.
Najczęstszą przyczyną jest pękniecie tętniaka mózgu lub miktotętniaka powstałego w przebiegu choroby nadciśnieniowej.
Tętniak jest to rozszerzenie z równoczesnym ścięczeniem ściany, może być wadą wrodzoną naczyń lub powstaje w przebiegu nadciśnienia i miażdżycy.
Przebieg kliniczny krwawienia śródmózgowego:
Rozpoczyna się nagłym ograniczeniem przytomności i/lub silnym bólem głowy, ewentualnie z wymiotami.
Szybko pojawia się niedowład połowiczy. Szybko narasta jego nasilenie do porażenia.
Mogą być zaburzenia oddechu, wahania tętna.
Rokowanie jest zawsze poważne, częściej niż udar niedokrwienny doprowadza do śmierci.
Rehabilitacja według tych samych zasad tylko mniej ofensywnie!
Dłużej osiąga stabilność (ok. 2 tygodni), dlatego później wprowadza się pionizację, ma wahania tętna, senność, bóle głowy.
Inna lokalizacja udaru:
Jest to inna lokalizacja tej samej choroby naczyń mózgowych.
Zespół tętnicy tylnej mózgu (zaburzenia czucia, zaburzenia widzenia).
Zespoły pniowe o różnej klinicznej manifestacji.
Udar rdzenia (rzadko) (porażenie kończyn dolnych z zatrzymaniem moczu, czucie głębokie zachowane, powierzchowne - zaburzone).
Przemijające ataki niedokrwienne:
* TIA transient ischemic attack, jest naczyniopochodnym zespołem objawów neurologicznych, który pojawia się ostro i wycofuje się w ciągu kilku minut i godzin (do 24h);
* RIND Reversible Ischemic Neurological Deficit - objawy trwają więcej niż 24 h, ale wycofują się w całości.
Prognostycznie źle rokują, wymagają leczenia, może z czasem pojawić się udar!
CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU
7