2. Wstrząs krwotoczny - przyczyny, obraz kliniczny, postępowanie

Wstrząs - nagłe załamanie sił i pogorszenie się stanu chorego niezależnie od przyczyny,

zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki powoduje niedostateczne zaopatrzenie komórek w tlen i upośledzenie funkcji wielu narządów

Wstrząs hipowolemiczny - utrata objętości

1. zewnętrzna utrata płynu

a)      krwotok: rana, krwawiący wrzód, krwawiący żylak

b)      żołądkowo-jelitowa: wymioty, biegunka

c)      nerkowa: cukrzyca, moczówka, namiar leków moczopędnych

d)     skórna: oparzenia, wysięk, pocenie

2. wewnętrzna utrata płynu

a)      uraz: zmiażdżenie, złamanie miednicy, krwawienie do opłucnej lub otrzewnej

b)      wodobrzusze: zapalenie otrzewnej lub trzustki

c)      niedrożność jelit

 

 inaczej nazywany oligowolemiczny

 spowodowany prawdziwym zmniejszeniem wypełniania naczyń krwionośnych wskutek nagłego ubytku krwi całkowitej lub osocza z przestrzeni naczyniowej

 ciśnienie tętnicze utrzymuje się początkowo dzięki skurczowi naczyń obwodowych

 zmniejsza się objętość łożyska naczyniowego i objętość przepływu

 gry mechanizm wyrównawczy przestaje wystarczać, następuje spadek ciśnienia i nasila się niedotlenienie tkanek

 utrata 20 % objętości krwi - łagodny wstrząs wyrównany

 utrata 35 % objętości krwi - poważny wstrząs

 utrata 45 % objętości krwi - ciężki wstrząs

 utrata 50 % objętości krwi - śmierć

 

Czynniki zwiększające podatność na wstrząs

-          wiek - młodzież, osoby w starszym wieku

-          przewlekła choroba

-          znieczulenie ( narkoza ) - łączy się z porażeniem mm gładkich naczyń, co zmniejsz sprawność mechanizmów wyrównawczych

-          niewydolność nadnerczy ( małe urazy powodują znaczny spadek ciśnienia )

 

Objawy

1.wstrząs wyrównany

-    nie ma spadku ciśnienia dzięki kompensacyjnemu obkurczeniu naczyń

-    bladość

-    ochłodzenie

-    zwilgotnienie skóry

-    tachykardia

-    pragnienie

-    hipotensja ortostatyczna

2.wstrząs utrwalony

-    spadek ciśnienia jest znaczny niezależnie od pozycji

-    duszność

-    ziewanie

-    senność

-    śpiączka

 

Czynnik wstrząsowy Allgowera = tętno ( min ) / ciśnienie tętnicze skurczowe ( mmHg )

-    osoba zdrowa - 0,5 ( 60:120 )

-    zagrożenie - 1

-    utrwalony wstrząs 1,5 ( 120:80 )

 

Leczenie

-    najważniejsze: uzupełnianie objętości wypełnienia naczyń

-    wygodnie ułożyć chorego, unieść kończyny dolne

-    zapewnić swobodny oddech, usunąć przeszkody oddechowe

-    usunąć przyczynę wstrząsu: odmę wentylową, tamponadę serca, powstrzymać zewnętrzny krwotok

-    ogrzać chorego

-    opanować ból i uspokoić lęk

-    przetaczać dożylnie płyny (rozpoczynamy od płynu Ringera lub innego izotonicznego r-ru elektrolitów )

-    po nakłuciu żyły pobrać krew na odpowiednie badania

-    dekstran jest b. skutecznym środkiem uzupełniającym objętość krwi i usprawniającym mikrokrążenie

-    jeśli ustalono grupę krwi i wykonano próbę krzyżową można rozpocząć przetaczanie krwi

-    przed podaniem krwi trzeba ogrzać do temperatury ciała

-    niedostateczne ukrwienie tkanek w przebiegu ciężkiego wstrząsu prowadzi do beztlenowego metabolizmu komórkowego i może rozwinąć się kwasica

-    kwasica upośledza objętość minutową serca i perfuzję tkanek i może doprowadzić do migotania komór

-    w celu zmniejszenia kwasicy wskazane jest przetaczanie r-ru wodorowęglanu sodu

-    stosowane w leczeniu wstrząsu środku farmakologiczne: dopamina, dobutamina, prednizon

-    podanie furosemidu i mannitolu w przypadku niedomogi nerek

 

Monitorowane parametry

-    częstość tętna, ciśnienie tętnicze, liczba oddechów, ośrodkowe ciśnienie żylne - co 30 min

-    diureza - co godzinę

-    Ht - co kilka godzin

-    Zapisujemy ilość podanych płynów

-    Stała obserwacja wzrokowa, stan przytomności, kolor, wilgotność skóry, osłuchiwanie płuc, serca

-    RTG klatki piersiowej co 24 h

3. Wskazania do leczenia krwią w chirurgii

1.Krew pełna

-    tylko w krwawieniach, w których chory traci powyżej 30 % swojej objętości krwi (ok.1500 ml )

2.Masa erytrocytarna ( koncentrat krwinek czerwonych )

-    ostry ubytek krwi

-    ciężkie postacie niedokrwistości ( zwiększa liczbę krwinek czerwonych )

3.Koncentrat płytek krwi

-    małopłytkowość powodująca krwawienia

-    małopłytkowość w następstwie chemioterapii lub zatruć

4.Świeżo mrożone osocze

-    chorzy krwawiący z niedoborami różnych czynników krzepnięcia

-    w leczeniu DIC

5.Krioprecypitat

-    w niedoborze czynników VIII, fibrynogenu, cz. XIII, cz. Willenbranda

6.Koncentrat czynnika VIII

-    chorzy na hemofilię A

7.Koncentrat czynnika IX

-    chorzy na hemofilię B

8.Albuminy

-    stany hipowolemiczne

-    niedobiałczenie

-    wstrząs

-    oparzenia

 

4. Grupy krwi - oznaczanie

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA

Badanie polega na ocenie zachowania się badanych krwinek czerwonych w obecności surowicy wzorcowej - zawierającej określone przeciwciała, albo badanej surowicy w obecności krwinek wzorcowych - zawierających znane antygeny. Podczas wykonywania oznaczenia obserwuje się, czy nałożona na płytkę szklaną kropla surowicy powoduje aglutynację kropli dodanych krwinek. Aglutynacja jest to zlepianie się krwinek czerwonych pod wpływem surowicy (określając dokładniej - przeciwciał zawartych w surowicy) w duże, widoczne gołym okiem skupiska krwinek. Rutynowe oznaczenie grupy krwi dotyczy układu grupowego AB0 i Rh.
Dla zrozumienia istoty badania poniżej zobrazowano, w jaki sposób - dysponując wzorcowymi krwinkami czerwonymi i wzorcowymi surowicami - można ustalić grupę krwi u danej osoby. Badanie wykonuje się na płytce szklanej, oceniając obecność lub brak aglutynacji między kroplą krwinek i kroplą surowicy.

 

Pojawienie się aglutynacji badanych krwinek czerwonych z surowicą zawierającą przeciwciała przeciwko antygenowi A (przeciwciała anty-A) albo przeciwciała przeciwko antygenowi B (przeciwciała anty-B), albo przeciwciała zarówno przeciwko antygenowi A, jak i B (przeciwciała anty-A+B) wskazuje, które z antygenów układu AB0 są na krwinkach obecne. Brak aglutynacji oznacza brak danego antygenu na krwinkach. W ten sposób określa się jedną z czterech głównych grup krwi:

• grupę A - jeżeli zaszła reakcja aglutynacji badanych krwinek tylko z surowicami zawierającymi przeciwciała anty-A,

• grupę B - jeżeli zaszła reakcja aglutynacji badanych krwinek tylko z surowicami zawierającymi przeciwciała anty-B,

• grupę AB - jeżeli zaszła reakcja aglutynacji badanych krwinek z surowicami zawierającymi przeciwciała anty-A i anty-B,

• grupę 0 - jeżeli nie doszło do aglutynacji z żadną z surowic wzorcowych.

Wykrycie regularnych przeciwciał anty-A lub anty-B w badanej surowicy, za pomocą krwinek wzorcowych grupy A lub B, potwierdza wynik oznaczenia. Rutynowe oznaczenie grupy krwi w układzie Rh sprowadza się do wykazania obecności lub braku antygenu D w badanych krwinkach czerwonych za pomocą surowicy wzorcowej, zawierającej przeciwciała anty-D.
Oznaczenie grupy krwi u noworodka z krwi pępowinowej wymaga powtórnego oznaczenia z krwi pobranej z żyły, jeżeli wynik badania ma być wpisany np. do książeczki zdrowia dziecka.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

• Konieczność przetoczenia krwi z powodu nagłej utraty krwi.

• Konieczność przetoczenia krwi w celu leczenia niedokrwistości.

• Przed każdym zabiegiem chirurgicznym, jeśli przewiduje się utratę krwi w trakcie zabiegu.

• Przewidywanie grupy krwi potomstwa.

• Chęć zaspokojenia własnej ciekawości.

OPIS BADANIA
Badanemu pobiera się około 5-10 ml krwi żylnej. U noworodków krew do badania pobiera się z pępowiny. Przy konieczności prawie jednoczesnego ustalania grupy krwi i wykonywania próby krzyżowej, choremu pobiera się krew do wykonania tych badań dwa razy. Nie wolno bowiem do wykonania próby krzyżowej użyć krwi, z której wykonano oznaczenie grupy krwi.
Wynik badania przekazywany jest w formie opisu.

PRÓBA KRZYŻOWA

Badanie polega na potwierdzeniu zgodności krwi dawcy i biorcy w grupach głównych, czyli w układzie ABO i Rh, oraz wykazaniu obecności lub braku jakichkolwiek przeciwciał, które mogą występować w surowicy krwi biorcy w stosunku do krwinek czerwonych dawcy krwi.
Wykonanie próby krzyżowej obejmuje następujące rodzaje badań.

Potwierdzenie zgodności krwi dawcy i biorcy dla antygenu D z układu Rh. Badanie to wykonuje się podobnie jak przy oznaczaniu grupy krwi w układzie Rh, tzn. ocenia się obecność lub brak aglutynacji (zlepiania się) badanych krwinek czerwonych biorcy z surowicą wzorcową zawierającą przeciwciała przeciwko antygenowi D. Wymogiem niezbędnym jest, aby dawca krwi był Rh (-), jeżeli biorca nie posiada w krwinkach antygenu D. Dopuszczalne jest natomiast przetoczenie krwi dawcy, którego krwinki nie mają antygenu D dla biorcy Rh (+).

6. Badania diagnostyczne w torakochirurgii - bronchoskopia-wskazania i przeciwwskazania

1. badania wentylacji

    a. zmiany zaporowe

       - zmniejszony lub wydłużony przepływ powietrza w czasie wdechu(spowodowane wydzieliną, 

          obrzękiem lub przerostem błony śluzowej)

       - dychawica oskrzelowa, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma płuc

    b. zmiany ograniczające

        - zmniejszenie tkanki płucnej i wpływ na objętość powietrz wydychanego

        - guzy, nacieki, zwłóknienie, fibrotorax, odma opłucnowa

    c. zmiany dotyczą

        - pojemności życiowej

        - wysilonej objętości życiowej

        - FEV

 2. Bronchoskopia

        a. zabieg diagnostyczno-terapeutyczny

        b. wskazania diagnostyczne

   Guz płuca lub śródpiersia

   Przewlekłe stany zapalne oskrzeli

   Częste zapalenie płuc o tej samem lokalizacji

   Kaszel trwający ponad 3 tygodnie

   Krwioplucie.

   Podejrzenie wady rozwojowej płuc lub oskrzeli

   Niedodma płuca, płata lub segmentu

   Płyn w jamie opłucnej

   Ocena uszkodzenia dróg oddechowych

   Ocena drożności dróg oddechowych

   Pobranie materiału do badań mikrobiologicznych

   Ocena stopnia zaawansowania nowotworu przed planowym zabiegiem operacyjnym

   Uzyskanie materiału do badań mikrobiologicznych i histopatologicznych

   Odessanie krwi w czasie krwotoku

   Odessanie wydzieliny powodującej niedodmę płuca

   Odessanie wydzieliny ropnej, przepłukanie oskrzeli i miejscowe podanie leku

         c. przeciwwskazania:

   Bardzo ciężki, niestabilny stan pacjenta

   Niewydolność krążenia

   Zaburzenia krzepnięcia krwi

   Astma o ciężkim przebiegu

3. Mediastinoskopia

     a. pobranie materiału z górnego śródpiersia do badania histologicznego

     b. przy znieczuleniu ogólnym wprowadzamy krótki endoskop przez małe poprzeczne cięcie tuż powyżej wcięcia szyjnego mostka

 4. Nakłucie opłucnej i jej biopsja

 5. Torakoskopia

      a. jest to oglądanie wnętrza jamy opłucnowej za pomocą cienkiego wziernika

      b. precyzyjne pobranie tkanki i odessanie płynu wysiękowego

  6. Inne:

      a. USG, TK , RTG, NMR

      b. bronchografia, scyntygrafia, angiografia

      c. badania laboratoryjne

 

7. Inwazyjne zabiegi diagnostyczne w torakochirurgii - wskazania.

1. Nakłucie klatki piersiowej ( punctio thoracis)

a.  wykonuje się po stwierdzeniu płynu lub powietrza w jamie opłucnowej

b.  stwarza ono możliwość doopłucnego podania antybiotyku

c.  nakłucie na podstawie zdjęcia RTG (przednio - tylne i boczne) i opukiwania (poziom płynów)

d.  w celu usunięcia płynu nakłuwamy najlepiej 7 p.m.ż w linii pachowej środkowej lub tylnej

e.  usunięcie powietrza 2 p. m. ż w linii środkowej obojczykowej

f.  chory powinien siedzieć wysoko, sprzęt ma być jałowy , dezynfekcja szeroka skóry, znieczulenie 10-20 cm3 1 % prokainy)

g.  igłę wkłuwamy nad górna krawędź  żebra

h. w strzykawce winien być kranik trójkierunkowy by zapobiec zassaniu powietrza do opłucnej

i.  pamiętać by nie zassać powietrza

j.  płyn oddać do badania

2. Wprowadzenie cewnika trójgrańcem

a. w przypadku zbyt gęstego płynu lub gdy dostanie się powietrze drenaż przez nakłucie jest już nieskuteczny wtedy jest wskazany stały drenaż

b. ropniak opłucnej jest zawsze wskazaniem

c. cewnik wprowadzamy w linii pachowej tylnej lub środkowej by chory leżąc na plecach nie ściskał ani zatykał cewnika

d. cewnik należy połączyć z drenażem podwodnym lub stałym ssaniem

3. Stałe ssanie z jamy opłucnowej

a. najczęściej jest to ssanie wodne

b. system dwu butli , pierwsza od strony chorego ma dwie rurki wlotowe i służy do gromadzenia płynu z opłucnej, druga z trzema rurkami służy do utrzymania wybranej siły ssania

4. Drenaż podwodny

a. najlepszy sposób na opróżnianie i wytwarzanie ujemnego ciśnienia w jamie

b. butla powinna stać co najmniej 40 cm poniżej klatki piersiowej

 

8. Drenaż jamy opłucnowej - wskazania

1. wskazania do drenażu:

• odma opłucnej

• krwiak jamy opłucnej

• odessanie powietrza

• monitorowanie natężenia krwawienia z jamy opłucnej

• ropniak opłucnej

• chylothorax (pourazowy)

• zabiegi operacyjne (torakochirurgiczne i kardiochirurgiczne)

2. Powikłania po drenażu

• opóźnienie założenia drenażu

• niewłaściwe znieczulenie

• nieprawidłowe miejsce wprowadzenia drenu i niewłaściwa średnica (20 - 38 F)

• błędna technika zakładania drenażu:

                   nacięcie skóry, kierunek wprowadzenia drenu

                   szew materacowy

                   nacięcie opłucnej i wprowadzenie drenu

• niewłaściwe podłączenie aparatury ssącej

• nieprawidłowe ułożenie chorego, brak gimnastyki chorego

• brak środków p/bólowych

• niewłaściwe umieszczenie drenażu

 

9. Mediastinoskopia - wskazania

-    służy do pobrania materiału z górnego śródpiersia do badania histologicznego

-    zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, wprowadzając krótki endoskop do górnego śródpiersia przez małe porzeczne cięcie tuż powyżej wcięcia szyjnego mostka

-    osiągalne dla biopsji są w. chł. i guzy leżące powyżej poziomu rozdwojenia tchawicy

 

10. Torakoskopia - wskazania

-     jest to badanie jamy opłucnej za pomocą endoskopu

-    wykonywane w znieczuleniu ogólnym

-    można dokonać biopsji opłucnej ściennej lub opłucnej płucnej

-    po małym nacięciu skóry wprowadza się torakoskop przez przestrzeń międzyżebrową

-    wytworzenie odmy i zapadnięcie płuca umożliwia obejrzenie całego płuca z wnęką, przepony, worka osierdziowego

-    można też wykonać wewnątrz klatki piersiowej niektóre zabiegi po torakoskopii pozostawia się drenaż opłucnej

 

11. Urazy klatki piersiowej - rodzaje, obraz kliniczny, powikłania

Obrażenia ściany klatki piersiowej

-    załamanie żebra lub kilku żeber

-    mechanizm złamania częściej z przygięcia

-    silny ból, ściśle zlokalizowany, nasilający się w czasie oddychania lub przy ucisku

-    nasilenie się bólu po kilku dniach spowodowany jest rozwijającym się pourazowym zapaleniem okostnej i ochrzęstnej

-    może wystąpić odma podskórna, krwioplucie

-    diagnostyka: badanie palpacyjne i RTG

-    leczenie: opatrunki plastrowe lub opaski elastyczne, zakładane na szczycie wdechu chorego, blokady nowokainowe

Okno ( klatka piersiowa cepowata, wiotka )

-    powstaje w trakcie dużego urazu doprowadzającego do rozległych złamań żeber

-    jest to wolny, niezwiązany z resztą kośćca klatki piersiowej płat kostno-mięśniowy

-    występuje oddech opaczny - paradoksalne przemieszczanie się wyłamanego okna w kierunku wnętrz klatki piersiowej przy wdechu, a na zewnątrz przy wydechu

-    istnieje niemożność wytworzenia przez chorego w klatce ujemnego ciśnienia dostatecznego do odkrztuszenia wydzieliny zalegającej w oskrzelach

-    po każdym cięższym urazie klatki dochodzi do odruchowego wzmożenia wytwarzania wydzieliny przez błonę śluzową oskrzeli

-    jest to tzw. mokre płuco lub płuco wstrząsowe

-    leczeni: opatrunek uciskowy ustalający okno i p/działający jego ruchom opacznym

-    w szpitalu stabilizacja zewnętrzna ( założenie wyciągu bezpośrednio za żebro ) i wewnętrzną    ( zastosowanie respiratora z kontrolowanym oddychaniem z nadciśnieniem )

Otwarta pourazowa odma opłucnej

-    powstaje w wyniku przedostania się powietrza z otoczenia do jamy opłucnej na skutek powstania ubytku w klatce piersiowej

-    im większy ubytek w ścianie tym cięższe są zaburzenia oddechowe, spowodowane zapadnięciem płuca i przemieszczaniem się śródpiersia synchronicznym z akcją oddechową

-    ma to ujemny wpływ na przewietrzanie płuca po stronie zdrowej i na krążenie

-    leczenie: założenie szczelnego, nieprzepuszczalnego powietrze opatrunku zamykającego ubytek w klatce, ostatecznie operacyjne zamknięcie rany klatki z podłączeniem drenażu ssącego jamy opłucnej w celu ponownego rozprężenia płuc

Odma zastawkowa

-    powstaje, gdy na skutek wytworzenia mechanizmu zastawkowego rany drażniącej ściany klatki powietrze przedostaje się w okresie wdechu do jamy opłucnej, lecz przy wydechu nie może jej opuścić

-    następstwem jest stały i postępujący wzrost dodatniego ciśnienia w jamie opłucnej, zapadnięcie płuc i skrajne przemieszczenie śródpiersia w stronę zdrową

-    objawy chorobowe szybko narastają, ostrzej się manifestują

-    leczenie: doraźne: wkłucie grubej igły punkcyjnej w II międzyżebrze od przodu w linii środkowo obojczykowej zatykaną palcem w czasie wdechu, szpitalne: zakłada się dren ssący, który doprowadza do całkowitego rozprężenia się płuca

Zamknięta odma pourazowa

-    najłagodniejsza postać odmy

-    powstaje w skutek uszkodzenia miąższu płucnego niewielkim przeciekiem powietrza do jamy opłucnowej

-    nie towarzyszą jej objawy upośledzenia czynności oddechowej

-    leczenie: nakłucie lub drenaż ssący jamy opłucnej

Krwiak opłucnej

-    spowodowany rozerwaniem tętnicy międzyżebrowej lub tętnicy piersiowej wewnętrznej

-    leczenie: nakłucie i odessanie krwi; przy utrzymywaniu się objawów krwawienia konieczne jest wykonanie torakotomii z zszyciem lub podwiązaniem uszkodzonego naczynia

Odma śródpiersiowa

-    występuje w przypadku odmy opłucnej z równoczesnym przerwaniem ciągłości opłucnej śródpiersiowej i gromadzeniu się powietrza w śródpiersiu

-    typowy objaw: odma podskórna na szyi i twarzy

-    inne objawy:

 duszność i ból zamostkowy

 sinica

 napięte i wypełnione żyły szyjne

 tachykardia, wstrząs RR

-    leczenie: podanie antybiotyku o szerokim zakresie działania w celu uniknięcia powikłań ropowiczych; rozległa odma wymaga odbarczenia za pomocą górnej mediastinotomii; odma spowodowana uszkodzeniem przełyku, tchawicy, oskrzela wymaga leczenia operacyjnego

Krwiak śródpiersia

-    przyczyna: uszkodzenie naczyń żylnych lub śródkoścca złamanego mostka

-    nie jest groźny

-    w leczeniu: antybiotyki

Obrażenia tchawicy

-    tępy uraz o średnim nasileniu może spowodować wystąpienie wstrząsu urazowego lub odruchowe zatrzymanie krążenia

-    przerwanie ciągłości ściany tchawicy powoduje odmę podskórną głowy i szyi

-    przy całkowitym przerwaniu ciągłości tchawicy występuje skrajna duszność, rozległa odma, zamroczenie

-    diagnostyka: bronchoskopia

-    leczenie: mediastinotomia i otwarcie górnego śródpiersia przez wytworzenie palcem na tępo tunelu w luźnej tkance; przy niewielkim rozerwaniu tchawicy wykonuje się przetokę

Obrażenia oskrzeli

-    oderwanie oskrzela ( gł. oskrzela górnego; objawy: wstrząs, krwioplucie, odma zastawkowa)

-    częściowe rozerwanie oskrzela ( ciężkie zapalne zmiany w płucu, powstanie ropni )

-    złamanie oskrzela

-    leczenie: operacyjne ( przywrócenie ciągłości uszkodzonego oskrzela )

Urazy serca

-    mogą spowodować zaburzenia czynności mięśnia sercowego

-    zmiany czynnościowe mijają bez następstw

-    uszkodzenia anatomiczne wymagają doraźnego leczenia operacyjnego

Urazy wielkich naczyń

-    obarczone dużą śmiertelnością

-    wymagają natychmiastowego leczenia operacyjnego

Chylothorax

-    przerwanie ciągłości p. piersiowego

-    w RTG pojawia się płyn w klatce piersiowej ( chłonka )

-    przetoka chłonna p. piersiowego może powodować wyniszczenie ustroju lub powstanie ropniaka opłucnej

Stłuczenie płuca

-    jest to krwiak miąższu płucnego

-    objawy: krwioplucie, duszność, niewydolność oddechowa

-    leczenie: tracheotomia

Rozerwanie tkanki płucnej

-    powstaje gdy tępy uraz nie spowodował rozległego złamania kośćca klatki

-    objawy: krwioplucie

-  leczenie: torakotomia; przy niewielkim krwawieniu

 

12. Złamania żeber - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie, powikłania

Przyczyny

-    uderzenia klatki piersiowej tępym przedmiotem

-    ciężkie urazy drogowe lub przygniecenie ciężarem ( złamania wielu żeber )

-    skurcz mięśni przyczepiających się do klatki piersiowej

-    kaszel

Objawy

-    silny ból nasilający się przy głębokim wdechu, przy kaszlu i przy ruchach tułowia lub ramion

-    bolesność przy ucisku złamanego żebra i przy uciśnięciu mostka w kierunku kręgosłupa

Badania pomocnicze

-    badanie dotykiem pozwala dokładnie określić miejsce złamania

-    RTG: potwierdza rozpoznanie

-    złamanie żebra pod śledzioną powinno budzić podejrzenie uszkodzenia tego narządu

Leczenie

-    opaska elastyczna na klatkę piersiową ( przy najgłębszym wydechu opasuje się kilkakrotnie klatkę bandażem lub szerokim przylepcem. Opatrunki te ograniczają ruchomość klatki a przez to zapobiegają tarciu odłamków żebra, zmniejszają ból i ułatwiają zrost )

-    leki p/kaszlowe i p/bólowe ( kodeina, ostrzykiwanie miejsca złamania polokainą lub lidokainą )

-    niezdolność do pracy przez 4-5 tygodni

Powikłania

-    niedodma

-    zapalenie płuc

 

13. Odma prężna (urazowa, wentylowa) - obraz kliniczny, rozpoznanie, badanie diagnostyczne, leczenie

Jest następstwem rozerwania płuca lub dróg oddechowych. Powietrze przepływa tutaj tylko w jednym kierunku. Dochodzi do ciągłego gromadzenia się powietrza w jamie opłucnej, zapadnięcia płuca oraz hipoksji. Drugie płuco też nie jest w pełni wydolne, ponieważ dochodzi do przesunięcia śródpiersia i ucisku. Pogorszenie powrotu krwi żylnej wiedzie do spadku rzutu serca. W cięższych przypadkach do niskiego rzutu dołącza się niewydolność mięśnia sercowego wskutek hipoksji.

 

Objawami tutaj będzie:

- ból i duszność,
- wdechowe ustawienie chorej połowy klatki piersiowej,
- ruchy opaczne,
- bębenkowy odgłos opukowy,
- zniesienie szmeru oddechowego,
- rozszerzenie zastoinowe żył szyjnych,
- duszność, sinica, wstrząs,
- objawy rentgenowskie,

 

Odma prężna szybko prowadzi do śmierci, jeśli się jej nie odbarczy.
Rozpoznanie opiera się na cechach klinicznych - zaburzenia oddechowe, przemieszczenie tchawicy na stronę przeciwległą, jednostronny brak szmerów oddechowych, czasem również przepełnienie żył szyjnych.

Postępowanie musi być natychmiastowe:
Wprowadzenie igły do II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo obojczykowej nad żebrem potwierdza rozpoznanie i pozwala na tymczasowe odbarczenie odmy. Na koniec wprowadzonej igły można nałożyć obcięty palec gumowej rękawiczki aby przepływ był tylko jedno stronny (innym sposobem jest założenie rurki i umieszczeni jej końca pod wodą poniżej poziomu pacjenta).
Następnie należy wprowadzić dren opłucnowy w 4 lub 5 przestrzeni międzyżebrowej, pomiędzy linią pachową środkową a przednią.

14. Stłuczenie płuca - przyczyny, obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie 

Przyczyną są najczęściej ciężkie urazy komunikacyjne. Zmiany polegają na:

 zniszczeniu struktury tkanki płucnej

 zgnieceniu pęcherzyków

 rozerwaniu naczyń krwionośnych

 gromadzeniu się krwi w oskrzelikach i pęcherzykach płucnych

 

Następstwa: niedodma, ogniska niedodmy przekształcają się w ogniska pourazowego zapalenia płuc. W RTG widoczne nieostro ograniczone plamiste zaciemnienia ( przejaw niedodmy lub zapalenia ).

Przy rozległych zmianach występuje: wstrząs, bladość, zimny pot, szybki i powierzchowny oddech

Ogniska niedodmy mogą się też przekształcić w ropień, martwicę lub zwątrobienie tkanki płucnej.

Stłuczeniu najczęściej ulegają płaty dolne

 

Leczenie:

-    utrzymanie powietrzności tkanki płucnej i zapewnieniu wentylacji ( poprzez odsysanie oskrzela przez bronchoskop i stosując drenaż ułożeniowy )

-    zapobieganie zakażeniu lub leczenie zakażenia

-    usuwanie powikłań

 

15. Przepukliny przeponowe - objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

I. Hernia diapragmatica congenita:

1. wada wrodzona

2. powstaje w wyniku niedorozwoju przepony tzw. przegrody poprzecznej

3. umiejscowienie:

a. najczęściej jest to trójkąt żebrowo-lędźwiowy po stronie lewej( przepuklina Bohdaleka)

b. kąt mostkowo-żebrowy( przepuklina Morgagniego

4. objawy:

a. przemieszczone do klatki piersiowej jelita i narządy jamy brzusznej takie jak lewy płat wątroby, śledziona, nerka uniemożliwiają rozprężenie się lewego płuca.

b. niewydolność krążeniowo-oddechowa.

c. brak szmerów oddechowych nad lewym płucem

5. diagnostyka

a. RTG klatki, badanie gazometryczne

b. założenie zgłębnika do żołądka(dekompresja górnego odcinka)

c. intubacja dotchawiczna

6. leczenie:

Operacja w trybie pilnym przez dostęp brzuszny ponieważ wadzie tej towarzyszy często niedokonany zwrot jelit. Po odprowadzeniu zawartości zaszywa się jej wrota i zakłada drenaż ssący. W bardzo dużych ubytkach stosuje się siatkę wikrylową. Czasem przy dużej ciasnocie wytwarza się czasową przepuklinę brzuszną.

II. Przepukliny urazowe

1. urazowe

2. powstają w wyniku przerwania ciągłości przepony przez rany przenikające (kłute, postrzałowe) lub tępych urazów brzucha i klatki piersiowej

3. najczęściej dochodzi do przerwania części błoniastej po lewej stronie

4. objawy:

- zależą od ilości przemieszczonych trzewi

- niewydolność krążeniowo-oddechowa

- niedrożność przewodu pokarmowego

5. rozpoznanie:

a. zdjęcie RTG klatki

b zdjęcie RTG przewodu pokarmowego użyciem kontrastu

6. leczenie j. w.

 

16. Samoistna odma opłucnowa - przyczyny, objawy, badania diagnostyczne, leczenie

 powstaje w skutek pęknięcia pęcherza rozedmowego w tkance płucnej

 najczęściej u młodych mężczyzn

 początek jest ostry

 objawy

 silny ból

 kaszel

 duszność

 w badaniu: odgłos opukowy bębenkowy i brak szmeru oddechowego po stronie chorej

 w RTG: odma

 niewielka odma wchłania się samoistnie

 

Leczenie

-    wkłucie igły w II lub III międzyżebrzu od przodu i połączenie jej z drenażem podwodnym

-    albo wprowadzenie trójgrańcem cewnika do jamy opłucnej, cewnik przedłuża się rurką, którą odprowadza się pod poziom wody lub łączy ze stałym ssaniem

-    jeśli powtarza się - leczenie operacyjne - wycięcie opłucnej ściennej

-    często odma samoistna przebiega pod postacią odmy zastawkowej

 

17. Zapalenie ropne opłucnej - przyczyny, przebieg kliniczny, diagnostyka

Zapalenie opłucnej dzielimy na:

 aseptyczne

 ropne ( wywołane przez drobnoustroje )

 

Często towarzyszy innym schorzeniom:

 zapalenie stawów

 dur

 ospa

 grypa

 zakażenia połogowe

 

Postać wysiękową dzielimy na:

-    włóknikową

-    ropną

-    zgorzelinową ( wysięk jest cuchnący, wyst. rozpadające tkanki )

-    krwotoczną ( wyst. w chorobach o ciężkim przebiegu: zap. płuc przy grypie, gruźlica )

 

Objawy

-    badanie fizykalne: stłumienie w miejscu wysięku

-    osłabiony szmer oddechowy lub jego brak

-    gorączka

-    duszność

-    RTG: zacienienie + ew. przemieszczenie śródpiersia

-    Nakłucie opłucnej: określenie rodzaju wysięku

 

Leczenie

-    nakłucie opłucnej z aspiracją: usunięcie wysięku z opłucnej i uzyskanie pełnej powietrzności płuc

-    antybiotyki

-    leczenie fibrynolityczne

-    leczenie chirurgiczne: usunięcie zgrubiałej bliznowatej ściany ropniaka lub zbliżenie ściany klatki piersiowej do płuca

18. 19. Ropniak opłucnowy ostry, przewlekły - objawy kliniczne, leczenie

Drobnoustroje najczęściej powodujące ropniak opłucnej:

-    pneumokoki

-    paciorkowce

-    gronkowce

-    prątki gruźlicy

 

Sposoby zakażania jamy opłucnej:

-    bezpośrednie szerzenie się ogniska zapalenia płuc

-    pęknięcie ropnia płuca

-    zakażenie w następstwie operacji lub urazu

-    szerzenie zakażeń brzusznych

-    infekcji krwiopochodna

 

Rozpoznanie:

-    rzadko nasuwa wątpliwości

-    przyczyna jest zwykle oczywista

 

Objawy:

-    ból klatki piersiowej

-    kaszel

-    złe samopoczucie

-    gorączka

-    wysoka leukocytoza

-    duże ostre wysięki w opłucnej  związane ze znacznymi objawami toksyczności i dusznością

 

Badania:

-    fizykalne ( wykrywa cechy objętości płynu w jamie opłucnej )

-    RTG ( dokładniejsza lokalizacja płynu )

-    Obecność gazu nad poziomem płynu świadczy o zakażeniu tego płynu lub o obecności przetoki oskrzelowo - opłucnowej

-    Nakłucie klatki piersiowej w celu uzyskania materiału do

 rozmazu

 posiewu

 badania wrażliwości na antybiotyki

 

Leczenie:

-    nakłucia klatki piersiowej trójgrańcem i wprowadzenie cewnika do jamy ropniaka w celu stałego opróżniania; cewnik odprowadza się pod poziom wody lub stosuje odsysanie

-    antybiotyki

-    oczyszczanie enzymatyczne ( jeśli płyn ropniaka jest zbyt gęsty, aby można go było należycie odessać, można podać do jamy opłucnej streptokinazę w celu rozrzedzenia wysięku

 

Ropniak jako zejście zapalania płuc szybko ustępuje pod wpływem leczenia

Ropniaki innego pochodzenia są zwykle bardziej przewlekłe, a rokowanie jest wtedy gorsze.

 

Leczenie przewlekłego ropniaka opłucnej

-    antybiotykoterapia

-    drenaż

-    wprowadzenie do jamy opłucnej leków fibrynolitycznych ( np.streptokinaza ), by przeciwdziałać tworzeniu się włóknika

-    dekortacja ( usunięcie opłucnej ściennej i płucnej jednego płuca, płuco przyrasta do ściany klatki piersiowej )

  

20. Ropień płuc - przebieg kliniczny, diagnostyka, leczenie

Przyczyna:

-    zapalenie płuc prowadzące do ograniczonej martwicy tkanki płucnej

-    aspiracja do dróg oddechowych ciała obcego lub płynu zakażonego albo żrącego, np. trawiącej treści wymiocin

-    niedodma wskutek zatkania oskrzela przez guz

-    szerzenie się zakażenia ropnego z sąsiedztwa

 

Objawy

-    odpluwanie dużych ilości b. cuchnącej ropnej plwociny z domieszką krwi

-    zły stan ogólny

-    gorączka

-    dreszcze

-    ból w klatce piersiowej

-    kaszel

 

Diagnostyka

-    RTG: lity cień, po kilku tygodniach - jama z poziomem płynu i otaczającym wałem zapalenia

-    Niedokrwistość, leukocytoza

-    Badanie plwociny

 

Powikłania

-    ropnie przerzutowe, np. do mózgu

-    krwawienie

-    odma

-    ropniak opłucnej

 

Leczenie

-    antybiotyki

-    drenaż ułożeniowy

-    chirurgiczne: resekcja zajętego segmentu lub płata płucnego gdy stan chorego jest dobry

-    przy ciężkim stanie chorego: drenaż chirurgiczny ( w znieczuleniu miejscowym wycina się małym odcinek żebra i wprowadza grubą rurkę, przez którą może odpływać wydzielina )

 

21. Ropne zapalenie śródpiersia - przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Najczęstszą przyczyną jest przebicie przełyku  ( przyrządem-ezofagoskopem, ciałem obcym, oparzeniem, nieszczelnością szwu po operacji przełyku ).

 

Objawy kliniczne

-    gorączka

-    tachykardia

-    ogólnie zły stan chorego

-    głęboki ból zamostkowy, w dołku podsercowym, na szyi

-    zmiany najczęściej dotyczą śródpiersia środkowego

Badania

-    RTG ( powietrze w śródpiersiu, poszerzenie śródpiersia, zatarcie wypuklenia aorty, nacieczenie w obrębie płuc, obustronny wysięk opłucnowy )

-    Rentgenoskopia podczas połykania płynnego środka cieniującego ( uwidocznione miejsce perforacji )

Leczenie

-    antybiotyki

-    głodówka

-    żywienie pozajelitowe

-    duże rozerwania - zszycie

-    okolicę pęknięcia i ropniak opłucnej trzeba drenować

22. Nowotwory śródpiersia - objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie

Najczęściej spotykane:

a)w śródpiersiu przednim:

-    grasiczaki

-    wole

-    potworniaki

b)      w śródpiersiu przednim i środkowym:

-    chłoniaki

c)w śródpiersiu tylnym

-    guzy nerwów międzyżebrowych

-    guzy pni współczulnych

-    guzy splotów nerwowych

 

Rozpoznanie różnicowe:

-    tętniaki

-    przepukliny przeponowe

-    przerzuty nowotworów złośliwych

-    zmiany przełyku i płuc

-    powiększone węzły chłonne

 

Większość guzów przebiega bezobjawowo. Połowa wykrywana w czasie badań masowych lub przy rutynowym badaniu RTG klatki piersiowej

 

Objawy:

-    kaszel

-    ból w klatce piersiowej

-    duszność

-    objawy fizyczne minimalne lub w ogóle ich nie ma

-    zajęcie węzłów chłonnych szyjnych

-    przekrwienie żylne głowy, szyi, kończyn górnych ( zatkanie żyły głównej górnej )

-    chrypka ( porażenie nerwu wstecznego )

-    zespół Hornera ( zajęcie szyjnych nerwów współczulnych )

-    uniesienie przepony ( porażenie nerwu przeponowego )

 

Badania:

-    zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej

-    tomogramy ( w razie podejrzenia o zmiany naczyniowe )

-    angiokardiografia

-    badania krwi i szpiku ( przy podejrzeniu chłoniaka )

-    rozmazy plwociny

-    badania histologiczne

-    scyntygram - określenie wychwytywania jodu promieniotwórczego przez guz śródpiersia ( przy wolu zamostkowym )

-    biopsja węzła chłonnego pobranego spod mięśnia pochyłego lub ze śródpiersia ( przy podejrzeniu chłoniaka lub innego nowotworu złośliwego )

 

Leczenie:

-    torakotomia dla ustalenia ostatecznego rozpoznania i doraźnego leczenia

-    leczenie wyczekujące nie jest zalecane, bo guzy te powodują ciężkie zaburzenia wskutek ucisku, zakażenia lub pęknięcia

 

23. Myasthenia gravis - etiologia, obraz kliniczny ,diagnostyka, leczenie

- choroba polegająca na zaburzeniu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
- charakteryzuje się tzw. nużliwością (osłabienie i zmęczenie) mięsni, która znika po wypoczynku
- początek jest zazwyczaj powolny
- częściej występuje u kobiet
- zazwyczaj pojawia się przed 30 rokiem życia

Objawy:
- na początku nużliwość pojawia się zazwyczaj w obrębie oczu (opadanie powiek oraz podwójne   

   widzenie), ale może również od razu występować w postaci uogólnionej
- w dalszym przebiegu obejmuje mięśnie krtani i gardła czego objawem może być tzw. głos nosowy
- jeżeli pojawia się podczas mówienia, może powodować dyzartrię (niewyraźna mowa z nieprawidłowym

   akcentem i intonacja ), zaś podczas jedzenia prowadzi do tzw. dysfagii ( utrudnione połykanie)
- najczęściej dochodzi także do zajęcia mięsni kończyn i tułowia
- rozwój choroby w większości przypadków jest powolny, ale niekiedy objawy mogą występować nagle i

   szybko się nasilać.
- zajęte mięśnie po kilku latach ulęgają zanikowi

Przyczyny powstawanie miastenii:
- podstawa choroby jest proces autoimmunologiczny (polegający na produkcji przeciwciał skierowanych przeciwko własnym receptorom znajdującym się w mięśniach)
- efektem takiej autoagresji jest niedobór receptorów w obrębie mięsni dla substancji przekaźnikowej zwanej acetylocholina (warunkiem prawidłowego funkcjonowania mięsni jest min. reakcja acetylocholiny z odpowiednim receptorem).
- istnieje również związek miastenii z chorobami grasicy. Mianowicie częstość zachorowań na miastenię wzrasta u osób, u których stwierdzono grasiczaka (nowotwór grasicy), a także w przypadkach przetrwania grasicy (u zdrowego człowieka grasica zanika po okresie pokwitania). Wynika to z faktu iż właśnie w grasicy produkowane są przeciwciała.

Rokowanie w przypadku miastenii jest bardzo zróżnicowane. U niektórych pacjentów dochodzi do samoistnej remisji (czyli ustąpienia objawów), zaś u innych choroba postępuje i nasila się prowadząc do śmierci. Szczególnie niebezpieczna jest sytuacja, gdy dochodzi do zajęcia mięsni oddechowych (jest to tzw. przełom miasteniczny). Powstaje wtedy niebezpieczeństwo wystąpienia zgonu spowodowanego uduszeniem.

Diagnostyka:

- Wykazanie autoprzeciwciał przeciw receptorom acetylocholinowym w teście: prostygminowym lub tensilnowym (podanie inhibitorów cholinesterazy i poprawa stanu)

- EMG, spadek amplitudy.
                                                  

 Leczenie
- początkowo stosuje się leki cholinergiczne
- w przypadku braku poprawy wprowadza się kuracje sterydowa

- jeżeli w dalszym ciągu brak poprawy zaleca się tymektonmię (czyli wycięcie grasicy)

  

24. Zwężenie tchawicy - przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

1.Pointubacyjne zaburzenia drożności tchawicy są spotykane w ostatnim trzydziestoleciu coraz częściej i przedstawiają trudny problem leczniczy. Zwężenie tchawicy prowadzi często do niewydolności oddechowej typu obturacyjnego, co może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia chorego.

-  Do najczęściej spotykanych przyczyn powodujących zwężenie tchawicy należą: przedłużona intubacja, tracheostomia u chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii oraz bezpośrednie i pośrednie urazy tchawicy. Według różnych autorów ilość powikłań potrachostomijnych i pointubacyjnych waha się od 2 do 20%. Do znacznie rzadszych przyczyn zwężenia tchawicy należą: oparzenia dróg oddechowych, sarkoidoza, gruźlica, nowotwory złośliwe i łagodne, histoplazmoza, polychondritis, tracheopathia osteoplastica, ziarniniak Wegenera.

-  Metodą z wyboru leczenia nienowotworowych zwężeń tchawicy jest resekcja zwężonego odcinka z zespoleniem sposobem koniec do końca. W pewnych przypadkach wykonuje się mechaniczne poszerzenie zwężenia lub udrożnienie z wykorzystaniem laserowej wapuoryzacji z jednoczasowym wprowadzeniem do jej światła stentu metalowego lub silikonowego. W wyjątkowych przypadkach zaleca się operacyjne założenie do światła tchawicy endoprotez typu T dla zapobiegania ponownemu zwężeniu.

- Największym problemem u chorych, poddanych częściowemu wycięciu tchawicy jest wykonanie szczelnego zespolenia jej końców, które zwykle wykonuje się pod dość dużym napięciem oraz uzyskanie jego wygojenia. Przyjmuje się, że po wykonaniu odpowiedniego uwolnienia tchawicy w odcinku szyjnym i częściowo zamostkowym można stosunkowo bezpiecznie usunąć odcinek długości nawet do 6,5 cm ( przeciętna długość tchawicy wynosi ok. 11 cm).

2. Zwężenie krtani i zewnątrz torakalnego odcinka tchawicy objawia się świstem wdechowym (stridor). Częstą przyczyną jest wiotkość krtani (laryngomalacja), występująca głównie w wieku noworodkowym i niemowlęcym. Należy brać pod uwagę obturację tego odcinka dróg oddechowych spowodowaną innymi przyczynami (guzy krtani, porażenie strun głosowych). 

-  Zwężenie wewnątrztorakalnego odcinka tchawicy i dużych oskrzeli objawia się świstem występującym w fazie wydechowej (wheezing). U dzieci najmłodszych częstą przyczyną jest wiotkość tchawicy i oskrzeli (tracheobronchomalacja), a w późniejszych okresach życia aspiracja ciała obcego, zwężenie tchawicy spowodowane uciskiem z zewnątrz (np. guzy śródpiersia). Odróżnienie świstu wydechowego spowodowanego zwężeniem dużych dróg oddechowych od duszności spowodowanej obturacją obwodowych odcinków oskrzeli, np. typu astmatycznego, jest stosunkowo łatwe. W astmie świszczący wydech z obecnością zmian osłuchowych nad płucami występuje okresowo i ustępuje lub zmniejsza się pod wpływem leków rozkurczowych. 

-  Zwężenie dróg oddechowych może objawiać się świstem wdechowo-wydechowym. Tego typu objawy występują przy współistnieniu wiotkości krtani i tchawicy (laryngotracheomalacja), wrodzonym zwężeniu tchawicy oraz przy znacznego stopnia zwężeniach spowodowanych tworami wewnątrz dróg oddechowych (guzy oskrzeli) lub uciskiem z zewnątrz (np. guzy śródpiersia, pierścień naczyniowy). Nasilenie świstu oddechowego jest różne, od ledwo słyszalnego podczas badania do głośnego, słyszalnego z sąsiedniego pomieszczenia. 

 3. Badania:

      a. zdjęcie RTG

      b. bronchoskopia

  

25. Rak płuca - objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie

Rak odoskrzelowy:

-          wywodzi się z nabłonka rzęskowego oskrzeli

-          stanowi 76% wszystkich pierwotnych nowotworów płuc

-          jeden z najczęstszych nowotworów

-          u mężczyzn 8 x częściej niż u kobiet

-          częstość zachorowania wzrasta z wiekiem

-          najczęstsze zachorowania w wieku 50-70 lat

-          związek z paleniem papierosów ( mężczyźni palący 10-20 papierosów dziennie zapadają na oskrzelowego raka płuc 10-krotnie częściej niż niepalący, palący 21-40 papierosów cierpią 20-krotnie częściej )

-          czynnik rakotwórczy to związki zawarte w dymie tytoniowym

-          wdychanie wyziewów z rud promieniotwórczych i pyłu azbestowego może spowodować raka płuc

 

Postacie morfologiczne:

-          rak płaskokomórkowy ( ca.planoepitheliale ):

 stosunkowo najmniej złośliwy

 rośnie powoli

 późno daje przerzuty

 rozwija się w dużych oskrzelach blisko wnęki

 wskutek zatkania oskrzela powstają objawy niedodmy obszaru płuca przewietrzanego tym oskrzelem

-          rak walcowaty, gruczolakorak ( ca.cylindrocellulare, adenocarcinoma ):

 najrzadziej

 stanowi 11 % nowotworów złośliwych płuc

 występuje na obwodzie płuca

 szybki wzrost

 daje wcześnie przerzuty

-          rak lity lub drobnokomórkowy - owsianokomórkowy ( ca.solidum, atypicum ):

 przebieg bardzo złośliwy

 wcześnie daje przerzuty dr krwionośną i chłonna do węzłów chłonnych śródpiersia

 na ogół w momencie rozpoznania są bardzo rozprzestrzenione i operacja jest niecelowa

 

Rozpoznanie:

-    we wczesnym okresie przebieg bezobjawowy ( rozpoznanie przy okazyjnym lub masowym badania RTG )

-    objawy:

 suchy kaszel lub z odpluwaniem śluzu lub ropy ( najczęstszy i najwcześniejszy objaw )

 plwocina w krwi

 nawracające nietypowe zapalenia płuc ( jeśli guz doprowadza do niedodmy )

 powtarzające się okresy gorączkowe

 bóle narastające przy oddychaniu ( jeśli proces zapalny z tkanki płucnej przechodzi na opłucną lub są przejawem szerzenia się nowotworu na ścianę klatki piersiowej )

-    RTG

-    TK

-    Bronchoskopia ( umożliwia obejrzenie guza w oskrzelu i ocenę jego rozprzestrzeniania i odległości od rozdwojenia tchawicy )

-    Cytologiczne badanie plwociny ( wykazuje obecność komórek nowotworowych, wynik ujemny nic nie oznacza, zdarzają się wyniki fałszywie dodatnie )

 

Leczenie:

-    resekcja tkanki płucnej

-    wykonuje się :

 wycięcie płata - lobektomia

 wycięcie płuca - pulmonektomia

-    przeciwwskazania do operacji:

 ogólne

  mała pojemność życiowa ( poniżej 2000 cm2 )

  wiek powyżej 70 lat

  znaczna niedokrwistość

  objawy miażdżycy lub inne choroby towarzyszące

 ze względu na zaawansowanie choroby

  obecność komórek nowotworowych lub krwi w płynie z opłucnej

  histologicznie potwierdzone przerzuty w węźle szyjnym lub śródpiersia

  chrypka ( zajęcie nerwu wstecznego )

  porażenie przepony ( zajęcie nerwu przeponowego )

  naciek lub ucisk żyły lub tętnicy płucnej we wnęce widoczne na angiografii

  zmiany przechodzące na ścianę klatki piersiowej

  zajęcie oskrzeli bliżej niż 3 cm od ostrogi rozdwojenia tchawicy stwierdzalne bronchoskopowo

 

26. Zasięg resekcji w raku płuca 

Resekcja tkanki płucnej może obejmować:

-    wycięcie segmentu płucnego ( segmentectomia )

-    wycięcie płata płucnego ( lobectomia )

-    wycięcie płuca ( pulmonectomia )

 

W chwili obecnej przyjęto następujące wskazania do resekcji:

-    ograniczona zmiana przy uporczywie występujących w plwocinie prątkach, mimo 6 miesięcznej chemioterapii

-    otwarta resztkowa jama u chorych w dobrym stanie ogólnym

-    zmiana podejrzana o nowotwór

-    zniszczone płuco stanowiące źródło wtórnych infekcji

 

27. Rak oskrzela - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie.

Najczęstsza przyczyna zgonów ze wszystkich chorób nowotworowych.  M:K  3:1

 

Przyczyny

-    karcynogeny ( dym tytoniowy, azbest, związki chromu, arsenu )

-    blizny płucne ( „rak w bliźnie” )

-    predyspozycje genetyczne

 

Postacie makroskopowe

-    centralny  ( w pobliżu wnęki ) rak oskrzela

-    obwodowy rak oskrzela ( w RTG daje cień krągły )

-    rak oskrzela wzrastający w sposób rozsiany

 

Przerzuty

-    do okolicznych węzłów chłonnych

-    odległe z krwią: wątroba, mózg, nadnercza, kości )

 

Postacie histologiczne

-    Rak płaskonabłonkowy: przeważnie centralny

-    Rak drobnokomórkowy: przeważnie centralny, rokowanie najgorsze, może wydzielać hormony ( ACTH, kalcytoninę )

-    Gruczolakorak: obwodowy

-    Rak wielkokomórkowy

  

Objawy kliniczne

     Objawy wczesne

-    kaszel

-    duszność

-    bóle w klatce piersiowej

-    krwioplucie

-    astma oskrzelowa i zapalenie oskrzeli z krótkim wywiadem, nawracające zapalenie płuc u chorych powyżej 40 r. ż. zawsze nasuwają podejrzenie raka

     Objawy późne

-    niedowład nerwu krtaniowego, wstecznego

-    porażenie nerwu przeponowego

-    wysięk opłucnowy ( gł. krwisty )

-    zastój płucny

-    zespół Pancosta: obwodowy rak oskrzela szczytu płucnego, naciekający kopułę opłucnej i ścianę klatki, występują:

  zniszczenie kości I żebra i I kręgu piersiowego

  nerwoból splotu ( bóle ramienia ), nerwoból międzyżebrowy

  zespół Hornera ( myosis, ptosis, enophthalmus )

  obrzęk ramienia

 

Badania pomocnicze

-    RTG w 2 płaszczyznach

-    TK

-    MRI

-    Bronchoskopia ( cytologia, biopsja )

-    Torakotomia próbna ( w przypadku podejrzanych okrągłych ognisk )

-    Badanie cytologiczne plwociny ( ustalenie rodzaju guza )

-    Badanie histologiczne ( ustalenie rodzaju guza )

-    Badania wykluczające odległe przerzuty ( USG wątroby,, TK mózgowia, scyntygrafia kośćca, nakłucie szpiku )

-    Przedoperacyjna diagnostyka czynnościowa płuc

-    Markery guza ( NSE - rak drobnokomórkowy, CYFRA 21-1 - rak niedrobnokomórkowy )

 

Leczenie

1.Chirurgiczna całkowita resekcja guza

-    lobektomia lub bilobektomia + oczyszczanie dróg odpływu chłonki ( dotyczy raka niedrobnokomórkowego bez przerzutów )

-    rak drobnokomórkowy może być operowany tylko we wczesnym stadium ( resekcja guza + leczenie cytostatyczne )

2.Leczenie dodatkowe

-    chemio/radioterapia

3.Leczenie paliatywne

-    naświetlanie

-    chemioterapia

-    laseroterapia

-    bisfosfoniany przy przerzutach do kości

-    leki p/bólowe

  

28. Gruźlica płuc - wskazania do leczenia chirurgicznego

W latach pięćdziesiątych operacje z powodu gruźlicy stanowiły większość zabiegów wykonywanych na oddziałach torakochirurgicznych. Z potrzeby wykonania tych operacji rozwinęła się torakochirurgia. Leczenie chirurgiczne było jedynym podstawowym sposobem leczenia gruźlicy. Obecnie zabiegi chirurgiczne wykonywane są rzadko, ponieważ można dziś skutecznie leczyć gruźlicę lekami. Leczenie chirurgiczne gruźlicy dotyczy więc tylko pewnych zmian utrzymujących się po długotrwałym leczeniu farmakologicznym.

Do operacji powinni być zakwalifikowani chorzy w dobrym stanie ogólnym, u których zmiany gruźlicze cofnęły się i ustąpiły objawy zapalne w postaci osłabienia, gorączki i przyspieszonego opadania krwinek. Najczęściej wykonuje się resekcję tkanki płucnej.

 

29. Rak sutka - anatomia patologiczna, objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

CARCINOMA MAMMAE

1.Epidemiologia:

a. najczęstszy i najbardziej złośliwy nowotwór(14%)

b. najczęściej u kobiet po 40 r. ż. i ryzyko zachorowania rośnie z wiekiem

c. przyczyna nieznana, wpływ czynników

- rasa biała

- dziedziczność

- porody są czynnikiem zmniejszającym ryzyko

- zwyrodnienie torbielowate gruczołu piersiowego

- rak drugiego sutka

- otyłość

 

2. Klinika:

a. okres przeżycia nie leczonych trwa ok. 3 lata

b. u 50% umiejscawia się w górno-zewnętrznym  kwadracie(najwięcej tkanki gruczołowej)

c. pierwszy etap rozprzestrzeniania się guza to węzły chłonnych

- od zajęcia i umiejscowienia przerzutów zależy rokowanie i leczenie

- guzy z bocznych kwadratów dają przerzuty do węzłów pachowych

- guzy położone przyśrodkowo dają przerzuty do węzłów zamostkowych

- przerzuty do węzłów pachowych występują u połowy wszystkich chorych na raka sutka

- węzły chłonne pachowe zmienione są twarde i większe

d. drogą krwi przerzuty umiejscawiają się :

- kościach, płucach, wątrobie, mózgu

 

3. Objawy i rozpoznanie:

a. guzek w piersi

- najbardziej podejrzany jest pojedynczy, twardy o nieregularnych kształtach, ściśle wtopiony w gruczoł, niebolesny, obecny od niedawna guzek.

b. najpierwszym objawem może być wyciek z brodawki

c. jeśli nad guzem jest obecna ”skórka pomarańczowa” jest to niemalże potwierdzenie złośliwości guza

d. objawy późne:

- obrzęk sutka

- powiększenie sutka

- powiększone węzły chłonne pachowe, nad i podobojczykowe

- obrzęk ramienia

- bóle spowodowane odległymi przerzutami

  

4. badania:

a. badanie palpacyjne

b.  RTG i USG w celu poszukiwania odległych przerzutów

c. mammografia

- wskazania(niezależne od wieku)

* w razie podejrzenia zmiany złośliwej

* w celu kontroli doszczętności operacji

* w celu oceny leczenia

* w celu kontroli drugiego sutka

- wskazania u kobiet po 40rż

* do wykrycia niewyczuwalnych zmian

* do bliższego określenia jakichkolwiek zmian

* skrining

d. biopsja

 

5. Wczesne wykrywanie:

a. najistotniejszy czynnik

b. samokontrola piersi; od 20 r. ż., jeden raz w miesiącu po menstruacji

c. badania przesiewowe

 

6. Klasyfikacja (system T - tumor, N - nodulud, M - metastassis)

 

7. Szczególne postacie nowotworów sutka:

- rak sutka w okresie ciąży i karmienia; rzadko ale bardzo złośliwy,

- rak sutka u mężczyzn; 100 razy rzadziej niż u kobiet, średni wiek chorego 60rż, rokowanie jest gorsze, dobre korzyści przynosi kastracja

- choroba Pageta lub rak Pageta; jest to rak rozwijający się z nabłonka końcowych przewodów mlecznych, występuje u starszych kobiet, objawy przypominają wyprysk skóry brodawki. Chora odczuwa świąd lub pieczenie, występuje nadżerka. Rozpoznanie za pomocą biopsji. Rokowanie dobre.

- rak wewnątrzprzewodowy; nie daje przerzutów , wykonuje się doszczętne odjęcie sutka

- rak galaretowaty

- rak zapalny

- mięsak (mesenchymona malignum)

 

8. Leczenie:

a. leczenie operacyjne:

- podstawowa metoda

- doszczętna operacja:

Do niedawna wykonywana najczęściej była operacja odjęcia sutka metodą Halsteada. Polega ona na usunięciu całego sutka z mięśniami piersiowymi i tkanką dołu pachowego, zawierającego węzły chłonne razem szerokim bezpiecznym marginesem zdrowych tkanek. Obecnie operację tą wykonuje się tylko w przypadku dużych guzów lub jego naciekania na mięsień piersiowy większy. Przeciwwskazaniem są przerzuty odległe w IV stopniu zaawansowania klinicznego. Często stosowana operacja jest zmodyfikowane radykalne odjęcie sutka wg Pateya. Nie usuwa się mięśnia piersiowego większego dzięki temu kończyna górna ma większą sprawność. W tej operacji przecina się miesień piersiowy mniejszy by mięć lepszy dostęp do węzłów. Wskazaniem do tego typu operacji sraki w I i II stopniu klinicznym. Przeciwwskazaniem z kolii są przerzuty odległe oraz naciekanie powięzi mięśnia piersiowego większego!

- Operacja oszczędzająca gruczoł piersiowy:

Mniej rozległe operacje uzupełnia się zawsze napromieniowaniem, a w szczególnych przypadkach hormono- i chemioterapią. Głównym celem tych zabiegów jest usunięcie nowotworu i uzyskanie zadawalającego efektu kosmetycznego. Te operacje SA przeciwwskazane jeśli nie ma szans na dobry efekt kosmetyczny(zbyt duży rozmiar guza), zaawansowana choroba, wieloogniskowość i okołobrodawkowe położenie. Określa się te zabiegi jako; kwadranktroktomię, segmentektomię, tylektomię, lumpektomię. Z cięcia nad guzem usuwa się całą zmianę z marginesem (2 cm zdrowej tkanki). Jeśli zmiana widoczna tylko w mammografii lub USG oznacza się ją harpunowatą igłą. Ranę się zaszywa pozostawiając drenaż ssący. Z osobnego cięcia usuwa się węzły chłonne pachowe. Wyciętą zmianę lokalizuje się(nitki, klipsy)do dalszych badań. Następnie wykonuje się zdjęcie RTG wyciętej tkanki i badanie hist.-pat. w celu sprawdzenia marginesu zdrowej tkanki(jeśli za mało ponowny zabieg a dzięki lokalizacji wiadomo w jakim kierunku poszerzać). W 3-6 tyg. po zabiegu chirurgicznym sutek poddaje się radioterapii.

Do czynników wznowy zaliczamy: znaczny rozmiar guza, pozostawienie tkanki nowotworowej, wieloogniskowość guza, rak zrazikowy, wrastanie do naczyń, brak receptorów estrogenowych, młody wiek chorej, przerzuty do węzłów chłonnych.

- Inne zabiegi operacyjne:

* proste odjęcie gruczołu; wykonuje się w wysokim zaawansowaniu choroby gdy istnieje bolesne owrzodzenie czy martwica skóry i guza.

* podskórne wycięcie gruczołu sutkowego; wskazaniem jest wysokie ryzyko wystąpienia raka u kobiet obciążonych genetycznie;

b. powikłania pooperacyjne;

- śmiertelność 0,5-1%

- obrzęk kończyny(rzadko)

 

9. Rokowanie

a. najistotniejszy jest rozmiar guza(bardzo dobre rokowanie jeśli guz jest mniejszy niż 2 cm)

b. drugim istotnym czynnikiem jest obecność lub brak przerzutów.

 

10. radioterapia:

a. leczenie doszczętne

b. napromieniowanie przed i po operacji(przed operacją w III st. )

c. leczenie paliatywne

d. wykonuje się gdy pacjentka nie wyraża zgody na operacje

 

11. Hormonoterapia

a. w komórka sutka obecne są receptory hormonalne

b. w tkance pobranej podczas biopsji sprawdza się obecność receptora estrogenowego i progesteronowego.

c. Może polegać na wyłączeniu hormonów lub ich włączeniu.

d. stosujemy kastracje u miesiączkujących wysokim stadium,

e. tamoksyfen - antyestrogen stosowany w rakach hormonalnie zależnych.

 

30. Uchyłek gardłowo-przełykowy - etiologia, obraz kliniczny, badania diagnostyczne 

1. Uchyłkiem nazywamy workowate wpuklenie do ściany przełyku. Powstaje jako przepuklina błony  

     śluzowej i podśluzowej uwypuklający się między zwiotczałą  błoną mięśniową.

2. uchyłek gardłowo - przełykowy (Zenkera) jest najczęstszą formą uchyłków- 70%

3. występuje najczęściej u mężczyzn w starszym wieku.

4. objawy:

    a. bóle uciskowe

    b. gardłowy odgłos podczas picia

    c. dysfagia

    d. wsteczne zarzucanie pokarmu

    e. fetor ex oris

5. rozpoznanie:

    a. RTG z użyciem środka cieniującego w różnych pozycjach ciała

    b. endoskopia niebezpieczna ze względu na możliwość przebicia uchyłka

6. Leczenie:

    a. chirurgiczne polegające na wypreparowaniu i wycięciu uchyłka.

31. Urazy tętnic - przyczyny, objawy, postępowanie

-    związane są z częstymi wypadkami komunikacyjnymi i większą dostępnością do broni palnej

-    zwiększa się liczba urazów jatrogennych i pojawiają się zranienia powodowane dotętniczymi wstrzyknięciami narkotyków

 

Podział uszkodzeń ściany tętnic:

-    rany boczne ( 60 % wszystkich zranień )

-    przecięcia poprzeczne

-    rozerwania

-    rany postrzałowe

 

Rozpoznanie

-    wywiad

-    objawy kliniczne

 

Leczenie

-    opanowanie krwawienia

-    zwalczanie wstrząsu

-    najszybsze uzupełnianie ubytku krwi

-    chory powinien się szybko znaleźć na oddziale chirurgii naczyniowej

-    unikać zakładanie opasek uciskowych

-    optymalna metoda operacyjna: założenie jednej linii szwów ( szew boczny, zespolenie kikutów koniec do końca )

-    uszkodzenie naczynia na dłuższym odcinku: wstawka żylna własna lub przeszczep z tworzywa sztucznego ( PTEE )

 

32. Ostre niedokrwienie kończyn - przyczyny, obraz kliniczny, metody badania, postępowanie

-    jest to nagłe, całkowite lub prawie całkowite wstrzymanie dopływu krwi do tkanek

-    następstwem może być mniej lub bardziej rozległa martwica, utrata kończyny, śmierć

-    najczęstsza przyczyna: zator, ostry zakrzep, uraz tętnicy

 

Zator

-    jest to nagłe zamknięcie światła tętnicy

-    przyczyny:

 skrzeplinę przyniesioną z prądem krwi z chorego serca

 oderwaną blaszkę miażdżycową

 skrzeplinę z chorej tętnicy

 powietrze

 tłuszcz ( złamania kości długich )

 masy nowotworowe

 ciało obce ( pocisk z broni palnej )

-    Objawy

 nagły, silny ból

 brak tętna poniżej miejsca lokalizacji zatoru

 zaburzenia czucia

 zmiana zabarwienia skóry

 oziębienie skóry

 zapadnięcie żył

 osłabienie siły mięśniowej

-    Leczenie

-    doraźne: podanie choremu i.v. 5000 j.m. heparyny ( zapobieganie narastaniu skrzepliny)

-    usunięcie materiału zatorowego za pomocą cewnika Fogarty'ego ( w znieczuleniu miejscowym ). Cewnik wprowadzany jest w kierunku dosercowym lub obwodowym po odsłonięciu i nacięciu tętnicy udowej wspólnej. Po przejściu przez czop zatorowy i wypełnieniu balonika cewnik wycofuje się usuwając skrzepliny

-    drobne zatory: leki fibrynolityczne ( streptokinza, urokinaza, aTK )

 

Ostry zakrzep

-    częściej u M

-    lokalizacja: odcinek udowo-podkolanowy

-    powstają w następstwie:

-    procesu miażdżycowego

-    zarostowego zapalenia tętnic

-    zmian tętniakowatych

-    zakrzepy tętnicze powstają z powodu zaburzeń hemodynamicznych w zwężonych i nierównych odcinkach tętnic

-    leczenie: embolektomia lub zabieg arterioplastyczny ( endarterektomia, by-pass )

-    leczenie fibrynolityczne

 

33.  Zespół Leriche'a - objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

1. choroba niedokrwienna tętnic obwodowych.

2. do najczęstszych przyczyn należy:

a. miażdżyca (zwężające stwardnienie tętnic) 98% - główne czynniki ryzyka to ; palenie, cukrzyca, hipercholesterolemia, nadciśnienie, siedzący tryb życia, nadwaga.

b. inne przyczyny to:

- nawracające zatory

- zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń ( choroba Buergera )

3.Jest to niedrożność typu aortalno-biodrowego, gdzie do zwężenia lub zamknięcia dochodzi albo w obu tętnicach biodrowych albo w dolnym odcinku aorty brzusznej zwłaszcza w okolicy jej rozwidlenia albo na poziomie odejścia tętnic nerkowych lub krezkowych.

4. najczęściej chorują mężczyźni 19:1 w około 5 dekadzie życia.

5. objawy:

a. chromanie przestankowe

b. bóle podczas chodzenia dotyczą pośladków lub ud

c. zanik mięśni kończyn dolnych

d. niemoc płciowa

6. rozpoznanie:

a. wywiad

b. badanie tętna (zwężenie powyżej 90% daje brak tętna

c. badanie współczynnika kostka-ramie (prawidłowe ciśnienie w kostce jest nieco wyższe niż na ramieniu i dlatego współczynnik ten powinien przekraczać 1)

d. standardowa próba chodzenia

e. badania obrazujące:

- duplex USG

- arteriografia subtrakcyjna

- TK

g. do oceny stopnia niedokrwienia używa się 4stopniowej skali wg R. Fontaine'a

7. Leczenie:

a. stopień I i IIa - zachowawczo

b. leczenie zaburzeń ze strony serca, płuc ilości krwi i jej składu

c. wykluczenie czynników ryzyka miażdżycy

d. poprawa ukrwienia kończyn:

- zakaz palenia, spacery, ochrona stóp przed urazami, leki rozszerzające naczynia (Sadamina, Compalamina)

- leki przeciwagregacyjne (kwas acetylosalicylowy, ibuprofen) zapobiegają tworzeniu się skrzeplin

- podawanie pentoksyfiliny która rozszerza naczynia i zmniejsza lepkość krwi

- prostaglandyny (PGE1 - Prostavasin)

e. do leczenia operacyjnego kwalifikują się chorzy młodzi z chromaniem poniżej 200m

f. krytyczne niedokrwienie ( ból spoczynkowy powyżej 2 tyg., owrzodzenie i/lub martwica) są wskazaniem do hospitalizacji

- w krótkich zwężeniach lub niedrożnościach dokonuje się angioplastyki przezskórnej tętnic polegającej na:

- wprowadzeniu do tętnic cewnika z balonem, który jest nadmuchiwany

- nawrotom zapobiega wprowadzenie tzw. stentu

g. najczęściej wykonywaną operacją jest przęsło z rozwidlonej protezy naczyniowej aortalno-dwuudowej. Jeśli chory ma ciężkie choroby współistniejące wykonuje się podskórne połączenie za pomocą protezy t. pachowej z t. udową wspólną lub obu tętnic udowych wspólnych.

h. brak warunków do wykonania operacji naczyniowej (niedrożność tętnicy głębokiej uda, t. podkolanowej. I wszystkich trzech tt. goleni ), narastający ból i zmiany martwicze są wskazaniem do wykonania amputacji kończyny.

 

34. Choroba Burgera - etiologia, obraz  kliniczny, diagnostyka,  postępowanie.

1. niedokrwienie kończyn- dotyka ok. 1-2% ludzi

2. przyczyna: nieswoiste zmiany zapalne małych i średnich tętnic w świetle których tworzą się

    skrzepliny

3. etiologia: przypuszcza się udział czynnika nikotynowego

4. chorują:

a. młodzi mężczyźni przed 40rż. ,

b. nałogowi palacze

c. z objawem Reynauda

      5. objawy:

a. nawracające zapalenie żył podskórnych (thrombophlebitis)

b. drętwienie stóp

c. chromanie przestankowe

d. ból spoczynkowy

e. owrzodzenia palców

      6. przebieg:

a. poprawy i pogorszenia

b. czasem chorzy tracą cztery kończyny

      7. diagnostyka:

            a. arteriografia(pokazująca niedrożność tętnic obwodowych z naczyniami w kształcie korkociągu z

                krążenia obocznego)

      8. leczenie

a. brak nikotyny

b. prostaglandyny PGE1 i PGI2

c. chirurg pyt. 33

 

35. Tętniak aorty brzusznej - objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

1. Są trzy rodzaje tętniaków:

    a. bezobjawowy:

- nie daje dolegliwości, rozpoznawany przypadkiem podczas badania brzucha (tętniący guz) lub podczas badania USG

    b. objawowy:

- poprzedza jego przedziurawienie

- ból najczęściej w okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub brzuchu promieniujący do krocza

    c. pęknięty

- nagły ból brzucha połączony z utratą krwi a nawet z objawami wstrząsu krwotocznego

- pęknięcie do wolnej jamy otrzewnowej kończy się śmiercią.

- częściej jednak pęka do jamy zaotrzewnowej

 

2. po wynaczynieniu krwi do ograniczonej przestrzeni następuje tamponada pęknięcia.

 

3. czasem aczkolwiek bardzo rzadko tętniak pęka do dwunastnicy i występuje wtedy masywny krwotok z przewodu pokarmowego lub do żyły głównej dolnej co manifestuje się obrzękiem kończyn dolnych i nagłym pogorszeniem wydolności serca.

 

4. Leczenie:

a. zarówno tętniak pęknięty jak i objawowy są wskazaniem bezwzględnym do operacji.

b. wskazaniem do operacji tętniaka nie objawowego jest jego wielkość (powyżej 5 cm) powyżej stanu ogólnego chorego! Przy takim tętniaku wskazaniem jest: - co 6 miesięcy USG

c. operacja polega na zastąpieniu zmienionego odcinka aorty protezą z tworzywa sztucznego. - gdy obejmuje tętnice biodrową wszczepia się protezę rozwidloną

d. nie operacyjne leczenie za pomocą metalowych stentów lub protez które wprowadza się przez t. udową wspólną i mocuje się je.

 

36. Zespół Cushinga - objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

1. jest to wzmożone wydzielanie kortyzonu przez czynny hormonalnie guz nadnerczy, co prowadzi do zaburzeń w gospodarce węglowodanowej, białkowej, tłuszczowej i elektrolitowej.

 

2. u dorosłych guzy te to łagodne gruczolaki kiedy u dzieci są to najczęściej raki(bardzo złośliwy o burzliwym przebiegu).

 

3. Objawy:

b. choroba występuje przeważnie w wieku 30-40 lat, częściej u kobiet

c. otyłość, patologiczne odkładanie się tkanki tłuszczowej na karku, twarz ma kształt księżyca w pełni.

d. Na skórze trądzik i łojotok oraz czerwone rozstępy na piersiach, brzuchu, biodrach, udach.

e. U kobiet występuje zmiana owłosienia na typ męski i zmiana barwy głosu

f. Stwierdza się osłabienie mięśni, spadek odporności na zakażenia, trudne gojenie się ran, zanik miesiączki i nadciśnienie tętnicze.

 

4.   Rozpoznanie

          badania laboratoryjne:

- wzrost stężenia cholesterolu i sodu, spadek potasu w surowicy

- limfopenia i eozynopenia w morfologii w moczu zwiększone wydzielanie 17-hydroksysteroidów

- określenie stężenia kortyzonu w surowicy i ocena jego dobowego rytmu (prawidłowo: rano najwyższe)

          USG, TK, angiografia

 

5.  Leczenie:

a. całkowite obustronne usunięcie nadnerczy

b. po usunięciu konieczne jest tzw. Leczenie substytucyjne hormonami kory nadnerczy! STAŁ 

c. zaniedbanie podawania leków może doprowadzić do powstania przełomu nadnerczowego: objawy: bóle brzucha, wymioty, osłabienie, zamroczenie, rzadziej wstrząs.

 

41. Żylaki kończyny dolnej - objawy kliniczne, rozpoznanie, powikłania, leczenie

1. Są to wrzecionowate lub workowate poszerzenia żył powierzchownych połączone z ich wydłużeniem i skłębieniem.

 

2. Najczęściej spotykana choroba, występuje u 30% populacji powyżej 40 r. ż., częściej u kobiet

 

3. wyróżniamy żylaki:

a. pierwotne:

- wrodzona mniejsza wartościowość tkanki sprężystej co powoduje nieszczelność zastawek(ujście żyły odpiszczelowej lub żył przeszywających) i zmniejszona odporność ścian żył na rozciąganie

- ich powstawaniu sprzyja zastój żylny(stojąca praca, wzmożone działanie tłoczni brzusznej)

b. wtórne:

      - po zakrzepicy żył głębokich

   c. o rzadkiej etiologii:

      - wrodzone lub nabyte przetoki tętniczo-żylne

 

4. gdy choroba trwa długo chorzy zaczynają odczuwać zmęczenie kończyn, mają obrzęki, aż w końcu występują zmiany troficzne skóry.

 

5. rozpoznanie:

a. próby czynnościowe Trendelenburga (założenie opaski uciskowej na udo gdy kończyna jest uniesiona do góry, następnie postawienie kończyny na ziemi, zdjęcie opaski i obserwacja wypełnienia żył) oraz Perthersa  służą do sprawdzenia na którym poziomie doszło do uszkodzenia zastawek!

b. przepływomierz ultra dźwiękowy

 

6. leczenie:

a. zachowawcze; polega na unoszeniu kończyny do góry, leczeniu uciskowym oraz podawaniu leków hamujących przepuszczalność ścian naczyń. Małe żylaki można leczyć obliteracyjnie, wstrzykując środek uszkadzający śródbłonek, co doprowadza do zarośnięcia.

b. leczenie operacyjne:

- usunięcie i podwiązanie żył przeszywających

- najlepszym materiałem do wykonania przęseł naczyniowych(by-pass) jest żyła odpiszczelowa dlatego unikać usuwania nie zmienionej tej żyły(co robiono dawniej)

 

42. Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych - objawy kliniczne, rozpoznanie, powikłania, leczenie

1. odczyn zapalny ściany żyły, zakrzep w niej jest wtórny

2. jatrogenna przyczyna(cewniki, kanikule)

3. tworzą się bolesne stwardnienia

4. najczęściej dotyczy kończyn dolnych i/lub jest następstwem mikrourazów u chorych  żylakami.

5.  Może dojść do powstania wędrującego zapalenia żył (thrombophlebitis migrans)

6.  może być wczesną postacią choroby Buergera, może towarzyszyć nowotworom złośliwym

7. objawy: zaczerwienienie, ocieplenie, ból , wyczuwalne zgrubienie

8. rozpoznanie: obraz kliniczny, duplex USG,

9. leczenie: przede wszystkim NIE unieruchamiać!!

a. leki przeciwzapalne  ( butapirazol )

b. ciepło

c. maści z heparyną

d. w momencie gdy zakrzepowe zapalenie żył rozwinie się w obrębie żylaków powstaje bolesny guz, którego leczenie trwa wiele tygodni. Można je skrócić nacinając taką żyłę i wyciskając skrzepliby, po czym zakłada się opaskę elastyczną.

e. opaski uciskowe

43. Zakrzepowe zapalenie żył głębokich - przyczyny, obraz kliniczny, powikłania, leczenie

1. Zakrzepica jest jedną z najczęściej występujących chorób żył

2. Jej najgroźniejszym powikłaniem jest zatorowość płucna.

3. Zakrzepica prowadzi również do rozwoju niewydolności zastawek żył głębokich, żylaków, obrzęków i owrzodzeń żylnych

4. Badanie ultrasonograficzne jest metodą z wyboru diagnostyce zakrzepicy. Badanie w prezentacji B ma bardzo dużą wartość weryfikacyjną. Uzupełnienie tego badania badaniem doplerowskim zapewnia niemal 100% trafność rozpoznania.

a. Najpewniejszym sposobem ustalenia rozpoznania zakrzepicy jest wykazanie (w prezentacji B), że żyła nie zamyka się przy ucisku z zewnątrz

b. flebografia

5. W powstawaniu zakrzepicy żylnej odgrywają role trzy czynniki (triada Virchowa)

a. uszkodzenie śródbłonka żył

b. zwolnienie przepływu krwi

c. zmiany w składzie krwi

d. na triadę maja wpływ: wiek, otyłość, nowotwór złośliwy, unieruchomienie, uraz zwykły i operacyjny, ciąża

6. U chorych z samoistna zakrzepicą obecne są nieprawidłowości hematologiczne (czerwienica, nadpłytkowość, małe stężenie antytrombiny III, białka C, białka S.)

7. Objawy są zazwyczaj utajone, pierwszym bywa zator tętnicy płucnej lub zespół pozakrzepowy

a. kończyna blada i bolesna - zator tętnicy udowej

b. siniczy obrzęk kończyn - prawie wszystkie żyły kończyn

8. Leczenie:

a. wysoko uniesiona kończyna

b. leki przeciwzakrzepowe i fibrynolityczne

- heparyna 5000 j.m. i.v. a następnie w ciągłym wlewie 1000j. m./h lub podskórnie heparynę drobnocząsteczkową co 12 h 7500j.m. lub 15000 j.m.(5-10dni)

- 3-4 dni przed odstawieniem heparyny podaje się doustne antykoagulanty(pochodne kumaryny) do 3 miesięcy

- z poważniejszymi objawami podajemy fibrynolityki (streptokinazę, urokinazę)

c. Alternatywą jest operacja - usunięcie skrzepliny za pomocą cewnika z balonikiem z dostępu przez żyłę udową wspólną (trombektomia żylna)

d. Zapobieganie:

- wczesne uruchomienie

- opaski i pończochy elastyczne

- śródskórnie drobnocząsteczkowa heparyna

 

44. Zespół pozakrzepowy kończyn dolnych - patogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie

-    do zespołu pozakrzepowego dochodzi wiele miesięcy lub lat od przebycia ostrego zakrzepowego zapalenia żył głębokich

-    w okresie ostrego zapalenia żyły głębokie wypełniają się skrzepliną, która ulega organizacji łącznotkankowej z następowym uszkodzeniem zastawek

-    po wielu miesiącach żyła ulega rekanalizacji jako sztywna rura, w której w pozycji stojącej i siedzącej krew cofa się ku dołowi, napiera na zastawki żył przeszywających na goleni, niszczy je i wywiera znaczne ciśnienie na skórę

-    początkowo powstaje przebarwienie i zanik, później niegojące się owrzodzenie

-    cała kończyna może być obrzęknięta, obrzęk może występować tylko poniżej kolana z typowym mniej lub więcej rozległym owrzodzeniem

-    zapobieganie jak żylaki

-    jeśli tworzy się owrzodzenie należy nacisk krwi żylnej na skórę zrównoważyć opaską sprężystą, założoną od palców stopy do kolana ( opaskę taką chory nosi całe życie, nawet po wygojeniu owrzodzenia )

-    istnieją próby chirurgicznego leczenia przez położenie przeszczepów skóry na przygotowaną starannie ziarninę owrzodzenia. Wynik udanego przeszczepu skóry wzmacnia się przez przecięcie i podwiązanie niewydolnych żył przeszywających albo za pomocą nowoczesnej metody chirurgicznej wszczepienia żyły ramiennej zawierającej zastawkę żylną w pień żyły udowej przed jej połączeniem z żyłą głęboką udową

 

45. Zakrzepica żyły podobojczykowej i pachowej -etiologia ,obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie.

1. zespół Pageta - von Schroettera

    a. zespół otworu klatki piersiowej;

- ucisk żyły, tętnicy i nerwu w okolicy obręczy kończyny górnej

- zaburzenie czucia, bóle, zmniejszenie siły mięśniowej

- przyczyny; żebro szyjne, zespół mięśnia pochyłego tylnego, zespół żebrowo-obojczykowy (zwężenie cieśni między 1. żebrem i obojczykiem spowodowane odwiedzeniem kończyny), stany po złamaniu obojczyka

- rozpoznanie ustala się na podstawie próby Adsona (odwiedzenie i uniesienie ramienia, przechyleniu głowy do tyłu i odwróceniu w drugą stronę) dodatnia gdy wystąpi zanik tętna na t. promieniowej

      b. zakrzep z wysiłku

         - długotrwałe noszenie ciężarów (drwale, kulturyści, tragarze)

      c. długotrwałe pozostawienie cewnika w żyle głównej

2. Różnicujemy z :

      a. guzami śródpiersia, dołu podobojczykowego lub pachowego

3. obraz - triada objawów:

- ból kończyny

- obrzęk

- sinicę

4. rozpoznanie

a. USG duplex

b. fenografia

5. leczenie :

a. wysokie ułożenie ramienia, unieruchomienie i heparyna i.v., pochodne kumaryny (3 miesiące)

b. w razie zespołu otworu klatki piersiowej można chirurgicznie wykonać resekcje 1 żebra z nacięciem mięśnia pochyłego przedniego.

 

46. Marskość wątroby - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie.

1.      Histologicznie marskość charakteryzuje się występowaniem włóknienia i tworzeniem guzków regeneracyjnych; klinicznymi jej wykładnikami są nadciśnienie wtórne z towarzyszącymi objawami np. wodobrzuszem, krwawieniem z żylaków przełyku, encefalopatią wątrobową i pierwotnym rakiem wątroby

2. OBJAWY: 

• początek choroby jest często podstępny i występują:

• męczliwość,

• brak łaknienia,

• nudności,

• uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej oraz wzdęcia,

• wodobrzusze,

• osłabienie i złe samopoczucie;

• objawy podmiotowe i przedmiotowe będące powikłaniem marskości wątroby:

• wymiociny krwawe,

• encefalopatia,

• żółtaczka,

• powiększenie wątroby,

• powiększenie śledziony,

• brzuszne krążenie oboczne,

• wodobrzusze,

• ginekomastia,

• zanik jąder,

• grubofaliste drżenie rąk,

• rumień dłoni,

• pajączki naczyniowe.

3. PRZYCZYNY: 

• nadużywanie alkoholu (marskość alkoholowa),

• przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C,

• autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby z marskością,

• pierwotna marskość żółciowa,

• choroby dróg żółciowych (wtórna marskość żółciowa),

• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,

• niewydolność krążenia,

• stosowanie leków i środków innych niż alkohol,

• czynniki dziedziczne, które mogą się ujawnić w dzieciństwie lub w okresie niemowlęcym:

• choroby przemiany materii (hemochromatoza, choroba Wilsona

4. TRYB LECZENIA: 

a. AKTYWNOŚĆ ŻYCIOWA: utrzymanie takiej aktywności, jaka tylko jest możliwa; w razie

    obrzęków obwodowych wyższe ułożenie kończyn dolnych.

b. DIETA: 

   właściwa podaż białka (1 g/kg m.c.) i dieta wysokokaloryczna celem regeneracji wątroby,

   w razie wystąpienia encefalopatii wątrobowej ograniczenie podaży białka,

   w przypadku wodobrzusza ograniczenie podaży soli (2 g lub mniej na dobę),

   w przypadku hiponatremii (Na < 130 mEq [< 130 mmol]) ograniczenie podaży płynów, wykluczenie spożywania alkoholu.

c. LECZENIE CHIRURGICZNE: Od niedawna, również w Polsce, u niektórych młodych pacjentów z marskością wątroby (bez innych chorób współistniejących) wykonuje się przeszczep wątroby. Zarówno kwalifikacja do przeszczepu, jak i sam zabieg odbywają się w wybranych ośrodkach specjalistycznych

5. ROZPOZNANIE:

Przy podejrzeniu choroby wątroby ocenia się czynność tego narządu za pomocą badań krwi i moczu. Zazwyczaj wykonuje się USG jamy brzusznej, a jeśli lekarz stwierdzi wodobrzusze, może pobrać do badania płyn z jamy otrzewnej. W przypadku wątpliwości należy rozważyć wykonanie biopsji wątroby.

 

47. Zwężenie cieśni aorty - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie (coarctatio aorte) 

1. występuje poniżej ujścia lewej t. podobojczykowej na wysokości przewodu tętniczego Botalla

2. poza zewnętrznym zwężeniem jej świetle znajduje się wrodzona błona - zastawka zwężająca

3. objawy:

a. wzmożone ciśnienie w tętnicach powyżej zwężenia(nadciśnienie)

b. zmniejszone ukrwienie poniżej zwężenia(chromanie przestankowe)

c. krwiaki śródczaszkowe

d. bakteryjne zapalenie wsierdzia

e. nadmiernie rozciągnięte mięśnie klatki

4. rozpoznanie:

a. pomiar ciśnienia

b. RTG (powiększona lewa komora serca, ubytki na dolnych krawędziach żeber)

c. aortografia

5. leczenie:

a. bez użycia krążenia pozaustrojowego

b. dojście przez torakotomię pod III żebrem

c. wycięcie zwężenia  i zespolenie koniec do końca lub wstawieniu łaty z protezy

d. Balonowa angioplastyka koarktacji aorty (zwężenie aorty w miejscu jej cieśni) jest zabiegiem, którego celem jest poszerzenie zwężonego odcinka naczynia. Angioplastyka balonowa polega na wprowadzeniu do aorty specjalnego cewnika zakończonego balonem. Po ustaleniu dokładnej pozycji balonu - tak by jego położenie było zgodne z miejscem zwężenia balon jest pompowany powietrzem. Przez cały czas zabiegu lekarze obserwują cewnik w aorcie na monitorach podłączonych do aparatu rentgenowskiego.

48. Przetrwały przewód tętniczy Botalla - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie.

1. jest to wada serca wrodzona z przeciekiem z lewa na prawo

2. w życiu płodowym przewód Botalla łączy lewą gałąź t. płucnej z aortą zstępującą,

3. w przetrwałym przewodzie tętniczym następuje przeciek krwi z aorty do t. płucnej

4. osłuchiwanie serca- szmer skurczowo-rozkurczowy (maszynowy) w II międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej

5. cewnikowanie serca służy do oceny wielkości przecieku

6. leczenie:

a. we wczesnym okresie operacja ponieważ szybko rozwija się nadciśnienie płucne

b. lewostronna torakotomia, podwiązanie przewodu lub przecięcie

c. przeciwwskazanie: wyrównanie ciśnienia pomiędzy prawą i lewą komorą

 

49. Trylogia i tetralogia Fallota - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie

 1. Wady serca wrodzone z przeciekiem z prawa na lewo

 2. Trylogia Fallota:

a. przerost prawej komory

b. zwężenie t. płucnej

c. otwór między przedsionkowy

 3. Tetralogia Fallota

a. przerost prawej komory

b. zwężenie t. płucnej

c. ubytek w przegrodzie międzykomorowej

d. przemieszczenie aorty w prawo nad ubytek 

4. Rozpoznanie:

a. sinica

b. opóźnienie rozwoju fizycznego dziecka

c. palców w kształcie pałeczki dobosza

d. zaokrąglenie koniuszka serca w Rtg

e. szmer skurczowy w III p. przymostkowej

f. angiografia

5. Leczenie:

a. noworodki i niemowlęta operacja w trybie pilnym gdy jest ciągłe niedotlenie)
b. operacja całkowitej korekcji :

- poszerzenie drogi odpływu prawej komory oraz zamknięcie pomiędzy jamami serca

- 3-5 rż.

c. operacje paliatywne

- u noworodków z hipoplazją t. płucnej wskazane jest wykonanie zespolenia naczyniowego pomiędzy krążeniem systemowym a krążeniem płucnym.

 

51. Zwężenie lewego ujścia żylnego - obraz kliniczny, diagnostyka, kwalifikacja do operacji

Inaczej: zwężenie mitralne. Główna przyczyna: reumatyczne zapalenie wsierdzia (inne: bakteryjne zapalenie wsierdzia)

 

Patofizjologia

Zwężenie lewego ujścia żylnego → obciążenie ciśnieniowe LP → zastój w naczyniach płucnych/nadciśnienie płucne → obciążenie ciśnieniowe PK → przerost prawego serca → niedomykalność zastawki trójdzielnej → zastój w krążeniu układowym

 

Klinika

1.następstwa zwiększenia ciśnienia w LP

-    migotanie przedsionków

-    skrzepliny w LP → możliwość wystąpienia zatorów tętniczych w mózgu, kończynach, nerkach

2.następstwa zastoju w krążeniu płucnym/nadciśnienia płucnego

-    duszność wysiłkowa

-    kaszel nocny

-    krwioplucie

3.następstwa niewydolności prawokomorowej

-    wzrost ciśnienia żylnego z widocznym zastojem żylnym na szyi i u podstawy języka

-    zastoinowa wątroba i zastoinowa nerka, obrzęki

4.następstwa zmniejszonej objętości minutowej

-    zmniejszenie wydolności

-    sinica obwodowa z sinawoczerwonymi policzkami

 

Powikłania

-    zatory tętnicze

-    bakteryjne zapalenie wsierdzia

-    obrzęki płuc

 

Osłuchiwanie

-    klapiący ton I

-    ton otwarcia zastawki dwudzielnej

-    szmer rozkurczowy decresendo

-    narastający szmer przedskurczowy

EKG

-    P mitrale - objawy przeciążenia LP

-    Pionowe położenie osi elektrycznej serca, aż do odchylenia w prawo - objawy przeciążenia i przerostu PK

 

RTG

-    objawy powiększenia LP - podwójny zarys prawego brzegu serca, wyrównanie talii serca, w zdjęciu bocznym - łukowaty wycisk przełyku

-    powiększenie LP

-    poszerzenie pnia płucnego

-    objawy zastoju w krążeniu płucnym - poszerzenie żył płucnych, obecne linie Kerleya w dolnych partiach płuc ( spowodowane obrzękiem śródmiąższowym )

Echokardiografia

-    zwłóknienie zastawek z pogrubieniem lub zwapnieniem

-    niepełne otwarcie płatków zastawki dwudzielnej w fazie rozkurczu

-    spowolnienie wczesnorozkurczowej szybkości przymykania zastawki dwudzielnej

 

Diagnostyka inwazyjna

-    cewnikowanie prawego i lewego serca

 

Leczenie

1. zachowawcze

-    leki moczopędne

-    leki p/krzepliwe

2. cewnikowanie serca: przezskórne wprowadzenie do serca cewnika ze specjalnym balonikiem, którym dokonuje się rozerwania płatków zastawki dwudzielnej

3. leczenie zabiegowe metodą torakoskopową lub klasyczną

-    rekonstrukcja zastawki dwudzielnej: operacyjne poszerzenie lewego ujścia żylnego i próba przynajmniej częściowego przywrócenia sprawności aparatu zastawkowego

-    wymiana zastawki dwudzielnej

52. Niedomykalność zastawki dwudzielnej - obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie

 

Patofizjologia

niemożność zamknięcia zastawki → skurczowa fala zwrotna do lewego przedsionka →   przeciążenie objętościowe lewego przedsionka i lewej komory → rozstrzeń lewego przedsionka oraz przerost lewej komory

Najpierw narasta ciśnienie w lewym przedsionku, następnie podwyższa się, gdy lewa komora jest przeciążona objętością zalegającą i staje się niewydolna → dekompensacja lewej komory   wzrost ciśnienia w lewym przedsionku  → nadciśnienie płucne → przeciążenie „ciśnieniowe” prawej komory → końcowa niewydolność krążeniowa prawokomorowa

 

Objawy

1.przewlekła

-    długoletni przebieg skąpoobjawowy

-    spadek wydolności

-    duszność

-    kaszel

-    obrzęk płuc

-    krwioplucie

-    zastoinowa wątroba, zastoinowa nerka

2.ostra

-    ostra niewydolność lewokomorowa

-    obrzęk płuc

 

Diagnostyka

   Echokardiografia

-   RTG

-   EKG

 

Wskazania do leczenia operacyjnego

-    chory z objawami postępującej niewydolności krążenia

-    ostrej niedomykalności w przebiegu choroby niedokrwiennej serca, choroby zwyrodnieniowej tkanki łącznej

-    przewlekłych procesów zapalnych

 

Leczenie operacyjne

-    wszczepienie sztucznej zastawki mitralnej

-    zabiegi naprawcze ( rekonstrukcja )

 plastyka płatków

 pierścienie mitralne

 odtwarzanie strun ścięgnistych

 

53. Zwężenie lewego ujścia tętniczego

Podział:

1.      Zastawkowe zwężenie lewego ujścia tętniczego (najczęstszy typ)

2.      Dwa rodzaje zwężenia podzastawkowego:

 - błoniaste

 - włóknistomięśniowe

3. Zwężenie nadzastawkowe

Najczęstsza wada zastawkowa u dorosłych. Mężczyźni chorują częściej.

 

Etiologia:

- wady wrodzone: sklejenie spoideł lub asymetria płatków występowaniu sprzyja dwupłatkowa budowa zastawki

- wtórne zwapnienie płatków zastawki: w 4 - 5 dekadzie życia

- wady nabyte:

* reumatyczne zwężenie ujścia aorty. Wada kombinowana polegająca na współwystępowaniu zwężenia ujścia aorty i niedomykalności zastawki aorty.

* Starcze zwężenie ujścia aorty spowodowane zwapnieniami zwapnieniami i zmianami zwyrodnieniowymi.

 

Patofizjologia:

Jeśli powierzchnia otwarcia zastawki aortalnej (prawidłowo > 2,5 cm2) zmniejszy się o więcej niż 1/3 dochodzi do istotnego utrudnienia hemodynamiki:

 - Obciążenie skurczowe lewej komory → przerost koncentryczny → zmniejszona rozciągliwość LK → podwyższenie późnorozkurczowego ciśnienia napełniania.

 - Niewydolność wieńcowa. Przyczyny:

   * Zwiększone zapotrzebowanie na tlen (obciążenie ciśnieniowe)

   * Zmniejszony przepływ wieńcowy

 

Klinika:

Łagodne zwężenie ujścia aorty nie powoduje żadnych dolegliwości. Wystąpienie objawów klinicznych świadczy o bardzo zaawansowanej wadzie!

 

Objawy:

 - Bladość powłok, szybkie męczenie się

 - Obniżone ciśnienie tętnicze krwi i mała amplituda skurczowo - rozkurczowa (pulsus terdus et parvus)

 - Zawroty głowy, omdlenia

 - Duszność wysiłkowa

 - Choroba wieńcowa

Powikłania:

 - omdlenia po wysiłku fizycznym (u 25% chorych)

 - nagła śmieć sercowa (20 % chorych z objawami klinicznymi)

Niewydolność serca lewokomorowa

 

Osłuchiwanie:

 - Objaw wiodący: wrzecionowaty szorstki szmer skurczowy:

   * Punctum maximum: II m. ż. prawe przy mostku.

   * Oddzielony od 1 tonu serca.

   * Promieniowanie szmeru do tt. szyjnych

 - Przy zwężeniu znacznego stopnia ściszenie lub brak 1 tonu serca

 

EKG:

Lewogram, cechy przerostu lewej komory, przerost ciśnieniowy - ujemne załamki T (V4-6)

 

Obraz radiologiczny:

 - w fazie wyrównania wielkość serca prawidłowa

 - postenotyczne poszerzenie aorty wstępującej

 - ew. zwapniała zastawka aortalna

 

Echokardiogram:

 - pogrubiałe, zwłókniałe lub zwapniałe płatki zastawki aortalnej

 - zmniejszona ruchomość zastawki

 - zmniejszone otwarcie płatków z kopułkowatym kształtem echa płatków zastawki w fazie skurczu.

 - ew. postenotyczne poszerzenie aorty wstępującej

 - przerost lewokomorowy

 - określenie gradientu ciśnienia ( badanie dopplerowskie)

 

Diagnostyka inwazyjna (cewnikowanie lewego serca):

- ustalenie gradientu ciśnienia skurczowego między lewą komorą a aortą

- obliczenie powierzchni otwarcia zastawki

- wykazanie towarzyszącej niedomykalności zastawki aorty i ew. innych wad zastawkowych (np.: zwężenie zastawki dwudzielnej)

 

Rozpoznanie:

Podstawą jest osłuchiwanie, fonokardiogram, krzywa tt. tętnic szyjnych oraz echokardiogram.

 

Leczenie:

1.Zachowawcze:

 - u chorych na niewydolność lewokomorową stosuje się leki moczopędne, chorych ze stopniem ciężkości II lub wyższym obowiązuje oszczędzający tryb życia

 - zapobieganie bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia

      2. Zabiegowe

 - u dzieci z wrodzonym zwężeniem ujścia aorty (zastawka dwudzielna) skuteczna jest rekonstrukcja zastawki  (komisurtomia)

 - u chorych ze zwapnieniem pierścienia zastawkowego stosuje się dekalcyfikację metodą ultradźwiękową. Poza tym najczęściej wykonuje się wymianę zastawki. W czasie zabiegu operacyjnego można wykonać przęsłowane naczyń wieńcowych u chorych na dławicę piersiową.

 

54. Niedomykalność zastawki aorty

Występowanie:

Jest drugą co do częstości wadą po zwężeniu zastawki dwudzielnej

Etiologia:

1. Rzadko wada wrodzona

2. Zwykle wada nabyta:

 - najczęściej zapalenie wsierdzia reumatyczne (65% przypadków)

 - zapalenie wsierdzia bakteryjne

 - kiłowe zapalenie śródścienne aorty

 - pourazowe

 - tętniak rozwarstwiający i in.

Następstwami patofizjologicznymi cofania się krwi przy niedomykalności zastawki są:

 - duża obojętność wyrzutowa

 - obciążenie objętościowe lewej komory

 - przerost odśrodkowy i narastająca rozstrzel lewej komory

 

Klinika:

1. Objawy wiodące: znaczna amplituda ciśnienia krwi z tętnem „taranowym”

- wzrost ciśnienia skurczowego

- spadek ciśnienia rozkurczowego

      2. Zjawiska tętnienia

            - uczucie pulsowanie w głowie

            - widocznie tętnienie tętnic szyjnych

            - wyraźne tętno włośniczkowate (Quinckego) po lekkim ucisku na płytkę paznokcia

      3. Kołatanie serca i łatwe męczenie się

      4. Objawami ostrzegawczymi przed wystąpieniem niedomogi są:

            - dławica piersiowa

            - objawy niewydolności lewokomorowej

      5. Obmacywanie: przemieszczenie uderzenie koniuszkowego w dół w lewo

      6. Osłuchiwanie: szmer rozkurczowy decrescendo bezpośrednio po 2 tonie serca, jest „chuchający”, przymostkowo po stronie lewej III mż.

EKG:

  Typowe dla przerostu objętościowego są zaznaczone załamki Q

Badanie radiologiczne:

  Sylwetka serca w kształcie „buta”

Echokardiogram:

  Objawy pośrednie - drżenie rozkurczowe płata zastawki dwudzielnej

  Bezpośredni dowód istnienia fali zwrotnej daje kolorowe badane dopplerowskie

Diagnostyka inwazyjna:

 - ocena wielkości fali zwrotnej do lewej komory oraz szybkość wymywania kontrastu

 - pomiar gradientu ciśnień przez zastawkę aorty

 - diagnostyka czynnościowa lewej komory

Leczenie:

1.Zachowawcze - jak w niewydolności krążenia, zapobieganie zapaleniu wsierdzia.

2.Operacyjna wymiana zastawki

Wskazania do operacji:

Czas wykonywania zabiegu jest optymalny przed wystąpieniem niewydolności lewokomorowej: od IIIo (w wybranych przypadkach nawet wcześniej)

55. Rany kłute serca - obraz kliniczny, diagnostyka, postępowanie 

Rana kłuta powstaje na wskutek zranienia wąskim, długim przedmiotem.

Cechą charakterystyczną jest obecność kanału.

Rana tak często powikłana jest uszkodzeniami głęboko położonych organów, tkanek, wymaga dokładnej diagnostyki.

-    rozległe rany serca powodują zgon na miejscu

-    wszystkie rany kłute w okolicy serca należy podejrzewać o to, że drążą do serca

-    przebieg kanału jest trudny do przewidzenia i często zaskakujący

-    rany przebijające skórę daleko od rzutowania się serca mogą dochodzić do serca, jeśli ich przebieg jest ukośny

-    małe rany serca mogą zamykać się samoistnie ( jeśli są operowane to wystarcza założenie kilka szwów na miesień sercowy )

-    głównym zagrożenie i problemem wymagającym wczesnego rozpoznania i leczenia jest TAMPONADA SERCA

-    wypływająca z małej rany serca krew napina wiotki worek osierdziowy → powoduje wzrost ciśnienia w osierdziu i otacza serce ściskającym płaszczem → następstwem jest ograniczenie rozkurczu serca

-    najbardziej podatne na ucisk jest ujście żył serca ( ostremu zmniejszeniu ulega spływ krwi do serca ) → następstwem jest ostre zmniejszenie objętości wyrzutowej serca i spadek ciśnienia tętniczego a wzrost ciśnienia żylnego

 

Objawy tamponady:

-    spadek ciśnienia tętniczego -  słabo wyczuwalne tętno

-    wzrost ciśnienia żylnego - wypełnione żyły szyjne

-    osłabienie tonów serca lub tony nie są słyszalne

-    wstrząs

-    przy podejrzeniu, że rana dochodzi do serca należy natychmiast zlecić przygotowanie sali operacyjnej

-    rozpocząć szybkie przetaczanie dużej ilości płynów: r-rów elektrolitów, osocza lub płynów krwiozastępczych

-    najszybciej oznaczyć grupę krwi

-    zwiększenie objętości krwi poprawia wypełnianie serca i ułatwia pokonanie przeszkody (tamponady)

-    RTG: mało skuteczne (bo w ostrym okresie worek osierdziowy w małym stopniu ulega rozciągnięciu)

Leczenie

-    metoda Ravitcha i Blalocka: nakłucie (otwór w osierdziu po urazie zamyka się szybko w wyniku sklejania z otaczającymi tkankami, wypływająca krew z serca zbiera się w osierdziu, krwawienie z mięśnia sercowego ustaje dzięki obkurczeniu się mięśnia oraz wskutek tamponady, rana serca przestaje krwawić, pozostaje tamponada wymagająca szybkiego działania)

-    tamponadę można usuną przez nakłucie osierdzia

-    ilość wydobytej krwi waha się 10 - 200 ml

-    następuje poprawa stanu ogólnego, wzrasta ciśnienie tętnicze i ustępują objawy wstrząsu

-    krwawienie z mięśnia sercowego nie zawsze ustępuje samoistnie - niezbędna jest punkcja]

-    operacja wymagana jest w przypadku nie zaprzestania krwawienia, gł. w ranach tylnej ściany serca, skąd krew wycieka do opłucnej

-    mimo zalet nieoperacyjnego leczenia, większość ran jest operowana bez uprzedniej próby nakłucia

-    a zatem nakłucie niezbędne jest jako pierwsza pomoc, bo uzyskuje się czas potrzebny do przygotowania operacji

 

Wskazania do operacji:

-    niemożność odessania krwi z osierdzia

-    brak poprawy po nakłuciu i częściowym opróżnieniu osierdzia

-    szybkie narastanie tamponady po pierwszym nakłuciu

-    powtórzenie się tamponady po drugim nakłuciu

-    narastający krwiak opłucnej

-    podejrzenie uszkodzenia przełyku lub lewej przepony

 

56. Uchyłki przełyku (diverticulum esophagi) - etiologia, obraz kliniczny, diagnostyka, leczenie

 

1. Uchyłkiem nazywamy workowate wpuklenie do ściany przełyku. Powstaje jako przepuklina błony śluzowej i podśluzowej uwypuklający się między zwiotczałą błoną mięśniową.

a. mogą być prawdziwe (z całej ściany)

b. rzekome(tylko błona śluzowa)

2. rodzaje uchyłków:

a. uchyłek gardłowo - przełykowy (Zenkera) jest najczęstszą formą uchyłków - 70%

            - występuje najczęściej u mężczyzn w starszym wieku.

b. uchyłki rozwidlenia (uchyłki nadoskrzelowe) - 20%

            - zazwyczaj bezobjawowe, na wysokości tchawicy, prawdziwe

c. nadprzeponowe - 10%

            - rzekome, czasem połączone z  przepukliną rozworu lub achalazją          

4. objawy:

a. bóle uciskowe

b. gardłowy odgłos podczas picia

c. dysfagia

d. wsteczne zarzucanie pokarmu

e. fetor ex oris

5. rozpoznanie:

a. RTG z użyciem środka cieniującego w różnych pozycjach ciała

b. endoskopia niebezpieczna ze względu na możliwość przebicia uchyłka

6. Leczenie:

a. chirurgiczne polegające na wypreparowaniu i wycięciu uchyłka (Cenker)

b. rozwidlenia tchawicy są bezobjawowe- brak leczenia

c. nadprzeponowe - przy dużych dolegliwościach-resekcja

57. Kurcz wpustu (achalazja wpustu)

1. jest to neurogenne zaburzenie czynności przełyku o nieznanej etiologii.

2. uszkodzenie lub brak komórek zwojowych splotu Auerbacha prowadzi do braku motoryki .

3. choroba trwa bardzo długo, najczęściej chorują osoby między 2 a 4 dekadą życia!

4. objawy:

    a. dysfagia która może występować w formie

- niestałej (ustępuje po wypiciu ciepłego płynu)

- stałej

- paradoksalnej(łatwiejsze połykanie stałych pokarmów)

    b. zwracanie niestrawionej treści pokarmowej (ustępuje w miarę trwania choroby i jest związane z poszerzeniem ściany przełyku i jej zwiotczeniem)

    c. bóle zamostkowe!!

 

5. Rozpoznanie:

    a. RTG: widoczne zwężenie lejkowate w części nadwpustowej a poszerzenie w części przeponowej. na podstawie tego badania rozróżnia się trzy stopnie:

    - I^o d. przełyku nie przekracza 6cm.

    - II^o d. przełyku do 10 cm

    - III^o d. przełyku powyżej 10 cm

     b. endoskopia - celem jest wykluczenie nowotworu i ocena stopnia zapalenia przełyku oraz pobranie wycinka

     c. manometria - ocena czynności motorycznej przełyku

6. Leczenie

     a. zachowawcze:

            - u chorych z I st. i krótkim czasem trwania choroby. podaje się leki rozkurczające i uspokajające.

            - zabiegi rozszerzania miejsca zwężenia albo za pomocą endoskopu wstrzykiwanie toksyny

               botulinowej  albo za pomocą balonika

     b. chirurgiczne

            - chorzy z II i III st.

            - kardiomiotonia sposobem Hallera polegająca na wycięciu w błonie mięśniowej okienka na przednio-bocznej ścianie przełyku.

 

58. Przepukliny rozworu przełykowego

1. występują jako przepukliny :

    a. okołoprzełykowa

- dno żołądka przemieszcza się do śródpiersia, a wpust pozostaje na swoim anatomicznym miejscu.

- objawy są następstwem niedrożności mechanicznej z zadzierzgnięcia, występuje krwawienie, uwięźnięcie

    b. wślizgowa

- stanowią 90% wszystkich przepuklin

- górna część żołądka wraz z wpustem przemieszcza się do śródpiersia i może mieć charakter stały

  lub okresowy.

- objawy są związane z zaburzeniami czynności wpustu i prowadzą do wystąpienia GERD!

2. czynnikami predysponującymi to otyłość i zaawansowany wiek

3. Rozpoznanie:

     a. RTG przewodu pokarmowego (w pozycji Trendelenburga)

     b. badanie endoskopowe

4. Leczenie:

Przepukliny duże i/lub dające duże dolegliwości wymagają interwencji chirurga która polega na plastyce wrót przepukliny oraz wytworzeniu mechanizmu antyrefluksowego wpustu, które są coraz częściej wykonywane laparoskopowo.

  

59. Żylaki przełyku - etiologia, obraz, diagnostyka, powikłania, leczenie

1. są one następstwem nadciśnienia w żyle wrotnej

      a. blok przedwątrobowy:

- blok obwodowy - zakrzepica żyły śledzionowej

- blok centralny - zakrzepica żyły wrotnej

      b. blok wewnątrzwątrobowy > 75% przypadków

- przedzatokowy (pierwotna marskość wątroby, choroba Wilsona)

- zatokowy (przewlekłe zapalenie wątroby)

- pozawątrobowy (zespół Budda - Charciego, zaciskające zapalenie osierdzia)

2. ciśnienie określa się na podstawie:

a. USG Doppler

b. endoskopowego pomiaru ciśnienia żylaków

c. bezpośredni pomiar podczas operacji

3. prawidłowe ciśnienie w żyle = 0,9-1,7 kPa , jeżeli ciśnienie = 1,33 kPa mamy żylaki a przy 1,6 kPa ryzyko ich pęknięcia

4. wytwarza się połączenie wrotno - żołądkowo - przełykowe i to daje powstanie żylaków.

5. najgroźniejszym powikłaniem jest krwawienie z żylaków przełyku

a. objawy:

- wymioty krwią

- objawy marskości wątroby

- objawy nadciśnienia wrotnego

b. rozpoznanie

- endoskopia

c. czynniki predysponujące do wystąpienia krwawienia z żylaków;

   ciśnienie wewnątrz żylaka

   rozmiar żylaka

   napięcie ściany żylaka

   stopień zaawansowania choroby wątroby wg klasyfikacji Childa

d. leczenie:

- uzupełnienie wolemii, osocze świeżo mrożone, koncentraty erytrocytarne

- hamowanie krwawienia metodą endoskopową( sklerotyzacja  żylaków np. polidekanolem, podwiązanie żylaków, obliteracja żylaków klejem tkankowym) skuteczność 90%, ryzyko kolejnych krwawień.

- Hamowanie krwawień lekami (somatostatyna lub terlipresyna)

- Jeżeli krwotok nie ustępuje po zastosowaniu leczenia terlipresyną, należy założyć sondę Sengstakena-Blakemora. Tamponada balonowa jest "metoda awaryjną", uciążliwą dla chorego i powodującą zmiany miejscowe pod postacią nadżerek i martwicy. Założenie sondy zwykle utrudnia późniejsze leczenie endoskopowe (obliterację). Należy pamiętać, że zarówno sonda Sengstakena-Blakemora, jak i terlipresyna są środkami tymczasowymi do chwili podjęcia właściwego leczenia pod postacią endoterapii, przezszyjnego wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego (TIPS - transjugular intrahepatic portosystemic shunt) lub leczenia operacyjnego.

- operacja chirurgiczna

Jeśli krwawienie z żylaków przełyku jest niemożliwe do powstrzymania endoskopowo, można podjąć próbę wytworzenia przezszyjnego wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego (TIPS), oczywiście o ile dysponuje się odpowiednim sprzętem. Ta ostatnia metoda polega na wytworzeniu połączenia pomiędzy krążeniem systemowym i wrotnym, przez implantację stentu pomiędzy żyłą wątrobową i wrotną wewnątrz miąższu wątroby. Zarówno leczenie operacyjne, jak i TIPS może przyspieszyć rozwój encefalopatii wątrobowej, ale leczenie chirurgiczne cechuje się znacznie wyższą śmiertelnością. Leczenie operacyjne polega w tym wypadku na transsekcji i dewaskularyzacji przełyku wraz z wytworzeniem zespolenia wrotno-systemowego.

 

60. GERD - etiologia, obraz, diagnostyka, powikłania, leczenie

1.Choroba refluksowa przełyku (gastro-esophageal reflux disease - GERD) jest prawdopodobnie najczęstszym obecnie schorzeniem wywołującym objawy dyspeptyczne w społeczeństwach krajów zamożnych, natomiast w rozwijających się krajach Afryki i Azji jest raczej rzadkością.

- Termin choroba refluksowa odnosi się do sytuacji, w których zarzucaniu do przełyku treści żołądkowej towarzyszą typowe objawy i/lub zmiany zapalne błony śluzowej przełyku oraz pogorszenie jakości życia. Mimo to duża grupa chorych (ok. 35%) nie trafia do lekarza.

- Objawy kliniczne mogą mieć różne nasilenie - od sporadycznych epizodów do bardzo uporczywych dolegliwości, stąd różnice w ocenie występowania choroby w różnych populacjach. Nadżerkowe zapalenie przełyku występuje u ok. 2%, a metaplazja typu Barreta u ok. 0,4% ludności, zaś adenocarcinoma przełyku powoduje 2 zgony na 1 milion mieszkańców. Wśród osób z objawami GERD ok. 50% ma zapalenie błony śluzowej przełyku, u ok. 20% stwierdza się zmiany nadżerkowe, a u ok. 5% z nich współistnieją owrzodzenia lub zwężenia (15,16).

2. Większość pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku stanowią osoby po 50 rż. Choroba refluksowa występuje z podobną częstością u mężczyzn i kobiet, ale zapalenie przełyku związane z refluksem obserwowane jest 2-3 razy częściej u mężczyzn. Z uwagi na wzrastającą częstość występowania GERD uważana jest za chorobę nadchodzącego tysiąclecia

3. Patofizjologia choroby refleksowej

- zarzucanie kwaśnej treści żołądkowej przez nieprawidłowo funkcjonujący dolny zwieracz przełyku, trwające dłużej niż w warunkach prawidłowych.

- GERD może występować w okolicznościach nie związanych z patologią, np. ciąży, zgłębnikowaniu żołądkowym, po znieczuleniu ogólnym, przy stosowaniu leków rozkurczających mięśnie gładkie takich, jak nitraty, blokery kanału wapniowego, pochodne teofiliny, preparaty antycholinergiczne. Nikotyna i kofeina mają podobne działanie.

- Obecność przepukliny rozworu przełykowego może sprzyjać refluksowi w wyniku upośledzenia czynności zastawki

- zaburzenia motoryki żołądka.

4. Symptomatologia

- zgaga,

- Dysfagia, występująca u ok. 1/3 chorych, lub odynofagia (bolesne przełykanie) związane są zwykle z obecnością nadżerek lub owrzodzeń przełyku

- Ślinotok, odbijania, nudności i wymioty

- Krwawienia ze zmienionej zapalnie błony śluzowej przełyku rzadko stanowią istotny problem kliniczny, chociaż długotrwałe ich występowanie może prowadzić do niedokrwistości.

- Niespecyficzne bóle w klatce piersiowej (non-cardiac chest pain) symulujące chorobę wieńcową,

- Laryngologiczne manifestacje choroby to refluksowe zapalenie gardła, zapalenie krtani, globus pharyngeus (uczucie kuli lub dławienia w gardle - dawniej globus histericus), napadowy skurcz gardła lub krtani, zapalenie zatok. Ostatnio zwraca się uwagę na wzrost ryzyka raka krtani u ludzi nigdy niepalących, niepijących, ale mających ciężką postać GERD.

5. Rozpoznawanie GERD

Badanie radiologiczne, przydatne w diagnostyce zaburzeń strukturalnych i przepukliny rozworu przełykowego.

Manometria przełykowa umożliwia lokalizację dolnego zwieracza przełyku i ocenę jego napięcia, pozwala określić czas trwania przejściowych relaksacji zwieracza oraz ocenić czynność perystaltyczną przełyku.

Scyntygrafia przeprowadzana jest za pomocą gammakamery. Pacjent spożywa pokarm (najczęściej mleko) znakowany radioizotopem, a następnie bada się liczbę i czas trwania refluksów.

Badanie pH-metryczne uważane jest obecnie za "złoty standard" w wykrywaniu i ilościowej ocenie refluksu-żołądkowo przełykowego. Elektroda pomiarowa umiejscowiona jest ok. 5 cm powyżej dolnego zwieracza przełyku. Analiza danych obejmuje liczbę epizodów refluksu oraz czas ich trwania. 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie pH umożliwia przeprowadzenie badania w naturalnych warunkach, pozwalając wykryć u chorych z GERD znamiennie większą liczbę epizodów refluksu w ciągu doby, dłuższy czas ich występowania oraz ustalić całkowity czas utrzymywania się pH w przełyku poniżej 4 lub powyżej 7. Endoskopia jest mniej czułym testem rozpoznania choroby refluksowej niż objawy - tylko ok. 40% osób z objawami GERD ma esophagitis. Tym niemniej z uwagi na powszechną dostępność endoskopia powinna być wykonywana u osób zgłaszających objawy sugerujące chorobę refluksową, gdyż pozwala na wykrycie zapalenia przełyku i powikłań trudno rozpoznawalnych innymi metodami (nadżerki, wrzód Barreta, zwężenia), umożliwia pobranie wycinków oraz wykluczenie innych przyczyn dolegliwości przełykowych, takich jak nowotwór, grzybica czy zmiany polekowe. Pojawiają się jednak pragmatyczne sugestie, aby endoskopowo oceniać stopień GERD tylko wtedy, gdy mimo prawidłowego leczenia antysekrecyjnego objawy nawracają lub też nie udaje się uzyskać poprawy.

Jeżeli w trakcie endoskopii zachodzi podejrzenie obecności zmian zapalnych, konieczne jest pobranie 4 biopsji kwadrantowych. W przypadku prawidłowego makroskopowo przełyku nie ma potrzeby rutynowego pobierania wycinków z granicy przełyku i wpustu. Obecność niewielkich zmian endoskopowych takich, jak przekrwienie, rozpulchnienie, obrzęk czy kruchość błony śluzowej nie przesądza o zapaleniu i obecności refluksu.

6. Leczenie choroby refluksowej

    a. Cele leczenia:

   ustąpienie objawów

   utrzymanie remisji

   wyleczenie zapalenia przełyku

   zapobieganie powikłaniom

b. Dieta

c. Postawa ciała

d. Palenie tytoniu

e. Obniżenie masy ciała

f. Leczenie farmakologiczne

Skuteczne leczenie GERD stało się możliwe dopiero po wprowadzeniu inhibitorów pompy protonowej. PPI silniej i skuteczniej hamują wydzielanie HCl (również po stymulacji posiłkiem), zmniejszając produkcję kwasu o ok. 90% (dla porównania H2-blokery działają dwa razy słabiej, hamując sekrecję HCL o 17-68

Zaleca się dwa podstawowe sposoby postępowania:

   stopniową intensyfikację leczenia (step up) lub

   stopniowe zmniejszanie intensywności leczenia (step down)

W pierwszej metodzie leczenie rozpoczyna się od zaleceń dotyczących trybu życia i leków alkalizujących. Następnie w przypadku braku poprawy wprowadza się blokery receptora H2 i/lub lek prokinetyczny. Utrzymujący się nadal brak poprawy prowadzi do włączenia PPI, początkowo w standardowych dawkach (np. pantoprazol 40mg 1 raz dziennie, omeprazol 20-40mg dziennie), a w razie potrzeby zwiększenia dawek i/lub kojarzenia leków. Drugi system leczenia polega na rozpoczęciu od razu intensywnego leczenia inhibitorami pompy protonowej przez 4-8 tygodni.

   g. Leczenie chirurgiczne rozważać można u ludzi młodych z bardzo ciężkimi regurgitacjami i z powikłaniami oraz u tych, którzy nie akceptują nieustannego przyjmowania leków. Powyżej 60 r. ż. ryzyko związane z zabiegiem wydaje się jednak przewyższać korzyści.

   h. Powtarzane rozszerzenia za pomocą rozszerzanych balonów pneumatycznych lub za pomocą endoskopu

 

61. Przebicie przełyku - objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie

1. Do samoistnego pęknięcia przełyku dochodzi czasem u mężczyzn podczas intensywnych wymiotów.

   a. przełyk pęka podłużnie w 1/3 dolnej po stronie lewej

   b. ciężka choroba z bardzo wysoką śmiertelnością

   c. objawy:

                 - silny ból w klatce podczas wymiotów(sugeruje zawał lub zator tętnicy płucnej)

                 - wstrząs

                 - narastająca odma podskórna

  d. rozpoznanie:

                  - początek związany z wymiotami

                  - RTG klatki wykazuje odmę i płyn w lewej jamie

  e. leczenie:

                  - antybiotyk o szerokim spektrum

                  - jak najwcześniej operacja zszycia przełyku oraz drenaż jamy opłucnowej i śródpiersi

 2. jatrogenne uszkodzenie przełyku

  a. najczęściej podczas zabiegów diagnostycznych  (endoskopowych) lub terapeutycznych (poszerzanie)

  b. zwykle odcinek szyjny a w piersiowym w miejscach naturalnych zwężeń (wysokość lewego oskrzela i rozworu przełykowego)

  c. objawy:

-jeśli dotyczy odcinka szyjnego chory skarży się na silny ból podczas połykania, odma podskórna karku i twarzy, ślinotok i narastające objawy wstrząsu

- w odcinku piersiowym daje ból w klatce piersiowej i szybko narastające objawy wstrząsu

  d. rozpoznanie

- większość już w trakcie endoskopii

- RTG z kontrastem

  e. leczenie:

- antybiotyk o szerokim spektrum

- szybki zabieg operacyjny

- drenaż

 

62. Rak przełyku piersiowego - objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie

1. Jest to rak płaskonabłonkowy w 90% (reszta to rak gruczołowy) i  stanowi 2% wszystkich nowotworów złośliwych i jest 3. co do częstości rakiem przewodu pokarmowego.

2. Etiologia:

   - gorące posiłki

   - palenie

   - alkohol

   - stany przedrakowe takie jak; nieleczony GERD, blizny pooparzeniowe, zespół Plummera-Vinsona,  

      przełyk Baretta

   - wirus HPV

3. umiejscawia się w ¾ przypadków w części środkowej i dolnej (nadwpustowej)

4. daje wcześnie przerzuty przez krew i chłonkę oraz nacieka narządy śródpiersia

5. objawy:

  a. wczesne postacie bezobjawowo

  b. dysfagia (daleko zaawansowana postać)

  c. niedokrwistość, szybka utrata masy ciała

6. rozpoznanie:

  a. RTG z kontrastem uwidacznia się postać raka

      - 40% guz

      - 16% obraz piły

      - 11% zwężenie spiralne

      - 8% zwężenie lejkowate

  b. ezofagoskopia z pobraniem wycinka

  c. USG endoskopowa

  d. TK

  e. należy pamiętać o przerzutach i w momencie wykrycia należy zlecić dodatkowo RTG klatki, USG wątroby i scyntygrafię kośćca

7. leczenie:

      - leczenie skojarzone chirurg, chemioterapia i radioterapia

      - chirurg; rozległe wycięcie z węzłami chłonnymi śródpiersia, nadbrzusza i szyi

      - do radykalnego leczenia chirurgicznego kwalifikują się chorzy z I, II i ewentualnie IIIo zaawansowania klinicznego.

      - szanse wykonania resekcji maleją w kierunku dogłowowym

      - zabiegi operacyjne połączone są z potrzeba otwarcia dwóch jam ciała, jamy otrzewnowej i jamy opłucnowej.

      - wycięty przełyk zastępuje się żołądkiem, jelitem grubym, jelitem cienkim.

      - śmiertelność około operacyjna 10 %, rokowanie złe

      - wykonuje się również zabiegi łagodzące (paliatywne) mające na celu udrożnić przełyk.

 

Najskuteczniejszą metodą jest rekanalizacja laserowa. Protezy z tworzywa sztucznego zakłada się endoskopowo (samorozprężające się stenty) lub operacyjnie. Zakłada się również przetoki żołądkowe (gastrostomia).

 

63. Rozlane zapalenie otrzewnej - przyczyny, obraz, diagnostyka, leczenie. 

1. Jest to stan zapalny otrzewnej - cienkiej błony wyścielającej od wewnątrz jamę brzuszną oraz pokrywającej znajdujące się w niej narządy. Zapalenie rozwija się w wyniku zakażenia lub silnego podrażnienia otrzewnej.

2. Objawy

Zapalenie otrzewnej jest jedną z najgroźniejszych chorób znanych chirurgii, a jego objawy są zwykle bardzo dramatyczne.

  Najczęstszym i podstawowym objawem jest ból zlokalizowany albo w określonej części jamy brzusznej, albo obejmujący ją w całości. Ból zwykle rozpoczyna się nagle, narasta i bardzo szybko staje się trudny do zniesienia. Niekiedy ból początkowo ma charakter przerywany (kolkowy); stopniowo jednak staje się ciągły, nasilając się przy każdym ruchu związanym z napinaniem mięśni brzucha. Chorzy z rozwiniętym zapaleniem otrzewnej zwykle starają się leżeć nieruchomo na plecach lub zgięci na boku, gdyż w tej pozycji ból staje się nieco mniejszy. Ból niekiedy promieniuje do pleców lub ramion

  Gorączka (zwykle wysoka) i dreszcze

• Osłabienie, zawroty głowy

• Przyspieszona akcja serca

• Obniżone ciśnienie tętnicze, blada, chłodna, czasem nienaturalnie spocona skóra (w przypadkach zaawansowanych)

3. Przyczyny

 Choroba jest wynikiem nasilonego stanu zapalnego otrzewnej, która w warunkach prawidłowych jest całkowicie jałowa. Zapalenie rozwija się, gdy do wnętrza jamy brzusznej dostaje się obca dla organizmu treść, którą mogą być bakterie, ale także substancje znajdujące się normalnie w przewodzie pokarmowym, takie jak: sok żołądkowy, żółć, częściowo strawiony pokarm, krew, kał. Wszystkie te substancje oraz bakterie mogą się dostać do wnętrza jamy brzusznej w wyniku:

• Pęknięcia lub przedziurawienia którejkolwiek części przewodu pokarmowego, między innymi zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego, wrzodu trawiennego żołądka lub dwunastnicy, zakażonego uchyłka jelita grubego lub pęcherzyka żółciowego

• Urazu jamy brzusznej, na przykład w wyniku pchnięcia nożem lub postrzału

• Ostrego zapalenia trzustki

• Zapalenia przydatków u kobiet

• Pęknięcia ciąży pozamacicznej

Czynniki sprzyjające zachorowaniu - podwyższone ryzyko wystąpienia zapalenia otrzewnej wiąże się między innymi z:

• Brakiem lub opóźnieniem leczenia wyżej wymienionych chorób

• Niedawno przebytym zabiegiem operacyjnym w obrębie jamy brzusznej

• Przewlekłym stosowaniem leków sterydowych, chemioterapeutyków lub leków immunosupresyjnych

• Zaawansowaną niewydolnością wątroby

• Chorobami przebiegającymi z obniżeniem ogólnej odporności organizmu

• Stanami znacznego niedożywienia

• Dializą otrzewnową

4. Przebieg:

Zapalenie otrzewnej można zwykle wyleczyć pod warunkiem jego szybkiego rozpoznania i rozpoczęcia prawidłowej terapii. W przypadkach gdy leczenie podjęto zbyt późno, dochodzi zwykle do rozwoju powikłań, które mogą być groźne dla zdrowia i życia chorego. Przebieg choroby i ryzyko zgonu ściśle zależą także od wieku chorego, jego stanu ogólnego, ewentualnych współistniejących schorzeń oraz od przyczyny zapalenia otrzewnej.

 

 

 

5. Powikłania - większość z nich jest bardzo niebezpieczna i może prowadzić nawet do śmierci chorego:

• Wstrząs

• Zakażenie bakteryjne krwi (tak zwana posocznica lub sepsa)

• Ostra niewydolność nerek lub wątroby

• Zrosty otrzewnej - pasma bliznowatej tkanki łączącej narządy jamy brzusznej w nieprawidłowy sposób. Zrosty mogą być w późniejszym okresie przyczyną bólów brzucha, a nawet prowadzić do mechanicznej niedrożności przewodu pokarmowego

6. Badania:

•  Morfologię oraz badania biochemiczne krwi (poziom elektrolitów, mocznika i kreatyniny w celu określenia funkcji nerek, białka, glukozy)

•  Regularny pomiar ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji serca oraz ilości wydalanego moczu

•  Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej oraz klatki piersiowej

•  USG TK jamy brzusznej
Niekiedy konieczne bywa tak zwane diagnostyczne nakłucie (punkcja) otrzewnej

 

7. Leczenie:

    Leczenie farmakologiczne

• Całkowite żywienie dożylne - podawanie tą drogą płynów, glukozy, elektrolitów, czasem także białka, tłuszczów, witamin

• Antybiotyki w celu zapobiegania lub zwalczania zakażeń bakteryjnych

• Leki przeciwbólowe, zwykle dopiero po ustaleniu rozpoznania a także po ewentualnym zabiegu operacyjnym

    Leczenie operacyjne

Jest konieczne w większości przypadków zapalenia otrzewnej. Ma na celu usunięcie lub naprawę narządu, którego uszkodzenie doprowadziło do powstania choroby oraz usunięcie (wypłukanie) z wnętrza jamy brzusznej nieprawidłowej treści. W ciężkich przypadkach niezbędne może być nawet kilka zabiegów operacyjnych, zwykle wykonywanych co kilka dni.

 

64. 65. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy - przyczyny, powikłania, leczenie

Przyczyny

a)      zachwianie równowagi między czynnikami ochronnymi błony śluzowej a aktywnością trawienna (proteolityczną) kwaśnego soku żołądkowego

   czynniki wzmagające wydzielanie kwasu żołądkowego

-    stresy psychoczno-emocjonalne związane z warunkami i napięciem współczesnego życia (pobudzenie nerwów błędnych)

-    nieregularne odżywianie (niedostatek czynnika ochronnego błony śluzowej w postaci pokarmu i śliny)

-    stany hipoglikemiczne

-    bodźce hormonalne (nadczynność kory nadnerczy, przytarczyc, gruczolaki wysp trzustkowych Langerhansa - gastrinoma)

-    zastój treści żołądkowej w części odźwiernikowej żołądka (wzmożone i przedłużone wydzielanie gastryny )

-    stany stresowe w przebiegu obrażeń mózgu, oparzeń, zakażenia, wstrząsu

   czynniki osłabiające odporność błony śluzowej

-    niedokrwienie błony śluzowej, jako wynik miażdżycy tętnic, kurczów naczyniowych i nieprawidłowych połączeń tętniczo-żylnych

-    miejscowe zaburzenia wydzielania śluzu

-    osobnicze cechy odporności błony śluzowej uwarunkowane genetycznie (grupa krwi 0)

-    toksyczne uszkodzenie lub przewlekłe zmiany zapalno - zanikowe błony śluzowej (nadużywanie alkoholu, kawy, herbaty, palenia papierosów, leków - NLPZ: salicylany, kortykosteroidy)

-    choroby innych narządów (marskość wątroby, niewydolność nerek, choroby płuc, zespół Zollingera - Ellisona)

b)      zapalenie żołądka na tle zakażenia HP jest chorobą podstawową, której następstwem jest choroba wrzodowa

Powikłania

-    krwawienia ( wymioty krwawe, smoliste stolce )

-    perforacja ( ostry brzuch, zapalenie otrzewnej )

-    penetracja (np.do trzustki - bóle w plecach, zapalenie trzustki )

-    bliznowate zwężenie odźwiernika - wymioty, chudnięcie, zaburzenia elektrolitowe, w RTG żołądek klepsydrowaty

-    zwyrodnienie rakowe przewlekłego wrzodu żołądka (3 %)

 

Leczenie 

a) przyczynowe chorych zakażonych HP

-    inhibitor pompy protonowej + 2 antybiotyki (metronidazol, amoksycylina, klarytromycyna) przez 7 dni

-    skuteczność sprawdza się po 6-8 tyg. od zakończenia leczenia endoskopowo

b) objawowe wrzodów u chorych nie zakażonych HP

-    wyeliminowanie czynników szkodliwych: NLPZ, palenie papierosów, stres

-    leki hamujące produkcję kwasu solnego: IPP (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol), leki blokujące rec. H2 (cymetydyna, ranitydyna, famotydyna)

c)      chirurgiczne

   wskazania bezwzględne

-    przedziurawienie wrzodu

-    masywny krwotok

-    bliznowate zwężenie odźwiernika

-    podejrzenie przemiany złośliwej

   wskazania względne

-    przewlekły wrzód trawienny, oporny na leczenie zachowawcze

-    cel operacji: zmniejszenie wydzielania soku żołądkowego i usunięcie patologicznych zmian morfologicznych

Częściowa resekcja (Billroth): kikut żołądka zespala się z pierwszą pętlą jelita czczego

Wagotomia: przecięcie nerwów błędnych

 całkowita

 wybiórcza: przecięcie nerwów błędnych poniżej odejścia gałązek wątrobowej i trzewnej

 wysoce wybiórcza: odnerwienie tylko dna i trzony żołądka

 całkowita i wybiórcza wymagają wykonanie zabiegu drenującego w postaci plastyki odźwiernika w celu ułatwienia opróżniania żołądka

Wagotomia + antrektomia tj. wycięcie części odźwiernikowej żołądka (wyeliminowanie wydzielania żołądkowego w fazie nerwowej i żołądkowej + usunięcie patologicznych zmian morfologicznych ) - kikut żołądka zespala się bezpośrednio z kikutem dwunastnicy metodą Rydygiera

 

Powikłania po operacji

-    wczesny zespół poposiłkowy (20 min po jedzeniu objawy: burczenie w brzuchu, bóle brzucha, bicie serca, poty, osłabienie )

-    późny zespół poposiłkowy (1,5-3 h po posiłku objawy hipoglikemii: słabość, poty, niepokój)

-    dolegliwości związane ze zbyt małym żołądkiem (uczucie pełności i ucisku podczas i wkrótce po jedzeniu)

-    zespół pętli doprowadzającej (powikłanie BII jako: zbyt wąski odpływ zamkniętej na ślepo pętli dwunastniczej - zastój żółci lub zbyt szeroki otwór wypływowy pętli dwunastniczej - zawartość żołądka wpływa do pętli dwunastniczej)

-    zespół pętli odprowadzającej (zamknięcie pętli odprowadzającej np. wskutek zwężenia zespolenia)

-    zespół po wagotomii (biegunka)

-    zaburzenia odżywiania (nieprawidłowe wchłanianie z utratą masy ciała, niedokrwistość z niedoboru wit. B12, niedokrwistość z niedoboru Fe)

-    rak kikuta żołądka

66. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego - przyczyny, obraz, diagnostyka, leczenie

-    wynikiem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego są krwawe wymioty (haematemesis )

-    mogą one dotyczyć:

 przełyk

 żołądek

 początkowy odcinek dwunastnicy

-    ta część krwi, która nie została zwymiotowana, przechodzi do dalszych odcinków p. pokarmowego i jest przyczyna smolistych stolców ( melaena )

-    gdy krwotok jest obfity to chory wymiotuje świeżą, stosunkowo jasną krwią

-    gdy nasilenie krwawienia jest niewielkie, krew zalega w żołądku, ulega strawieniu i wymiociny są podobne do fusów kawy - wymioty fusowate

-    najczęstsze przyczyny:

 przewlekły wrzód żołądka i dwunastnicy

 ostry wrzód żołądka i dwunastnicy

 żylaki przełyku

 ostry, krwotoczny nieżyt żołądka

 zwrotne zapalenie i wrzód trawienny przełyku

 okołoprzełykowa przepuklina rozworu przełykowego

 rak żołądka

 łagodne nowotwory żołądka i dwunastnicy

 zespół Mallory-Weissa

 skazy krwotoczne

-    objawem ogólnym może być wstrząs krwotoczny, który charakteryzują:

 zawroty głowy, uczucie braku powietrza, bicie serca, wzmożone pragnienie, nudności

 chory niespokojny, spowolnione reakcje

 skóra blada, chłodna, pokryta kroplami potu, błony śluzowe lekko zaróżowiałe, wargi niebieskawe

 tętno przyspieszone, słabo napięte

 ciśnienie tętnicze obniżone

 skąpomocz lub bezmocz

 ↓ Hb, ↓ erytrocytów, ↓ Ht

-    do oceny rozmiarów i następstw krwawienia służą kryteria kliniczne obejmujące IV stopnie

 I^o: przebieg klinicznie bezobjawowy, subiektywnie stan zdrowia chorego jest dobry, nieznaczne obniżenie ogólnej sprawności

 II^o (lekkie krwawienie): zmęczenie i niezdolność do pracy, układ krążenia w warunkach oszczędzający tryb życia jest wydolny

 III^o (średnio ciężkie krwawienie): znaczne osłabienie, skłonność do zapaści, wyraźne zaburzenia ze strony układu krążenia ( przyspieszenie tętna, rozpoczynający się spadek RR )

 IV^o (masywne, zagrażające życiu krwawienie): ciężki wstrząs krwotoczny

-    inna metoda oceny rozmiarów krwawienia:

 jeśli ciśnienie skurczowe ↓ < 100 mmHg, a częstość tętna ↑ > 120 /min. to ubytek krwi krążącej przekracza 1/3 ogólnej objętości

 wydzielanie moczu < 30 ml/h mimo podwyższenia ciśnienia świadczy nadal o utrzymującym się wstrząsie ( norma 50 ml/h )

-    wskaźnik wstrząsowy Allgowera  - służy do oceny stanu chorego krwawiącego

   wsk. Allgowera = częstość tętna/ skurczowe ciśnienie tętnicze w kPa

          u zdrowego wynosi ok.0,5

          wartość 1,5 wskazuje na zagrożenie wstrząsowe, wartości wyższe świadczą o wstrząsie

-    diagnostyka

 wczesne wziernikowani przełyku, żołądka, dwunastnicy (ezofagoskopia, gastroduodenoskopia)

 przy braku tych możliwości badanie radiologiczne

 -  leczenie

a) zatamowanie krwawienia - metoda operacyjna

 częściowe wycięcie żołądka z powodu krwawiącego wrzodu żołądka lub dwunastnicy

 przecięcie nerwów błędnych ( wagotomia ) z plastyką odźwiernika i podkłuciem krwawiącego wrzodu dwunastnicy

 tamowanie krwawienia z żylaków przełyku za pomocą tamponady dolnego odcinka przełyku i okolicy podwpustowej za pomocą sondy Sengstakena-Blakemore'a

b)      uzupełnianie objętości krwi krążącej

 przetaczanie jednoimiennej krwi konserwowanej

 wlew dożylny roztworów zastępczych osocza (dekstran, r-r glukozy, fizjologiczny r-r chlorku sodowego) zanim przetoczymy krew

 

67. Powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy - obraz, diagnostyka, leczenie

Przedziurawienie wrzodu trawiennego:

-    najbardziej niebezpieczne powikłanie

-    częściej perforują przewlekle wrzody dwunastnicy u M

-    miejscem perforacji jest krzywizna mniejsza żołądka lub ściana opuszki dwunastnicy

-    objawy:

 nagły, b. silny ból w nadbrzuszu

 obrona mięśniowa

 narastające w miarę upływu czasu objawy wstrząsu i rozlanego zapalenia otrzewnej

 zniesienie stłumienia wątrobowego podczas opukiwania

-    rozpoznanie:

 RTG przeglądowe jamy brzusznej w pozycji stojącej ( obecność wolnego powietrza w postaci sierpa po prawą lub lewą przeponą )

 w przypadkach wątpliwych: podajemy zawiesinę środka cieniującego lub diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej

-    Leczenie

-    zabieg operacyjny: zaszycie przedziurawienia, zaleca się wykonanie zabiegu ostatecznego: w przypadku przedziurawienia wrzodu żołądka - hemigastrektomii, a wrzodu dwunastnicy - wagotomii z pyloroplastyką lub antrektomią

-    zachowawcze: (postępowanie Taylora) u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym: wdrożenie żywienia pozajelitowego, stałe odsysanie treści żołądkowej, osłona antybiotykowa

 

Krwawienie z wrzodu

-    wrzód trawienny to najczęstsza przyczyna krwawień z górnego p. pokarmowego

-    najczęstszą przyczyną jest wrzód dwunastnicy

-    krwawienie może zatrzymać się samoistnie

-    objawy:

 krwawe fusowate wymioty

 smoliste wypróżnienia

 nagłe omdlenia

 narastające objawy wstrząsu

-          rozpoznanie:

 obraz kliniczny

 endoskopia (ustalenie przyczyny krwawienia, powinna być wykonana w ciągu 24 h od wystąpienia krwawienia)

-          Leczenie:

 wyrównanie niedoborów krwi, opanowanie hipowolemii

 zatrzymanie krwawienia

 metody endoskopowe w leczeniu krwawień z wrzodu ( koagulacja obliteracja, zakładanie klipsów naczyniowych )

 leczenie chirurgiczne: chorzy z objawami utrzymującego się krwawienia (potrzeba przetoczenia 2,5 l krwi w ciągu doby ), nawrotu krwawienia, w razie niemożności endoskopowego zatrzymania krwawienia, chorzy powyżej 60 r. ż. z widocznym naczyniem w dnie niszy wrzodowej

 u chorych w ciężkim stanie: podkłucie krwawiącego we wrzodzie naczynia

 

Zwężenie odźwiernika 

-          przyczyna: zmiany bliznowate w odźwierniku wywołane przewlekłym wrzodem

-          prowadzi to ogromnego zwiększenia objętości żołądka przez zalegający w nim pokarm i sok żołądkowy

-          wywołana rozciąganiem części odźwiernikowej hipergastrynemia prowadzi do zwiększonej sekrecji soku żołądkowego

-          Objawy:

 wymioty zawierające dużą ilość resztek pokarmowych

 słuchowo: objaw pluskania związany z obecnością gazu nad zalegającą w żołądku treścią płynną odwodnienie, wyniszczenie

-          Diagnostyka:

 ocena zalegania żołądkowego przez zagłębnikowanie żołądka

 badanie endoskopowe po uprzednim wypłukaniu i opróżnieniu żołądka

 RTG: „objaw miski” układanie się barytu w dolnej części roztrzeniowego żołądka

 Badania wyjaśniające, czy wystąpiła alkaloza hipochloremiczna, do której prowadzi utrata z wymiotami jonów wodoru, chloru i sodu

-          Leczenie

Chirurgiczne: przygotowanie chorego ( uzupełnienie niedoborów i opróżnieniu żołądka z zalegających resztek pokarmowych ), polega na częściowej resekcji żołądka, obejmującej zwężenie połączone z przecięciem nerwów błędnych lub - u chorych starszych, z dużym ryzykiem - na zespoleniu żołądka z pierwszą pętlą jelita czczego w połączeniu z wagotomią

 

Wrzód żołądka a rak żołądka

-          nie ma jednoznacznych dowodów na możliwość przejścia wrzodu trawiennego w raka

-          zezłośliwiały wrzód żołądka jest od początku nowotworem naśladującym obraz wrzodu

-          badaniem rozstrzygającym jest gastroskopia połączona z oceną histologiczną pobranych wycinków

 

70. Rak żołądka - etiologia, objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie

Występowanie

-          głównie Chiny i Japonia

-          M:K = 1,5:1

-          głównie ludzie po 50 r. ż.

 

Etiologia

-          czynniki genetyczne

 gr. krwi A

-          czynniki żywieniowe

 zwiększona zawartość azotanów w potrawach wędzonych i solonych

 palenie tytoniu

 bezkwaśność soku żołądkowego

-          choroby  zwiększające ryzyko rozwoju raka

 zapalenie żołądka zakażonych H. pylori

 stan po resekcji żołądka

 gruczolakowate polipy żołądka

 choroba Menetriera

 

Lokalizacja

-          okolica przedodźwiernikowa i odźwiernikowa

-          krzywizna mniejsza

-          okolica wpustu

Podział makroskopowy

-          wczesny rak: nacieka błonę śluzową i podśluzową, ale nie błonę mięśniową właściwą

-          rak zaawansowany: przekracza błonę podśluzową ( niebezpieczeństwo przerzutów )

-          rosnący polipowato typ jelitowy z owrzodzeniami lub bez nich

-          rosnący w sposób rozsiany typ naciekający

 

Podział histologiczny

-          gruczolakorak ( brodawkowaty, cewkowaty, śluzowy, sygnetowaty )

-          rak płaskonabłonkowy

-          rak gruczolakołuskowy

-          rak drobnokomórkowy

-          rak niezróżnicowany

 

Drogi szerzenia

-          układ limfatyczny

-          układ krwionośny (→ wątroba → płuca→ kości, OUN)

-          przez ciągłość (przełyk, dwunastnica, okrężnica, trzustka)

-          przez styczność (rakowe zapalenie otrzewnej, wodobrzusze)

-           ściekanie komórek nowotworowych raka żołądka do jajników (guz Krukenberga) lub do zagłębienia odbytniczo-maciczengo (jamy Douglasa)

 

Klinika

-          wywiad krótki lub brak

-          dolegliwości niewielkie i nieokreślone

-          chudnięcie, niechęć do spożywania mięsa, nudności, uczucie ucisku w nadbrzuszu

-          stany podgorączkowe

-          wyczuwalny guz w nadbrzuszu w zaawansowanym raku

 

Badania laboratoryjne

-          ew. niedokrwistość z niedoboru Fe

-          ew. (+) wynik badania kału na obecność krwi

-          markery nowotworowe: CA72-4 ( czułość 50 % ), inne: CA-19-9, CEA

 

Rozpoznanie różnicowe

-          choroba wrzodowa

-          choroba refluksowa

-          choroby dróg żółciowych, wątroby, trzustki

-          zespół drażliwego jelita ( czynnościowe dolegliwości żołądkowe z uczuciem gniecenia i pełności w nadbrzuszu )

 

Rozpoznanie

-          gastroskopia z biopsjami

-          endosonografia

-          USG wątroby

-          Rtg klatki piersiowej

 

Leczenie

a) chirurgiczne (radykalne): doszczętne usunięcie guza, bez żadnych pozostałości (resekcja R0)

-          usunięcie guza i dużego marginesu zdrowych tkanek (dla typu jelitowego - 5cm, dla typu rozsianego - 8 cm). Dodatkowo usuwa się dużą i małą sieć oraz węzły chłonne jamy brzusznej, czasami też śledzionę. Jeśli nowotwór przekracza ścianę żołądka, wykonuje się rozszerzoną gastrektomię

-          w raku części odźwiernikowej wykonuje się rozległe wycięcie dalszej części żołądka. Kikut żołądka zespalany jest w zależności od warunków z dwunastnicą (metodą Rydygiera) lub pierwszą pętlą jelita czczego (metodą Billrotha)

-          jeżeli rak znajduje się w okolicy wpustu, dodatkowo resekuje się dystalną część przełyku i śledzionę. Przywrócenie pasażu jelitowego po totalnej gastrektomii jest możliwe dzięki ezofagojejunostomii (pętla Roux - kikut przełyku zespalany jest z pierwszą pętlą jelita czczego) lub interpozycji jelita cienkiego i wytworzeniu wstawki łączącej przełyk z dwunastnicą

b)      zmodyfikowane leczenie dodatkowe: 5-fluorouracyl, kwas foliowy

-          w przypadkach pierwotnie nieoperacyjnych, ale bez przerzutów odległych można wykonać radio- i chemioterapię, aby cofnąć rozwój choroby do okresu pozwalającego na wykonanie doszczętnego zabiegu chirurgicznego

c)      izolowane przerzuty do otrzewnej - usunięcie wszystkich ognisk nowotworowych otrzewnej, a następnie dootrzewnowa chemioterapia (pozwala to na uzyskanie 5-letniego przeżycia)

d)     leczenie paliatywne

-          laseroterapia (przy zwężonym odźwierniku), gastroenterosomia, paliatywna gastrektomia

-          założenie stentu w czasie zabiegu endoskopowego (u chorych z rakiem okolicy wpustu)

-          jejunostomia metodą laparoskopową  w celu odżywiania chorego

e)      dalsza opieka nad chorym

-          zapobieganie i leczenie powikłań gastrektomii, właściwe odżywianie, kontrola masy ciała, podanie enzymów trzustkowych w czasie posiłków

-          wczesne rozpoznanie nawrotu choroby (endoskopia, USG, określenie markerów nowotworowych)

71. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego na tle kamiczym - obraz, diagnostyka, leczenie

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

- przyczyną jest mechaniczne drażnienie błony śluzowej pęcherzyka przez złogi i zakażenia bakteryjne

- z czasem ściany ulegają pogrubieniu i zwłóknieniu(ograniczenie kurczliwości)

- typowe objawy to niestrawność, wzdęcia, tępy ból w prawym podżebrzu

- rozpoznanie na podstawie USG

- leczenie operacyjne

 

Wodniak pęcherzyka żółciowego

- gdy przewód żółciowy jest zatkany kamieniem może dojść do nagromadzenia się w nim płynu przesiękowego, zwanego ”białą żółcią”, doprowadza to do rozciągnięcia ściany pęcherzyka

- objawy typowe to; bóle stałe niezbyt nasilone, tępe, wyczuwalny palpacyjnie pod prawym łukiem żebrowym powiększony gładki i niebolesny pęcherzyk, brak gorączki , objawów otrzewnowych i leukocytozy

- USG

- operacja

 

Powikłania kamicy pęcherzyka żółciowego - objawy kliniczne, diagnostyka,

1.  Kamica przewodowa

1. powstaje gdy drobne złogi z pęcherzyka w czasie bólu dostają się do przewodu w czasie ataku kolki

2.  typowy obraz śródoperacyjny to; mały obkurczony pęcherzyk, szeroki i krótki przewód pęcherzykowy oraz poszerzony przewód żółciowy

3. Zdarza się  że kamień zatyka brodawkę dwunastnicy(„kamień zaklinowany”) prowadzi to do całkowitego zastoju żółci i intensywnej żółtaczki mechanicznej. Najprostsze badanie potwierdzające żółtaczkę „przez kamień” jest USG. Żółtaczka ta ponadto jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej w trybie pilnym. Zabieg polega na cholecystektomii a następnie na nacięciu przewodu żółciowego wspólnego (choledochotomia), jego instrumentalnej rewizji, usunięciu złogów i założeniu drenu Kehra (T-dren) do światła przewodów (odbarczenie dróg żółciowych 10 dni)

2.      Zapalenie dróg żółciowych

1. powstaje w wyniku nałożenia się zakażenia na kamicę przewodową

2. objawy; bóle w prawym podżebrzu i nadbrzuszu, żółtaczka mechaniczna, gorączka, dreszcze

72. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie

1. przyczyny:

  a. zastój żółci w pęcherzyku a powodu zatkania kamieniami jego szyi bądź przewodu pęcherzykowego

  b. rozciągnięcie ściany pęcherzyka i jego niedokrwienie

  c. zakażenie bakteryjne zastoinowej żółci

2. objawy:

  a. ból (początkowo o charakterze kolki następnie stały

  b. podwyższona temperatura

  c. leukocytoza

  d. bolesność uciskowa w prawej okolicy podżebrowej

  e. inne - nudności, wymioty, wzdęcia, stan pożółtaczkowy, zapalenie trzustki

3. Rozpoznanie: obraz kliniczny + USG

4. leczenie:

   a. hospitalizacja (łóżko, dieta, leki przeciwbólowe, rozkurczowe i antybiotyki o szerokim spektrum działania)

  b. operacja:

       - po ustąpieniu ostrych objawów chociaż ostatnio większość chirurgów skłania się do operacji „na ostro” w trybie pilnym.

       - cholecystektomia

5. powikłania:

       a. przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółcioweg0

- przyczyną jest mechaniczne drażnienie błony śluzowej pęcherzyka przez złogi i zakażenia bakteryjne

- z czasem ściany ulegają pogrubieniu i zwłóknieniu(ograniczenie kurczliwości)

- typowe objawy to niestrawność, wzdęcia, tępy ból w prawym podżebrzu.

- rozpoznanie na podstawie USG

- leczenie operacyjne,

       b. wodniak pęcherzyka żółciowego

- gdy przewód żółciowy jest zatkany kamieniem może dojść do nagromadzenia się w nim płynu przesiękowego, zwanego ”białą żółcią”, doprowadza to do rozciągnięcia ściany pęcherzyka

- objawy typowe to; bóle stałe niezbyt nasilone, tępe, wyczuwalny palpacyjnie pod prawym łukiem żebrowym powiększony gładki i niebolesny pęcherzyk, brak gorączki, objawów otrzewnowych i leukocytozy

- USG

- operacja

        c. ropniak:

- powstaje gdy do zastoju żółci dołączy się zakażenie

- obawy; pęcherzyk wyraźnie powiększony i napięty, błona surowicza zapalnie zmieniona, pogrubiała, obrzęknięta, reszta objawów jak w ostrym zapaleniu z Tm że bardziej zaostrzone

- zawartość pęcherzyka stanowi treść ropna, a w jego szyi zazwyczaj tkwi kamień.

- USG

- leczenie; bezwzględne wskazanie do hospitalizacji i leczenia operacyjnego(cholecystektomia, laparotomia)

        d. przedziurawienie pęcherzyka i zapalenie otrzewnej

- występuje w miejscu zmian zgorzelinowych. Perforacja może nastąpić do wolnej jamy otrzewnowej, przestrzeni okołopęcherzowej ograniczonej wątrobą, dwunastnicą i okrężnicą, oraz do światła sąsiadujących narządów.

- objawy rozlanego zapalnie otrzewnej(ból i powiększenie obwodu brzucha, bolesność uciskowa, obrona brzucha, objaw Blumberga, cisza w brzuchu, wymioty, suchy język, faciem hippocratica)

- leczenie; cholecystektomia i drenaż  jamy ropnia

- jeżeli dojdzie do powstania przetoki między pęcherzykiem a dwunastnica, zawartość pęcherzyka wraz z kamieniami opróżnia się do przewodu pokarmowego(uwaga na powikłanie, niedrożność mechaniczna jelita krętego!!)

6. leczenie operacyjne:

    a. nie wystarczy usunąć samych kamieni, należy wyciąć pęcherzyk by zapowiedz nawrotowości. Usunięcie pęcherzyka wraz z złogami jest możliwe jedynie za pomocą laparotomi konwencjonalnej lub laparoskopii.

    b. endoskopia umożliwiła usuwanie kamieni bez otwierania jamy brzusznej - papillotomia endoskopowa; wprowadzenie do dwunastnicy gastroduedenoskpu zaopatrzonego w diatermiczne urządzenie tnące (papilotom)i rozcięcie brodawki większej dwunastnicy.

    c.  śmiertelność niewielka, niewielki ułamek poważnych powikłań (przecięcie przewodów żółciowych i wystąpienie żółtaczki)

 

73. Wodniak pęcherzyka żółciowego

Gdy przewód żółciowy jest zatkany kamieniem może dojść do nagromadzenia się w nim płynu przesiękowego, zwanego ”białą żółcią”, doprowadza to do rozciągnięcia ściany pęcherzyka

- objawy typowe to; bóle stałe niezbyt nasilone, tępe, wyczuwalny palpacyjnie pod prawym łukiem żebrowym powiększony gładki i niebolesny pęcherzyk, brak gorączki , objawów otrzewnowych i leukocytozy

- USG

- operacja

 

74. Ropniak

- powstaje gdy do zastoju żółci dołączy się zakażenie

- obawy; pęcherzyk wyraźnie powiększony i napięty, błona surowicza zapalnie zmieniona, pogrubiała, obrzęknięta, reszta objawów jak w ostrym zapaleniu z Tm że bardziej zaostrzone

- zawartość pęcherzyka stanowi treść ropna, a w jego szyi zazwyczaj tkwi kamień.

- USG

- leczenie; bezwzględne wskazanie do hospitalizacji i leczenia operacyjnego (cholecystektomia, laparotomia)

 

75. Kamica dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych - etiologia, obraz, diagnostyka, leczenie

Kamica przewodowa

• Określenie dotyczy stanu, w którym dochodzi do obecności złogów w zewnątrz- lub       

   wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych.

• Często współistnieje z kamicą pęcherzyka żółciowego

- złogi mogą przedostawać się do głównej drogi żółciowej przez przewód pęcherzykowy

- żółć litogenna

- bakterie jako ośrodki krystalizacji

• Panuje rozbieżność dotycząca konieczności leczenia bezobjawowej kamicy przewodowej, szczególnie

   po cholecystektomii, przeważa jednak pogląd o korzyściach wynikających z podjęcia terapii

• Leczenie mało inwazyjne (ERCP, sfinkterotomia, litotrypsja mechaniczna i usunięcie złogów „koszyczkiem Dormia”, choledochoskopia)

• Taktyka w przypadku współistnienia kamicy pęcherzyka i dróg żółciowych polega na endoskopowym usunięciu złogów z dróg żółciowych z następową efektywną cholecystektomią

•    Niepowodzenie leczenia endoskopowego powoduje konieczność operacyjnego otwarcia PŻW (choledochotomia). Jest to związane z większą śmiertelnością okołooperacyjną i dłuższym pobytem w szpitalu (obecność drenu Kehra [T-tube])

•   Ustalenie diagnozy kamicy przewodów żółciowych zewnątrzwątrobowych, będącej najczęstszą chorobą zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych jest stosunkowo łatwe w większości przypadków. Złogi można rozpoznać przy użyciu wielu technik obrazowania, wśród których na czoło wysuwa się Endoskopowa Cholangiopankreatografia Wsteczna (ERCP) jako „złoty standard” [10]. Z innych technik obrazowania złogów w zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych należy wymienić przede wszystkim USG i TK.

Wprowadzenie w latach 70-tych ERCP jako techniki obrazowania  dróg żółciowych i przewodu Wirsunga, stworzyło nowe możliwości nie tylko diagnozowania, ale i leczenia kamicy przewodowej poprzez wprowadzenie sfinkterotomii jako terapeutycznego uzupełnienia ERCP.

76. Rak pęcherzyka żółciowego - obraz, diagnostyka, leczenie 

1. najczęściej w dnie lub obrębie szyi pęcherzyka.

2. może naciekać wątrobę i zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe

3. w 60 - 90% towarzyszy kamicy

4. objawy:

a. bóle(tępe w okolicy, wątroby)

b. utrata apetytu

c. nudności

d. osłabienie

e. żółtaczka zaporowa

5. rozpoznanie trudne ze względu na podobieństwo do kamicy czy zapalenia pęcherzyka

a. USG

b. TK

c. najczęściej stwierdza się przy operacji kamicy

6. do choroby predysponują:

a. kamica

b. przewlekłe zapalenie pęcherzyka

c. nosicielstwo pałeczek duru

77. Rak przewodów żółciowych - j. w. 

1. Trzy najczęstsze lokalizacje

a. miejsce połączenia przewodów wątrobowych

b. przewodu pęcherzykowego z żółciowym wspólnym

c. w obrębie brodawki większej dwunastnicy (brodawka Vatera)

2. rozrastający guz prowadzi najpierw do zwężenia a następnie do całkowitej niedrożności

3. objawy:

a. żółtaczka zaporowa, systematycznie nasilająca się i początkowo bez bólowa

b. ból pojawia się w momencie nacieku na sąsiednie narządy

c. ciemny mocz, odbarwione gliniaste stolce

d. świąd skóry

e. wyraźnie wyczuwalny pęcherzyk pod prawym łukiem żebrowym(objaw Courvoisiera i świadczy o raku głowy trzustki, obwodowego odcinka przewodów żółciowych wspólnych, brodawki Vatera)

78. Rak brodawki Vatera - j. w. 

1. występuje rzadko

2. wcześnie występuje żółtaczka  cholestatyczna

 

LECZENIE:

1. operacja jest jedyną metodą

2. operacja doszczętna raczej niemożliwa (okolica nowotworu, wczesne naciekanie, inwazyjność, szybkie przerzuty)

3. większość zabiegów ma charakter paliatywny

4. cel: umożliwienie odpływu żółci i odbarczenie wątroby

5. operacja polega na zespoleniu przywątrobowego poszerzonego odcinka dróg żółciowych z dwunastnicą (choledocho- lub cholecystoduodenostomia) lub z pierwszą pętlą jelita (choledocho- lub cholecystojejunostomia) lub rzadziej z żołądkiem (colecystogastrostomia)

6. w przypadku zaawansowania procesu polega to na otwarciu i zamknięciu powłok brzusznych (laparotomia explorativa)

7. możliwe jest udrożnienia dróg laparoskopowo (protezowanie)

8. zabiegi doszczętne:

1. w raku pęcherzyka wycina się go wraz z przylegającym miąższem wątroby

2. w raku przewodów żółciowych, brodawki Vatera, czy głowy trzustki usuwa się przewód, dwunastnicę  oraz głowę trzustki (pancreatoduodenectomia)

 

79. Ostre zapalenie trzustki - przyczyny, objawy kliniczne, diagnostyka, rokowanie, leczenie

Przyczyny :

-    Choroby dróg żółciowych: kamienie przewodu żółciowego wspólnego, zwężenie brodawki większej dwunastnicy (Vatera)

-    nadużywanie alkoholu

-    samoistna

-    leki: beta-adrenolityki, inhibitory konwertazy, metyldopa, estrogeny i in.

-    urazy brzucha, stan po operacjach brzusznych i po ERCP

-    zakażenia wirusowe (świnka, AIDS, zapalenie wątroby)

-    uchyłki dwunastnicy, wrzód drążący żołądka/dwunastnicy

-    przeszczepienie trzustki

-    wrodzone zapalenie trzustki

 czynnik wyzwalający   ←       ←         ←     ←       ←  ←         ←        ←          ←     ←

   ↑         ↓                                                                                                                           ↑

          obrzęk

              ↓                                                                                                                           ↑

 

              ↓

 uwalnianie enzymów

↑   - obrzęk, martwica                  ←  trypsyna + chymotrypsyna                                     ↑

  - krwawienie                              ←  elastaza

  - martwica tkanki tłuszczowej   ←  lipaza

                                                                        lecytyna

                                fosfolipaza A       →       → ↓                                                            ↑

↑                                kalikreina                        lizolecytyna (cytotoksyczna)

                                       ↓                                    ↓

                                  kinina                              zapalenie trzustki         →           →         ↑

                                 ↓       ↓

    rozszerzenie naczyń      ból

↑←   ze wstrząsem  (i ew. niewydolnością nerek)

Istota choroby: samostrawienie narządu przez enzymy trzustkowe. Głównymi czynnikami aktywującymi enzymy są żółć i treść dwunastnicza. Ponadto zwiększone ciśnienie w drogach trzustkowych powoduje uszkodzenie śródbłonków przewodzików trzustkowych i gromadzenie się w przestrzeni międzykomórkowej uaktywnionych enzymów.

 

Wpływ żółci

-          upośledzenie drożności brodawki Vatera spowodowane kamieniem, obrzękiem zapalnym, kurczem prowadzić może do wzrostu ciśnienia w przewodach żółciowych i trzustkowych

-          przy przewadze ciśnienia w układzie żółciowym dojść może do zarzucania żółci do przewodów trzustkowych (możliwe jest to dzięki obecności wspólnego kanału, jakim kończą się przewody żółciowy i trzustkowy - p. Wirsunga)

Wpływ alkoholu

-          cytotoksyczny wpływ alkoholu na same komórki trzustkowe

-          zwiększone wytwarzanie soku trzustkowego

-          zmiany zapalne i obrzęk brodawki Vatera

-          zaciekanie treści dwunastniczej po przewodów trzustkowych jako następstwo wymiotów

 

Objawy

-          bóle w nadbrzuszu (opasujące)

-          zwiększenie stężenia enzymów trzustkowych w surowicy i krwi

-          nudności, wymioty

-          bębnica, porażenie jelit

-          gorączka

-          spadek ciśnienia tętniczego, objawy wstrząsu

-          puchlina brzuszna

-          wysięk w opłucnej

-          żółtaczka

-          zaczerwienienie twarzy

 

Powikłania

-          zakażenie bakteryjne i rozwój posocznicy

-          wstrząs

-          koagulopatia ze zużycia

-          ostra niewydolność oddechowa u dorosłych, ostra niewydolność nerek

-          zakrzepica żyły śledzionowej i żyły wrotnej

-          ropień trzustki

-          pozapalne torbiele rzekome trzustki

 

badania laboratoryjne

-          ↑ leukocytoza

-          ↑ amylaza w surowicy i moczu

-          ↑ lipaza w surowicy

-          ↑ poziom glukozy

-          ↓ Ca w surowicy

 

Diagnostyka

-          USG

-          TK

-          ERCP

-          MRCP (cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego, mniej inwazyjny od ERCP, umożliwia oglądanie, ale nie umożliwia nacięcia jak w ERCP)

-          RTG klatki (AP i boczne)

-          EKG (odcinek ST)

 

Rozpoznanie różnicowe

-          kolka nerkowa

-          kolka żółciowa

-          perforacja żołądka

-          niewydolność jelit pochodzenia mechanicznego

-          ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

-          zawał krezki

-          zawał ściany tylnej serca

-          zator płuc

 

Leczenie

1. zachowawcze

-          RR, tętno, ośrodkowe ciśnienie żylne

-          Bilans płynów (5 l w pierwszej dobie)

-          Uzupełnianie niedoboru elektrolitów

-          Dieta zerowa oraz stałe odsysanie żołądka (w celu zmniejszenia wydzielania gastryny)

-          Leki p/bólowe  (prokaina, petydyna)

-          Antybiotyki w postaci martwiczej i żółciopochodne

2. leczenie o ograniczonej inwazyjności

-          kamica przewodowa: papilotomia endoskopowa + usunięcie kamienia

-          torbiel rzekoma: drenaż (przez brodawkę lub przezżołądkowy metodą endoskopową)

-          ropień trzustki: nakłucie + płukanie ropnia

3. leczenie chirurgiczne

-          ostrożne usunięcie tkanki martwiczej (nekrozektomia) + przepłukanie loży operacyjnej + założenie drenażu zaotrzewnowego po zabiegu

 

80. Przewlekłe zapalenie trzustki - etiologia, objawy kliniczne, diagnostyka, ocena stopnia ciężkości, powikłania, leczenie

Jest to postępujące, nie dające się powstrzymać zwłóknienie ze stopniowym zanikiem tkanki gruczołowej oraz zwapnieniami.

 

Podział:

-          z ogniskową martwicą

-          z odcinkowym albo rozsianym zwłóknieniem

-          wapniejące

-          przewlekłe zaporowe zapalenie trzustki (zanik trzustki wskutek niedrożności przewodów)

 

Etiologia:

-          przewlekłe nadużywanie alkoholu

-          samoistne

-          rzadko: nadczynność przytarczyc, hiperlipidemia

 

Objawy kliniczne

-          nawracający ból, który nie ma charakteru kolki, trwa od kilku h do kilku dni, zlokalizowany w głębi nadbrzusza, promieniujący opasująco

-          nietolerancja pożywienia (tłuszcz): objawy dypeptyczne, nudności, wymioty, bóle

-          zespół złego wchłaniania: utrata masy ciała, stolce tłuszczowe, bębnica, biegunka

-          cukrzyca spowodowana niedostateczną produkcją insuliny

-          nawracająca żółtaczka

 

Powikłania

-          torbiele rzekome

-          ropień

-          zwężenie przewodu trzustkowego lub żółciowego

-          zwężenie dwunastnicy

-          zakrzepy żył śledzionowych

-          upośledzenie trawienia: utrata masy ciała, stolce tłuszczowe, zmienna stymulacja cukrzycowa

 

Rozpoznanie różnicowe

-          ostre nawracające zapalenie trzustki

-          choroba wrzodowa

-          rak żołądka

-          kamica żółciowa

-          rak trzustki

 

Rozpoznanie

-          zwiększenie stężenia enzymów trzustkowych (amylaza, lipaza)

-          test sekretynowo-pankreozyminowy (pobudzanie sekretyną i.v. wydzielania wody i wodorowęglanów → wydobycie za pomocą zagłębnika soku dwunastnicy i określenie stężenia HCO₃)

-          oznaczanie chymotrypsyny w stolcu

-          RTG, TK: zwapnienia trzustki

-          EWCP, pankreatykoskopia: nierówność światła przewodów trzustkowych

Leczenie

1.      zachowawcze

-          częste małe posiłki

-          leczenie rzutów zapalnych

-          podawanie enzymów trzustkowych

-          stosowanie insuliny w cukrzycy trzustkopochodnej

-          leczenie p/bólowe

2.      leczenie endoskopowe

-          leczenie endoskopowe chorego z kamieniami w przewodach trzustkowych: papillotomia endoskopowa + litotrypsja pozaustorojwa

-          drenaż torbieli rzekomych

-          założenie protez zastępujących przewody trzustkowe (stentów) chorym ze zwężeniem przewodu trzustkowego

3.      operacyjne

-          operacje drenażowe → wskazania

 izolowane zatkanie przewodu trzustkowego - pankreatykojejunostomia

 izolowane zatkanie przewodu  żółciowego wspólnego - choledochojejunostomia

 duże torbiele rzekome - cystojejunostomia

-          częściowa resekcja trzustki

 zwężenie przewodu trzustkowego, którego nie można usunąć za pomocą operacji drenażowej

 podejrzenie raka

 

Metody:

-          resekcja głowy trzustki: jako częściowa duodenopankratektomia (operacja Whipple'a) albo jako resekcja z zachowaniem dwunastnicy

-          resekcja lewej części trzustki

81. Torbiele trzustki - etiologia, objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie

Torbiel rzekoma trzustki

-          jest to zbiornik płynu, tkanek i szczątków ich rozpadu, enzymów trzustkowych i krwi

-          powstaje od 1-4 tygodni od początku OZT

-          ściany jej tworzy tkanka martwicza, ziarnina i tkanka włóknista

-          częste jest rozerwanie dróg trzustkowych, których następstwa mogą być od samoistnego wyzdrowienia do utrzymującego się wycieku soku trzustkowego, co jest z kolei przyczyną wodobrzusza

-          zapalenie trzustki poprzedza pojawienie się torbieli rzekomych w 90% przypadków

-          pozostałe 10 % stanowi uraz

-          większość zmian zlokalizowanych jest w trzonie lub ogonie, mało w głowie

-          Głównym objawem jest: ból brzucha z promieniowaniem do pleców lub bez

-          Inne objawy: dyskomfort, objawy uciskowe, krwotok, objawy zakażenia, pęknięcie do jamy otrzewnej

-          Śródbrzuszu lub nadbrzuszu po stronie lewej może być wyczuwalny tkliwy opór

Rozpoznanie

-          ↑ poziom amylazy w surowicy

-          RTG: przemieszczenie różnych odcinków p. pokarmowego przez torbiel

-          USG

-          TK

-          MR

-          ERCP

Leczenie

-          15-25 % ustępuje samoistnie

-          wycięcie torbieli

-          drenaż zewnętrzny

-          drenaż wewnętrzny ( zespolenie torbieli z żołądkiem lub jelitem cienkim )

-          metody endoskopowe

-          punkcja

 

Powikłaniem ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki są torbiele rzekome. Występują one częściej u mężczyzn niż u kobiet, głównie u dorosłych w grupie wiekowej 30-60 lat [12]. Powstają ze zbiornika w torbie sieciowej mniejszej jako następstwo procesów włóknienia i bliznowacenia tkanek przylegających do zbiornika. Formowanie się torbieli trwa 3-5 tygodni a ich ścianę mogą tworzyć: żołądek, dwunastnica, poprzecznica i krezka poprzecznicy. Pozapalne torbiele rzekome mogą rozprzestrzeniać się we wszystkich kierunkach, dając tym samym różnorodność objawów. Stan chorego po przebyciu OZT nie poprawia się. Stwierdza się podwyższone stężenie amylazy, podwyższoną temperaturę ciała, liczbę leukocytów i stały ból. Obniżeniu ulegają parametry hemoglobiny i hematokrytu (gdy występuje krwawienie do światła torbieli). Chory skarży się na nudności i wymioty, uczucie ucisku w nadbrzuszu, w badaniu palpacyjnym wyczuwa się patologiczny opór. Może wystąpić wodobrzusze, przesięk opłucnowy [2]. W 15-25% pozapalne torbiele rzekome trzustki ustępują samoistnie, pozostałe wymagają leczenia zabiegowego, które sprowadza się do drenażu wewnętrznego lub zewnętrznego, bądź chirurgicznego usunięcia torbieli w całości [12]. W zależności od umiejscowienia zmiany i jej wielkości zaleca się przeprowadzić leczenie endoskopowe: cysto-gastrostomię, cysto-duodenostomię, cysto-jejunostomię lub drenaż torbieli przez brodawkę Vatera [13]. Wybór leczenia powinien zależeć od oceny przewodu Wirsunga w badaniu ECPW. Gdy widoczny jest ucisk rzekomej torbieli na ścianę żołądka lub dwunastnicy wykonuje się otwór między żołądkiem (dwunastnicą) i torbielą rzekomą a na brzegi otworu zakłada się szwy hemostatyczne. Stosując zabezpieczoną przed wysunięciem protezę typu „pig-tail” opróżnia się zawartość torbieli do światła żołądka lub dwunastnicy. W ten sposób wykonany drenaż przy profilaktycznej antybiotykoterapii utrzymywany jest przez wiele tygodni do czasu, gdy torbiel zostanie wchłonięta. Rzadziej wykonuje się drenaż zewnętrzny torbieli lub jej wycięcie.

 

82. Rak głowy trzustki - objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie

-    carcinoma pancreatis

-    najczęstszy nowotwór trzustki

-    występuje gł. u mężczyzn w średnim wieku

-    umiejscawia się częściej w głowie niż ogonie czy trzonie

-    rozwijający się nowotwór zawęża lub zamyka ujście przewodu trzustkowego → prowadzi to do zastoju i nadciśnienia w przewodach trzustkowych → w następstwie do PZT

-    naciek i zwężenie przewodu żółciowego wspólnego lub brodawki większej dwunastnicy są przyczyną żółtaczki

-    szybko przerasta podłoże i sąsiednie narządy, dając szybko przerzuty (dr. naczyń chłonnych i krwionośnych do w. chł. pozaotrzewnowych, wątroby, otrzewnej, płuc )

 

Podział morfologiczny

-          rak gruczołowy (adenocarcinoma): wywodzi się z nabłonka przewodów wyprowadzających

-          rak miąższowy: rozwijający się z komórek miąższu gruczołu

 

Objawy kliniczne

-          bóle w nadbrzuszu i plecach

-          utrata łaknienia, nudności, wymioty, spadek wagi ciała

-          towarzyszące zapalenie trzustki

-          żółtaczka: w raku głowy trzustki wyst. jako wczesny objaw

-          objaw Courvoisera (sprężysto-elastyczny niebolesny pęcherzyk żółciowy + żółtaczka) → następstwo spowodowanego przez guz zamknięcia przewodu żółciowego wspólnego

-          zakrzepy, zakrzepowe zapalenie żył

-          patologiczna nietolerancja glukozy lub cukrzyca

 

Okresy

I   guz ograniczony do trzustki

II zajęcie trzustki oraz otaczających tkanek

III zajęcie okolicznych w. chł.

IV przerzuty odległe

Rozpoznanie

-          USG

-          TK

-          EWCP (endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia)

-          Endoskopia przewodu trzustkowego z celowaną biopsją

-          Radiologiczne badanie pasażu żołądkowego i endoskopia

-          Badania dodatkowe:

-          Markery CA 19-9, CA 50

-          Badanie cytologiczne wydzieliny trzustki

-          Cienkoigłowa biopsja pod kontrolą USG

-          Celiakografia i splenoportografia

-          Laparotomia próbna

 

Rozpoznanie różnicowe

-          PZT

-          Żółtaczkę miąższową (gł. WZW)

-          Żółtaczkę mechaniczną na tle kamicy

-          Choroby sąsiednich narządów

 

Leczenie

-          jedynie operacyjne

-          operacja doszczętna - rozległe wycięcie trzustki

-          zabiegi łagodzące - zespolenie przewodu lub pęcherzyka żółciowego ze światłem p. pokarmowego, najczęściej dwunastnicy lub jelita czczego (choledocho-cholecystoduodenostomia, choledocho- cholecystojejunostomia)

 

83. Zespół Zollingera - Ellisona - etiologia, obraz, diagnostyka, leczenie 

Zespół Zollingera-Ellisona to nawracający, czasami mnogi, wrzód żołądka z towarzyszącym przerostem błony śluzowej żołądka. Przyczyną jest najczęściej gruczolak wysepek trzustkowych, wydzielający gastrynę(co pobudza produkcję kwasu żołądkowego. Leczenie: wycięcie żołądka oraz guza, jeśli uda się go zlokalizować. Skuteczne, u niektórych pacjentów, jest leczenie blokerami receptorów histaminowych H2.

Patogeneza : gruczolak (gastrinoma), może być w trzustce

Miejsce : żołądek, XII

Klinicznie : mnogie owrzodzenia(krwawienia), dziwny przebieg choroby (po resekcji ponowne owrzodzenia)

Badanie :

- BAO ↑ 10mM/L

- mała rozpiętość BAO<>MAO

- wzrost sekrecji pod wpływem sekretyny

- oznaczanie gastryny - trudne

- TK

- pankreatografia wsteczna

- rtg

- scyntygrafia

 

Leczenie :

- chirurgiczne - tylko wycięcie całego żołądka(gastrektomia totalis)

- leki blokujące receptor H2, blokery komórek okładzinowych - omeprazol

 

Gastrinoma występuje w postaci małych fioletowawych guzków których identyfikacja podczas operacji jest bardzo trudna.

a. lokalizacja: zazwyczaj trzustka

b. guzki mnogie, złośliwe dające przerzuty do węzłów, wątroby, płuc i otrzewnej.

c. często towarzyszy temu nadczynność przytarczyc = hiperkalcemia

d. dotyczy głownie mężczyzn w wieku 20-40 lat.

e. objawy:

- wzmożone wydzielanie kwasu żołądkowego

- liczne owrzodzenia trawienne

- obfite wodnisto-tłuszczowe biegunki

84. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego - etiologia, objawy kliniczne, diagnostyka, powikłania, leczenie

-          przyczyna nie jest dokładnie znana

-          występuje 20 - 30 r. ż.

-          istota choroby: stan zapalny i owrzodzenia błony śluzowej

-          proces chorobowy dotyczy jedynie samej błony śluzowej ( wyj. powikłanie w postaci ostrego toksycznego rozszerzenia okrężnicy )

-          owrzodzenia pojawiają się w okresie ostrego stanu zapalnego

-          lokalizuje się najpierw w odbytnicy, następnie wyższe odcinki okrężnicy

-          zmiany ograniczone tylko do odbytnicy

 jedyny objaw krwawienie

 błona śluzowa odbytnicy jest obrzęknięta, przekrwiona

-          zajęcie wyższych partii: biegunka z domieszką krwi i śluzu

-          powstawanie nowych owrzodzeń nasila biegunkę i wywołuje stałe parcie na stolec

-          choroba charakteryzuje się zaostrzeniami i okresami remisji

-          w ostrym ataku: śluzowo-krwista biegunka + gorączka, wzdęcia, bolesność uciskowa jamy brzusznej → niedokrwistość, niedobiałczenie, wyniszczenie

-          w trakcie choroby okrężnica ulega skróceniu, zanikają fałdy

 

Powikłania

-          zaburzenia wzrostu w okresie dziecięcym

-          ostre, toksyczne rozszerzenie okrężnicy

-          perforacja okrężnicy z następowym zapaleniem otrzewnej

-          krwotok

-          marskość wątroby

-          zapalenie stawów

-          choroby skóry - erythema nodosum

-          choroby oczu

-          przetoko okołoodbytnicze

-          rak

 

Rozpoznanie

-          rectosigmoidoskopia (błona śluzowa jest przekrwiona i wilgotna, łatwo krwawi, rysunek naczyniowy niewidoczny)

-          doodbytniczy wlew kontrastowy (nie należy wykonywać w ostrym ataku choroby → perforacja jelita)

Rozpoznanie różnicowe

-          choroba Crohna

-          colitis ischaemica

-          choroby pochodzenia bakteryjnego (czerwonka, gruźlica)

-          choroby pasożytnicze (amebiazy)

Leczenie

-          wskazania do leczenie operacyjnego

 wybiórcze: przewlekłe inwalidztwo, całkowite lub prawie całkowite zajęcie jelita grubego, podeszły wiek, podejrzenie lub stwierdzenie nowotworu, powikłania miejscowe ( zwężenie )

 wskazania pilne: brak poprawy po intensywnym 4-7 dniowym leczeniu w ostrym ataku choroby

 wskazania nagłe: gwałtowne pogorszenie, podejrzenie lub stwierdzenie przedziurawienia jelita, toksyczne zapalanie okrężnicy, masywny krwotok

-          metody operacyjne:

-          całkowite wycięcie okrężnicy i odbytnicy z wytworzeniem sztucznego odbytu na końcowym odcinku jelita krętego

-          dwuetapowe postępowanie: 1. wycięcie okrężnicy i ileostomia, 2. usunięcie odbytnicy

-          jeśli odbytnica wolna jest od zmian chorobowych można wykonać wycięcie samej okrężnicy z pozostawieniem odbytnicy i zespoleniem jelita cienkiego z odbytnicą

 

	Colitis ulcerosa	Choroba L-C
Wiek chorych	20 - 40 r. ż.	30 - 50 r. ż.
Rozmieszczenie zmian chorobowych	Ciągłość zmian, często obejmują całej jelito Odbytnica zajęta w 95 %	Zmiany odcinkowe, brak ciągłości Odbytnica zajęta w 50 %
Choroby towarzyszące	Zapalenie stawów Zapalenie tęczówki Ropne choroby skóry	Megaloblastoza
Dane radiologiczne	Płytkie owrzodzenia	Szczeliny Zwężenia Przetoki
Zmiany makroskopowe	Ściana jelita cienka przedziurawienia	Ściana jelita pogrubiała Przetoki Guzy
Zmiany mikroskopowe	Zapalenie błony śluzowej i w-wy podśluzowej Ropnie krypt	Zapalenie błony obejmujące całą grubość ściany jelita Guzki ziarniniakowe
Przebieg choroby	Przewlekły nawracający Możliwa przemiana złośliwa	Nawracający
Reakcja na steroidy	dobra	wątpliwa

 

85. Choroba Leśniowskiego - Crohna - objawy kliniczne, diagnostyka, powikłania, leczenie

-    enterocolitis regionalis

-    nieciągłe odcinkowe zapalenie wszystkich warstw układu żołądkowo-jelitowego

-    lokalizacja: zmiany mogą pojawić się w każdym odcinku p. pokarmowego od ust do odbytu, najczęściej dotyczą końcowego odcinka jelita krętego i bliższego odcinka okrężnicy

-    występuje zapalenie wszystkich warstw ściany zajętych przez proces chorobowy odcinków jelita, obrzęk, zgrubienie włókniste ściany z odcinkowymi zwężeniami

 

Objawy kliniczne

-    bóle brzucha

-    biegunka ( przeważnie bez obecności krwi )

-    wzdęcia brzucha

-    objawy jak w zapaleniu wyrostka robaczkowego

 bóle o charakterze kolki w prawym podżebrzu

 ew. bolesny opór podczas palpitacji

 niewysoka gorączka

Badania laboratoryjne

-          niedokrwistość

-          leukocytoza

-          ↑ OB

 

Powikłania

-          zaburzenia wzrostu w wieku dziecięcym

-          skóra: rumień guzowaty, zapalenie skóry zgorzelinowe

-          oczy: zapalenie jagodówki, powierzchniowe zapalenie twardówki

-          stawy: zapalenie stawów, ZZSK

-          wątroba: zapalenie dróg żółciowych

-          zespół upośledzonego wchłaniania utratą masy ciała

-          zwężenie jelit z niedrożnością, rzadko perforacja

-          przetoki i ropnie okołoodbytnicze

-          powikłania późne: rak okrężnicy i odbytnicy, skrobiawica

 

Rozpoznanie:

-          RTG: wlew do jelita cienkiego i badanie okrężnicy metodą podwójnego kontrastu. W przypadkach podejrzenia o zwężenia, perforację, w przetokach okołoodbytniczych należy użyć rozpuszczalnych w wodzie środków cieniujących

 Nitkowate zwężenia

 Błona śluzowa o wyglądzie kamieni brukowych

 Łukowate kontury ściany naprzeciwko przyczepu krezki

-          Kolo-ileoskopia oraz biopsja

 zamiany aftopodobne

 ograniczone wrzody

 zwężenia

 powierzchnia błony śluzowej przypomina kostkę brukową

 minimalne wylewy krwawe

-          USG ( brzuszna i przezodbytnicza )

-          Scyntygrafia leukocytowa z użyciem znakowanych izotopami granulocytów

-          Badania bakteriologiczne stolca

 w celu wykluczenia zakaźnej choroby stolca

 

Leczenie

a)      zachowawcze

-          dieta bezmleczna w przypadkach nietolerancji mleka

-          dieta eliminacyjna ( unikanie pokarmów nietolerowanych przez chorego )

-          dostarczenie białka, energii, elektrolitów, wit. B₁₂, wit. A, D, E, K u osób z zespołem złego wchłaniania

-          w biegunce żółciopochodnej stosuje się cholestyraminę (w celu związania kwasów żółciowych)

-          bezresztkowa dieta płynna lub żywienie pozajelitowe w czasie ciężkiego zaostrzenia choroby

-          zaprzestanie palenia papierosów

b)      farmakologiczne

-          mesalazyna - w razie lokalizacji w okrężnicy

-          glikokortykosteroidy w okresach zaostrzenia - w razie lokalizacji w jelicie cienkim

-          leki drugiego rzutu: metronidazol, leki immunosupresyjne

c)      chirurgiczne

 wskazania nagłe

-    ostre zapalenie końcowego odcinka jelita krętego przypominające zapalenie wyrostka robaczkowego

-    niedrożność

-    perforacja do wolnej jamy otrzewnej

-    ropień wewnątrzotrzewnowy

-    masywne krwawienia

-    ostra postać zapalenia połączona z toksycznym rozszerzeniem okrężnicy

 wskazania wybiórcze

-    chorzy, u których właściwe leczenie zachowawcze w ciągu 1-2 lat nie daje korzystnych wyników

-    przy zajęciu końcowego odcinak jelita krętego wykonuje się jego wycięcie łącznie z mniejszą lub większą częścią okrężnicy wstępującej

-    przy zajęciu tylko jelita grubego bez zajęcia odbytnicy wycina się samą okrężnicę lub jej zmieniony chorobowo odcinek

-    przy zajęciu odbytnicy wycina się odbytnicę wraz z częścią lub całą okrężnicą ( + wykonanie sztucznego odbytu - kolostomia lub ileostomia)

-    wewnętrzne lub zewnętrzne przetoki należy wyciąć wraz ze zmienionymi chorobowo odcinkami narządów lub powłokami jamy brzusznej

-    we wczesnych przypadkach ze zmianami w końcowym odcinku jelita krętego oraz w całym jelicie grubym przebiegającym bez powikłań niektórzy uważają, że należy zastosować czasową przetokę jelita krętego (ileostomia). Wyłączenie pasażu zmienionego chorobowo jelita na okres 1-3 lat, przy jednoczesnym intensywnym leczeniu zachowawczym, powodować ma znaczną poprawę lub wyleczenie

 

86. Uchyłkowatość jelita grubego - obraz, diagnostyka, powikłania, leczenie

1.Uchyłki to małe, workowate uwypuklenia ściany jelita grubego, które najczęściej tworzą się w jego końcowym odcinku zwanym esicą. Częstość występowania uchyłków rośnie z wiekiem, spotkać je można aż u 1/3 osób po 60 roku życia, u których zazwyczaj nie powodują one żadnych dolegliwości.

 

2. Objawy:

Zwykle występują niezbyt silne, kurczowe bóle w dole brzucha po stronie lewej, które nasilają się po posiłkach, a ustępują po oddaniu gazów lub wypróżnieniu. Wraz z bólami mogą pojawiać się również wzdęcia i zaparcie stolca lub zaparcie na przemian z biegunką. U nielicznych chorych dochodzi do zapalenia uchyłków, które objawia się silnymi bólami w dole brzucha, nasilającymi się przy parciu na stolec i wypróżnieniu, oraz gorączką.

 

3. Przyczyny:

Uchyłki jelita grubego zalicza się do chorób cywilizacyjnych; ich występowaniu sprzyja dieta z małą ilością błonnika, otyłość, brak aktywności fizycznej. Niewielka objętość treści jelitowej powoduje nadmierne skurcze i przerost warstwy mięśniowej oraz wzrost ciśnienia wewnątrz jelita. Prowadzi to do wypchnięcia wewnętrznej warstwy ściany jelita - błony śluzowej - i powstania charakterystycznych uwypukleń, w których mogą gromadzić się resztki pokarmowe i bakterie. U niektórych osób dochodzi do zapalenia uchyłków

 

4. Powikłania:

Zapalenie uchyłków

Niedrożność przewodu pokarmowego

Przedziurawienie jelita i zapalenie otrzewnej

Krwawienie z jelita

 

5. Diagnostyka:

Obecność uchyłków można potwierdzić badaniem radiologicznym jelita grubego z kontrastem (wlew doodbytniczy) lub badaniem endoskopowym (sigmoidoskopia, kolonoskopia).

 

6. Leczenie:

a. Zalecenia ogólne
Leczenie prowadzone jest ambulatoryjnie.
Podstawowe znaczenie ma dieta z dużą ilością błonnika w postaci warzyw, owoców, płatków zbożowych i otrębów, z odpowiednią ilością płynów (2-3 litry na dobę). Jeśli taka dieta nie zapewnia regularnych wypróżnień, dodatkowo stosuje się leki zmiękczające stolec.
Poza okresami nasilonych dolegliwości bólowych, zalecana jest odpowiednia do wieku aktywność fizyczna. Przyjęcia do szpitala wymagają chorzy z powikłaniami.
Przy zapaleniu uchyłków stosuje się leżenie w łóżku, dietę ścisłą, a następnie ubogobłonnikową oraz podaje się antybiotyki dożylnie. Po ustąpieniu stanu zapalnego znów zwiększa się ilość błonnika w diecie. Inne powikłania mogą wymagać leczenia operacyjnego.

b. Leczenie farmakologiczne

Leki zmiękczające kał (na przykład parafina, laktuloza)

Leki rozkurczowe

Antybiotyki w przypadku zapalenia uchyłków

       c. Leczenie operacyjne

Zabieg operacyjny jest konieczny w przypadku przedziurawienia jelita, ropnia wewnątrzbrzusznego, niedrożności lub przedłużającego się krwawienia. Najczęściej wykonuje się częściową resekcję jelita grubego - usuwa się esicę lub lewą połowę jelita grubego (tak zwana hemikolektomia).

 

87. polipy i polipowatość jelita grubego  - etiologia, objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie, powikłania

Uważane za klasyczny przykład stanów przedrakowych. Najczęściej lokalizują się w odbytnicy i okrężnicy esowatej. Podział:

 gruczolak (adenoma):

polip pochodzenia nabłonkowego

mały, okrągły, zrazikowaty guz o długiej szypule

histologicznie pos. liczne cewki ściśle ułożone obok siebie

 brodawczak drzewkowaty (papilloma villosum):

polip poch. nabłonkowego

guz o nierównej krzaczastej powierzchni

pos. krótką, szeroką szypułę

na powierzchni guza wyst. liczne wypustki

komórki wyściółki cew wydzielają śluz

 polip młodzieńczy:

nie jest gruczolakiem

należy do grupy odpryskowców

pos. gładką powierzchnię

rzadko ulega zezłośliwieniu

 polipy limfoidalne:

są to guzy podśluzówkowe zbud. z przyrośniętych grudek chłonnych

 polipy zapalne:

są strzępkami zapalnie zmienionej błony śluzowej

powstają w przebiegu c. u., ch. Crohna, czerwonki

 dziedziczna (rodzinna) polipowatość jelita grubego:

dziedziczona jako cecha dominująca

nie ujawnia się przed 10rż.

obecność setek lub tysięcy polipów gęsto skupionych w obrębie całej błony śluzowej jelita grubego od zastawki krętniczo-kątniczej do odbytu

jest to stan przedrakowy

objawy pozajelitowe: gruczolaki żołądka i dwunastnicy, torbiele i kostniaki,

wrodzony przerost nabłonka barwnikowego siatkówki

Rozpoznanie

 endoskopia (rectosigmoidoskopia, kolonoskopia)

 wlew kontrastowy

 badanie histologiczne

 

 Objawy kliniczne

 krwawienie z odbytu (krew świeża, jasnoczerwona)

 wydalanie śluzu

 biegunka

 niedokrwistość, hipoproteinemia, zaburzenia elektrolitowe, wyniszczenie

-   nowotwory nabłonkowe odgrywają ważną rolę w patogenezie raka okrężnicy. Większość wszystkich raków okrężnicy rozwija się z gruczolaków: sekwencja gruczolak-rak. Dysplazja nabłonka stanowi stopień poprzedzający pojawienie się zmian rakowych. Dopóki dysplazja nie nacieka w-wy mięśniowej błony śluzowej nie dochodzi do przerzutów. Z przekroczeniem tej granicy pojawia się rak inwazyjny

-   powikłania: krwawienia, zaparcia, zwyrodnienie rakowe

 

Leczenie

-  jeśli ocena kliniczna i badania endoskopowe przemawiają za nowotworowym charakterom polipa należy usunąć każdy polip chirurgicznie wraz z marginesem tkanki otaczającej

-  gdy przedoperacyjna ocena przemawia za nienowotworowym charakterem polipów można dla ostatecznego wyjaśnienia pobrać wycinki i poczekać na wynik badania histologicznego

-  w leczeniu polipów stosuje się:

 elektrochirurgiczne zabiegi endoskopowe

 kriochirurgiczne zabiegi endoskopowe

 klasyczne zabiegi chirurgiczne

-   nieduże polipy umiejscowione w odległości 10 cm od odbytu - stosuje się bezpośredni dostęp przez rozszerzony odbyt i klasyczne zabiegi polegające na miejscowym wycięciu polipa wraz z otaczającą częścią błony śluzowej

-   nieduże polipy umiejscowione 10 - 25 cm od odbytu - usuwa się endoskopowo (rektoskopem )

-   polip uszypułowany odcina się za pomocą pętli diatermicznej

-   polip przysadzisty - drogą koagulacji

-   polipy uszypułowane i przysadziste o średnicy nie większej niż 2 cm - proste wycięcie poprzez otwarte światło okrężnicy (colotomia)

-   polipy o dużych rozmiarach, budzące podejrzenie zezłośliwienia lub mnogi - odcinkowa resekcja okrężnicy wraz z kreską

-   rozległe drzewkowate polipy - szerokie miejscowe wycięcie lub zabieg doszczętny: brzuszno-kroczoweodcięcie lub brzuszne wycięcie odbytnicy

-   rodzinna polipowatość jelita grubego - jednoczesne wycięcie okrężnicy i odbytnicy z wytworzeniem sztucznego odbytu na jelicie krętym

 

88. 89. Rak okrężnicy (lewej i prawej połowy) - obraz, diagnostyka, powikłania, leczenie

-  rak jelita grubego (carcinoma intestini crassi)

-  stany przedrakowe jelita grubego to:

  polipy gruczolakowe (gł. rodzinna polipowatość jelita grubego)

  wrzodziejące zapalenie jelita grubego

-  lokalizacja: odbytnica, okrężnica esowata

-  postacie histologiczne

 gruczolakorak o różnym stopniu zróżnicowania i sposobie wzrostu

 rak brodawczakowaty: wyst. w postaci dużych guzków egzofitycznych, rośnie w kierunku światła jelita, wyst. gł. w prawej połowie okrężnicy

 rak włóknisty: wyst. w postaci okrężnego nacieku prowadzącego do zwężenia światła jelita → do niedrożności, wyst. w lewej połowie okrężnicy

 rak galaretowaty: wzrasta, naciekając rozlegle ścianę jelita

-  rak rozrastając się może naciekać narząd i doprowadzić do powstania przetoki między światłem jelita a światłem narządu sąsiedniego

-  daje przerzuty: dr. chłonną (w. chł.), dr. krwionośną (wątroba przez dopływ z ż. wrotnej)

-  operacja doszczętna tylko wówczas, gdy wraz z odc. jelita grubego można usunąć wszystkie w. chł. z przerzutami

 

	Cechy	Objawy
Prawa połowa okrężnicy	szerokie światło jelita-płynny stolec-znaczne rozmiary guza rosnącego egzofitycznie, bez naciekania i zwężenia jelita	bóle w prawej połowie brzucha przyjmowane często jako objaw przew.zap.wyrostka robaczkowego lub pęcherzyka żółciowego Niedokrwistość ( krew utajona w stolcu ) Guz wyczuwalny w prawej połowie brzucha (objaw nie stały, ale częsty )
Lewa połowa okrężnicy	Wąskie światło jelita-uformo- wany kał (80% wody wchła- nia się w prawej części okrę- żnicy)-najczęściej rak włók- nisty, wzrastający okrężnie i zwężający światło jeita-niewielka odległość od odbytu	objaw zwężenia jelita: zaparcia, wzdęcia, wąski (ołówkowaty) stolec, nierzadko ostra, mechaniczna niedrożność jelit świeża krew w stolcu (niedokrwistość) zaburzenia w oddawaniu stolca: tzw. stolce daremne (częste wydalanie stolca złożonego z niewielkich ilości płynu, śluzu i czasem krwi); niekiedy obfite, płynne wypróżnienia, a jeszcze rzadziej biegunka na przemian z zaparciem

Rozpoznanie:

-          badanie palpacyjne jamy brzusznej (wzdęcia, wzmożona perystaltyka, guz)

-          badanie per rectum (guz w zasięgu palca)

-          wziernikowanie odbytnicy (rektosigmoidoskopia, kolonoskopia) + pobranie wycinka

-          RTG po doodbytniczym wlewie kontrastowym

Operacja:

-          wycięcie rozległego odcinka jelita wraz z guzem i przylegającą krezką zawierającą w. chł.

-          zachowane odcinki okrężnicy zespala się ze sobą metodą koniec z końcem

-          jeżeli chory zgłasza się w stanie ostrej niedrożności mechanicznej na tle zatkania światła jelita guzem, operację rozkładamy na dwa etapy (I: wytwarzamy odciążającą przetokę kałową powyżej guza; II: po 14 dniach wykonujemy zabieg doszczętny). Przetokę zamykamy po zagojeniu się zespolenia jelitowego

-          operacje łagodzące: wykonanie zespolenia omijającego lub paliatywnej resekcji

 

 

90. Rak odbytnicy - objawy kliniczne, diagnostyka, leczenie

Carcinoma recti. Występuje bardzo często (50 % wszystkich nowotworów jelita grubego) po 50 r. ż. U  młodych < 30 r. ż jest na ogół bardzo złośliwy. Mikroskopowo wyróżniamy

  gruczolakorak walcowatokomórkowy (adenocarcinoma cylindrocellulare) - najczęstszy

  a. muciparum

  a. mucocellulare

  a. gelatinosum

 

Często powstaje na podłożu polipów gruczolakowatych lub wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Przerzuty mogą się szerzyć: drogą krwionośną (wątroba, mózg, kości, płuca ) lub drogą chłonną  ( zależy od położenia guza: raki umiejscowione w górnej części odbytnicy: w. chł. krezki odbytnicy do w. chł. okrężnicy esowatej i w. chł. tętnicy głównej; raki umiejscowione nisko: w. chł. pachwinowe, biodrowe).

 

Objawy kliniczne

-   krwawienie podczas oddawania stolca - pierwszy i stały objaw

-   krwawienie z odbytnicy

-   zaburzenia w oddawaniu stolca

-   wzdęcia, gwałtowne odchodzenie gazów, ołówkowate stolce (jeśli rak umiejscowiony jest w górnej części - w odcinku odbytniczo-esiczym, rosnąc w postaci zwężających nacieków)

-   stałe parcie na stolec, uczucie niepełnego wypróżnienia, częste wydalanie małych śluzowokrwistych stolców (raki bańki odbytnicy)

-   bóle podczas oddawania stolca i nietrzymanie stolca (raki kanału odbytu)

 

Diagnostyka

-   per rectum

-   wziernikowanie odbytnicy i okrężnicy esowatej (rektosigmoidoskopia)

-   pobranie materiału o badania hist.-pat.

-   RTG po kontrastowym wlewie

-   kolonoskopia

 

Leczenie

-   najskuteczniejsze operacyjne

-   napromienianie przed- i operacyjne zwiększa odsetek wyleczeń

-   Resekcja przednia odbytnicy: wycięcie drogą brzuszną górnego odcinka odbytnicy i dolną część okrężnicy esowatej wraz z kreską zawierającą w. chł. Kikut okrężnicy esowatej zespala się z pozostawionym odcinkiem odbytnicy (przy lokalizacji guza w górnym odcinku odbytnicy)

-   Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy: wycięcie całej odbytnicy wraz z odbytem i wytworzenie jednolufowego sztucznego odbytu z kikuta okrężnicy esowatej. Operację rozpoczyna się od strony jamy brzusznej, a kończy się od strony odbytu. Wraz z odbytnicą usuwa się jej krezkę i tkanki okołoodbytnicze (przy lokalizacji guza w dolnym odcinku odbytnicy - poniżej 10 cm od odbytu)

-   Operacja łagodząca (paliatywna): wytworzenie w obrębie okrężnicy esowatej dwulufowego odbytu sztucznego (gdy guz jest nieoperacyjny, np. z powodu naciekania narządów sąsiednich)

91. Guzki krwawnicze (varices haemorrhoidales)

1. Są to żylakowato poszerzone żyły splotu odbytniczego.

2. jeżeli pierwotny punkt wyjścia znajduje się powyżej linii grzebieniastej to są to żylaki  wewnętrzne a poniżej zewnętrzne.

3. Przyczyny powstania:

    a. siedzący tryb życia

    b. u sportowców po długotrwałym bieganiu

    c. zaparcia i biegunki

    d. genetyka

    e. nadciśnienie w żyle wrotnej

    f. ciąża

4. Objawy:

    a. krwawienie, bezbolesne przy oddawaniu stolca lub zaraz po(na papierze toaletowym lub kapiąca krew)

    b. Należy pamiętać o wykonaniu PER RECTUM  w celu wykluczenia raka odbytu!!

    c. zakrzepowe zapalenie wypadniętego żylak - wypadnięty żylak ma kształt kulistych, sinych, bolesnych uciskowo guzków.

 5. Leczenie:

    a. z zakrzepowym zapaleniu ulgę przynosi chodzenie i chłodne okłady na odbyt. Odprowadzenie rzadko się udaje, czasem możliwe jest małe nacięcie guzka i wypłynięcie skrzepu co przynosi natychmiastową ulgę.

    b. korzystnie działają leki; przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwbakteryjne podawane w czopkach p.r.

    c. Wskazaniem do operacji są:

          - znaczne rozmiary

          - nawracające zapalnie zakrzepowe

          - nawracające krwawienia.

          - stosuje się podwiązanie i wycięcie żylaków oraz leczenie ostrzykiwaniem

 

92. Przetoki okołoodbytnicze - etiologia, obraz, diagnostyka, powikłania, leczenie

-  jest to kanalik łączący światło kanału odbytu z powierzchnią skóry

-  kanał ten jest zakażony  i otoczony zapalnie zmienioną tkanką

-  na skórze znajduje się otwór, przez który można wprowadzić cienki zagłębnik ( w ten sposób się bada głębokość )

-  kanał przetoki może mieć kręty przebieg

-  ze względu na wysokość ujścia wewnętrznego wyróżniamy:

 przetoki niskie

 przetoki wysokie

-  wyróżniamy przetoki biegnące:

 pod skórą

 poniżej zwieraczy

 przez zwieracz

 ponad zwieraczem

-  przetoka jest najczęściej zejściem ropnia (przebieg jej jest zależny od pierwotnego umiejscowienia ropnia)

-  prze otwór na skórze wypływa stale mała ilość ropy

-  skórne ujście przetoki może zamknąć się, powodując powstanie ropnia dającego znaczne dolegliwości

-  leczenie:

 operacyjne

 każda przetoka ma dwa ujścia (w odbycie i na skórze)

 wyleczenie: wycięcie lub rozcięcie całego kanału od jednego do drugiego ujścia (fistulotomia )

 

93. Krwawienia z dolnego odc. przewodu pokarmowego - przyczyny, obraz, diagnostyka, leczenie

Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego manifestują się zwykle obecnością świeżej krwi towarzyszącej wypróżnieniom.

Najczęstsze przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego obejmują:

- żylaki odbytu,

- nieswoiste zapalenia jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohn'a)

- raka jelita grubego,

- zapalenie uchyłków okrężnicy,

- polipy jelita grubego,

- zakażenia pałeczką Shigella i Salmonella,

- amebiazę,

- endometriozę,

- choroby ogólnoustrojowe

Rozpoznanie krwawienia z przewodu pokarmowego zazwyczaj nie nastręcza większych trudności. Występują typowe objawy kliniczne, które ułatwiają postawienie diagnozy. Dalsze postępowanie ma na celu ustalenie źródła krwawienia (ryc. 1). W tym celu należy przeprowadzić bardzo dokładny wywiad z pacjentem, zwracając uwagę na objawy poprzedzające i towarzyszące krwawieniu, przebyte i współistniejące choroby, stosowanie leków, zwłaszcza o działaniu przeciwkrzepliwym, przeciwbólowym, przeciwzapalnym oraz używki - alkohol. Następnym elementem jest badanie fizykalne i badanie per rectum. Pomocne niewątpliwie są biochemiczne badania dodatkowe spośród których najistotniejszym jest obraz czerwonokrwinkowy, który informuje nas o intensywności krwawienia i pozwala na podjęcie decyzji co to konieczności transfuzji masy erytrocytarnej. Należy pamiętać, że w ciągu pierwszych 6-8 godzin od momentu pojawienia się krwawienia zwykle nie obserwuje się zmian w poziomie hemoglobiny, hematokrytu, liczby erytrocytów. Tłumaczy się to uruchomieniem rezerw ustrojowych mającym na celu wyrównanie zaistniałych „niedoborów”. Z tego też powodu w pierwszym okresie krwawienia rośnie poziom leukocytozy nawet do kilkunastu krwinek białych w 1 mm³ i jest czułym wskaźnikiem utrzymującego się krwawienia. Istotnym dla ustalenia źródła krwawienia pozostają także tzw. próby wątrobowe, i aktywność transaminaz, sugerujące patologię wątroby leżącą u podłoża krwotoku z przewodu pokarmowego, a więc krwawiących żylaków przełyku.

 

95. Zator tętnicy krezkowej górnej - przyczyny, objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

1. tętnica ta unaczynnia:

a. całe jelito cienkie

b. okrężnicę aż do zgięcia śledzionowego

2. jej nagłe zamknięcie wywołuje ostre niedokrwienie i powstanie ognisk zawałowych w jelicie.

3. objawy:

a. nagły silny ból brzucha przy braku objawów otrzewnowych,

c. Czasem występuje malinowa biegunka

4. leczenie

a. natychmiastowa operacja polegającą na usunięciu zatoru z tętnicy lub wykonaniu przęsła łączącego tę tętnicę poza miejscem niedrożnym z aortą.

b. usuwanie skrzepliny za pomocą cewnika Fogarty'ego (cewnik z balonikiem)

c. operacje zazwyczaj są spóźnione(nieodwracalne zmiany w postaci martwicy pojawiają się już po 3 - 4h)

 

96. Zawał krezki - przyczyny, obraz, diagnostyka, leczenie

1. zawał krwotoczny na tle nagłego zamknięcia tętnicy

    zamknięcie pnia tętnicy krezkowej zawsze powoduje zawał krwotoczny

2. zawał krwotoczny w skutek nagłego zamknięcia żyły i tętnicy

    martwica krwotoczna jelit po:

- zakrzepicy żyły wrotnej

- nagłym zamknięciu żył krezkowych w przypadku przepukliny, zadzierzgnięcia, skrętu jelit lub wgłobienia

3. najbardziej wrażliwa na niedotlenienie jest błona śluzowa i ona pierwsza ulega zawałowi.

4. Zawał wikła się zapaleniem  otrzewnej.

5. Charakteryzuje go:

- nagły, ostry ból, często w okolicy pępka,

- mogą być wymioty i biegunka,

- narastający obraz wstrząsu

- brzuch miękki, obrona mięśniowa (-)

- czasem w badaniu per rectum krwisty lub smolisty stolec

- RTG przeglądowy- niecharakterystyczny obraz, może być niedrożność

- rozpoznanie ustala się po wykluczeniu innych przyczyn bólu, rozbieżność między stanem chorego a wynikami badań , często wywiad kardiologiczny, często objawy miażdżycy innych naczyń. O rozpoznaniu decyduje badanie naczyniowe.

  

98. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego - zmiany anatomopatologiczne, obraz, diagnostyka różnicowa, leczenie

Objawy

-   bóle nadbrzusza przemieszczające się po paru godzinach do prawego dołu biodrowego i nasilające się w czasie kaszlu i ruchów

-   bolesność uciskowa

-   objaw Blumberga

-   obrona mięśniowa w okolicy prawego dołu biodrowego

-   stan podgorączkowy (do 38^oC)

-   dreszcze

-   mdłości

-   wymioty

-   leukocytoza

-   bolesność jamy Douglasa w czasie badania per rectum

 

Przebieg

-   początkowo niewielki kolkowy ból umiejscawia się w całym brzuchu (gł. w nadbrzuszu - ból trzewny)

-   po kilku h ból przemieszcza się w okolicę prawego dołu biodrowego

-   nasila się w czasie kaszlu i gwałtownych ruchów

-   chory unika ruchów

-   w pozycji leżącej chory przykurcza kończyny dolne (są to bóle typu somatycznego)

-   miejscowo bolesność uciskowa nad prawym talerzem biodrowym

-   tętno przyspieszone

-   ostry stan zapalny po 2 - 3 dniach może ustąpić i przejść w przewlekłe zapalenie wyrostka

-   może dojść do przedziurawienia wyrostka i rozwoju rozlanego lub ograniczonego zapalenia otrzewnej

-   rozlane zapalenie bez operacji doprowadzi do zejścia śmiertelnego

-   ograniczone zapalenie występuje pod postacią nacieku lub ropnia okołowyrostkowego (w badaniu palpacyjnym wyczuwalny guz w prawym dole biodrowym)

-   naciek lub ropień okołowyrostkowy cofa się po kilku tygodniach

-   ropień może ulec pęknięciu do wolnej jamy otrzewnej (powstaje rozlane zapalenie otrzewnej)

-   korzystniejsze następstwo to przebicie i opróżnienie ropnia do odbytnicy lub pęcherza moczowego

-   inne powikłania: zakrzepica żyły wrotnej, ropnie wątroby, ropnie w jamie otrzewnej

-   u osób otyłych objawy miejscowe są nikłe (bolesność łatwiej wykryć gdy chory leży na prawym boku )

-   u dzieci choroba przebiega bardziej burzliwie i szybko może dojść do przedziurawienia

-   u starców zgorzelinowe zapalenie wyrostka może przebiegać niepostrzeżenie

-   przy umiejscowieniu wyrostka w pobliżu pęcherza moczowo stan zapalny obejmuje jego ścianę i prowadzi do wystąpienia objawów sugerujących zapalenie pęcherza moczowego

-   u ciężarnych objawy miejscowe zlokalizowane są wyżej i mogą sugerować ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

 

Rozpoznanie różnicowe

-   choroby dróg moczowych

 kamień w moczowodzie

 odmiedniczkowe zapalenie nerek

 zapalenie pęcherza moczowego

 nerka ruchoma

-   choroby ginekologiczne

 zapalenie przydatków

-   „rzekome” zapalenie wyrostka w zapaleniu płuc i opłucnej

-   nieżyt żołądka i jelit

-   półpasiec

-   ostry przełom w profirii

-   krwiak mięśnia lędźwiowego powłok brzucha

-   ostre zapalenie uchyłku Meckela

-   przedziurawienie wrzodu dwunastnicy

-   skręt ruchome kątnicy

-   ostre zapalenie nisko umiejscowionego pęcherzyka żółciowego

-   skręt torbieli jajnika

-   pęknięta ciąża pozamaciczna

-   guzy odcinka krętniczo-kątniczego w stanie zapalnym

-   ostra lub zaostrzona postać choroby Crohna

 

Leczenie

Chory z objawami ostrego zapalenie wyrostka powinien być operowany ze wskazań nagłych

Przeciwwskazane jest podawanie antybiotyków i narkotycznych środków p/bólowych (maskują objawy zapalenia otrzewnej ). Operacja polega na wycięciu wyrostka. Chorych z naciekiem  lub ropniem okołozapalnym początkowo leczy się zachowawczo (leżenie w łóżku, antybiotyki, dieta). Po kilku godzinach guz zapalny ulega wessaniu i chory może być wypisany ze szpitala. Gdy ropień okołowyrostkowy nie cofa się wskazane jest jego otwarcie i sączkowanie. Właściwą operację przeprowadza się po kilku miesiącach.

 

Profilaktyka po operacji

-   leki p/zakrzepowe

-   leki p/bakteryjne

-   leki p/bólowe

-   płyny (2,5 l/dobę )

-   ćwiczenia oddechowe

 

Postępowanie w ostrym brzuchu:

-   wywiad

-   rozwój bólu

-   charakter bólu (stały-otrzewnowy, rytmiczny-kolka)

-   promieniowanie (np. w kamicy moczowodowej do zewnętrznych narządów płciowych)

-   napięcie obronne mięśni brzucha (brzuch twardy jak deska w rozlanym zapaleniu brzucha)

-   ujścia przepuklin

-   osłuchiwanie („cisza grobowa” albo rytmicznie nasilające się dźwięczne szmery)

-   padanie per rectum, ginekologiczne

-   temperatura (mierzona w odbytnicy, pod pachą)

-   badania laboratoryjne

-   CKMB, AspAT, LDH: zawał serca

-   Amylaza, lipaza: zapalenie trzustki

-   Glukoza we krwi: śpiączka cukrzycowa

-   Próba Erlicha: porfiria

-   Mocz: mikrohematuria w kamicy moczowej

-   Obraz krwi, kreatynina, elektrolity

-   EKG

-   USG, RTG klatki piersiowej i jamy brzusznej

99. Powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego - obraz, diagnostyka, leczenie

1.    Zakażenie rany

2.    Przedziurawienie wyrostka

-   rozlane zapalenie otrzewnej

-   ropień okołowyrostkowy

3.    Naciek = plastron

-   ograniczenie ropowiczego zapalenia lub przedziurawienia

4.    Ropnie odległe jako zejście zapalenia otrzewnej

-   ropień międzypętlowy zatoki Douglasa

-   ropień podwątrobowy, podprzeponowy, międzypętlowy

 

Przedziurawienie wyrostka

-   powoduje rozlane zapalenie otrzewnej

-   chorzy są w ciężkim stanie z odwodnieniem, wysoką gorączką, spodkiem ciśnienia i tachykardią (wstrząs)

-   stwierdza się rozlaną bolesność

-   objawy otrzewnowy Blumberga nad całą jamą brzuszną + leukocytoza wysoka (25 tys. )

-   Leczenie: przetoczenie 5 - 6 litrów płynów i.v., podanie dużych dawek antybiotyków i wykonanie apendektomii połączonej z aspiracją płynu i płukaniem

Naciek i ropień okołowyrostkowy (plastron)

-  proces zapalny spowodowany przedziurawieniem wyrostka ograniczony jest do nacieczenia ropnego obejmującego tkanki otaczające wyrostek - jelita, sieć i ścianę brzucha

-  wszystko to znajduje się w zlepach powstrzymujących szczerzenie się zakażenia na pozostałą część brzucha

-  podstawowe badanie: wyczuwalny guz w prawym nadbrzuszu w okolicy punkt McBurney'a

-  początkowo guz ten żywo bolesny, po kilku dniach staje się niebolesny

-  guz jest nieprzesuwalny ( ani dotykiem ani oddechem )

-  objawy na ogół trwają 4 dni

-  poprzedzone są wymiotami, gorączką i utratą apetytu

-  USG nie zawsze wykaże istnienie ropnia, bo masę guza stanowią zlepione jelita i sieć

-  U chorego z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, u którego wyczuwa się guz w prawym podbrzuszu, wskazane jest leczenie nieoperacyjne

-  Chory przyjęty do szpitala dostaje antybiotyki, dietę bezbłonnikową i zalecenie leżenia

-  Wysoka gorączka nie jest wskazaniem do operacji

-  Wskazaniem do operacji może być niedrożność jelit (wówczas drenuje się guz przez małe nacięcie nad ropniem lub bocznie od ropnia. Rozdzielając mięśnie dochodzi się zaotrzewnowo do guza i po uzyskaniu wypływu ropy pozostawia dren)

-  Jeśli nie ma wywiadu wskazującego na zapalenie wyrostka jako przyczynę należy podejrzewać, że wyczuwalny guz jest nowotworem (wykonać: kolonoskpię, kolonografię)

-  Po kilku miesiącach w okresie całkowitego ustąpienia objawów zapalnych zaleca się apendektomię

  

100. Przepukliny pachwinowe - objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie 

1. Najczęściej występująca przepuklina, wyróżnia się jej dwa rodzaje

     a. skośną (hernia inguinalis obliqua)

- przebiega wzdłuż kanału pachwinowego (droga zejścia jądra do moszny). Jeśli nie zostanie zamknięta u dziecka tworzy się  przepuklina wrodzona, a u dorosłych przepuklina nabyta.

- początek kanału to pierścień wewnętrzny a koniec to pierścień zewnętrzny. Poszerzenie tego pierwszego jest wczesnym objawem przepukliny

- jeśli zstąpi do moszny nazywamy ja przepukliną mosznową

- operacja polega na starannym wypreparowaniu worka przepuklinowego , oddzieleniu go od elementów powrózka i ścian kanału pachwinowego. Zacieśnienie pierścienia wewnętrznego to najważniejszy punkt operacji, kolejny etap to zeszycie i zdwojenie mięśni i powięzi.

     b. prosta (hernia inguinalis directa)

-jest wynikiem osłabienia mięśni i powięzi w podbrzuszu trójkącie Hasselbacha (więzadło pachwinowe, brzeg mięśni prostych, spojenie łonowe)

- stosuje się tu wzmocnienia z siatek z tworzyw sztucznych

2. częste nawroty

a. u dzieci ok. 10%

b. u dorosłych ok. 15-30%.

3. Operacja:

- Zabieg w zależności od stanu pacjenta, a także jego woli, wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, przewodowym lub nawet miejscowym

-  Najbardziej rozpowszechnione są tak zwane tradycyjne metody operacyjne polegające na odtworzeniu ubytku włóknisto-mięśniowych elementów ściany jamy brzusznej przy pomocy własnych tkanek pacjenta. Najczęściej stosowane metody tej grupy zabiegów noszą nazwy pochodzące od nazwisk ich twórców: metoda Shouldice'a, metoda Bassiniego, metoda Kirschnera

-  Coraz większą popularność zdobywają sobie obecnie tak zwane metody beznapięciowe, w których ubytek ściany jamy brzusznej odtwarza się przy użyciu materiałów sztucznych. Są to wszczepiane w ubytek różnego rodzaju siatki i łaty wykonane z materiałów niewchłanialnych, które w opinii większości chirurgów skracają czas zabiegu i dają niemal stuprocentową pewność, że przepuklina nie pojawi się w tym miejscu po raz kolejny

- Nowością w ostatnich latach jest tak zwana metoda Rutkowa, polegająca na zamknięciu ubytku w ścianie jamy brzusznej za pomocą specjalnego „korka” z niewchłanialnej siatki, mocowanego pod skórą tylko kilkoma szwami. Zabieg ten, wykonywany zwykle w znieczuleniu miejscowym, trwa w prostych przypadkach jedynie kilkanaście minut i umożliwia niemal natychmiastowy powrót pacjenta do pełnej aktywności fizycznej. Niestety, ze względu na wysoki koszt potrzebnej do tego zabiegu siatki, jest nadal mało rozpowszechniony w naszym kraju

 

4. powikłania:

 Nawrót przepukliny pachwinowej w tym samym miejscu spowodowany wrodzoną słabością tkanki łącznej, zbyt szybkim podjęciem dużego wysiłku fizycznego lub nieprawidłową techniką operacyjną

 Krwiak w ranie pooperacyjnej lub w worku mosznowym (zwykle wchłania się w przeciągu kilku lub kilkunastu dni)

 Zakażenie rany pooperacyjnej

 Typowe powikłania znieczulenia ogólnego lub przewodowego

 

5. budowa kanału:

a. Przechodzi skośnie przez powłoki brzucha

b. ma dwa otwory i cztery ściany

- pierścień pachwinowy głęboki (wejście do kanału, leży bocznie od więzadła międzydołkowego i naczyń nadbrzusznych dolnych)

- pierścień pachwinowy powierzchowny (szczelina w rozcięgnie mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha)

- ściana przednia: rozcięgno m. skośnego zewnętrznego brzucha i włókna międzyodnogowego

- tylna: dolna część powięzi poprzecznej, więzadła międzydołkowego, sierp pachwinowy oraz otrzewna ścienna)

- górna: m. skośny wewnętrzny i m. poprzeczny brzucha

- dolna: więzadło pachwinowe i więzadło zgięte

      c. przechodzi przez niego u kobiet: więzadło obłe macicy a u mężczyzn: powrózek nasienny

101. Przepuklina udowa - budowa kanału udowego, obraz, powikłania, leczenie 

1. budowa kanału udowego:

a. w warunkach prawidłowych kanał ten nie występuje

b. powstaje gdy na skutek obniżenia napięcia przegrody udowej i wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej tworzy się przepuklina

c. ma dwa otwory:

- głęboki otwór - pierścień udowy zamknięty przez przegrodę udową znajduje się w rozstępie naczyń pomiędzy więzadłem rozstępowym a pochewką naczyń udowych

- powierzchowny otwór - jest on na udzie w powięzi szerokiej i jest nim rozwór odpiszczelowy.

                               

Przepukliny udowe mają dużą skłonność do uwięźnięcia. Operacje wykonywano z dojścia przedniego i wszczepiano korek z siatki polipropylenowej. U żadnego chorego operowane ze wskazań pilnych nie stwierdzono wskazań do resekcji jelita. W średnim czasie obserwacji 2 lat nie stwierdzono nawrotu przepukliny udowej. Liczba nawrotów w przytoczonym przez autorów piśmiennictwie wynosi od 5% do 10%. Jednak, gdy przepukliny zaopatrywane są z dojścia przedotrzewnowego to liczba nawrotów zawarta jest pomiędzy 1% a 5%. Klasyczne zaopatrywanie wrót przepukliny udowej może powodować zwiększone napięcie w linii szwów i w konsekwencji ucisk na żyłę udową, zwiększony ból w przebiegu pooperacyjnym i przedłużenie rehabilitacji po operacji.

 

102. Przepukliny przedniej i tylnej ściany jamy brzucha - etiologia, topografia, obraz, rozpoznanie

1. jest to nieprawidłowe wypuklenie błony otrzewnowej poza anatomiczne granice jamy brzusznej

2. może pojawić się w każdym wieku ale najczęściej dotyczy osób starszych lub najmłodszych

3. podwyższone ciśnienie , osłabienie powłok przyczyniają się do jej powstania.

4. każda przepuklina ma :

a. wrota przepukliny

b. kanał przepukliny

c. worek przepukliny

d. zawartość przepukliny

5. ze względu na umiejscowienie mamy:

a. przepuklinę linii białej

b. przepuklinę pooperacyjną

c. przepuklinę pępkową

d. przepuklinę pachwinową

e. przepuklinę udową

6. szczególne rodzaje przepuklin:

a. ześlizgowa: otrzewna może pociągnąć za sobą małe ruchome narządy np. pęcherz, czy niektóre  

    odcinki jelita grubego

b. zewnętrzna

c. wewnętrzna

d. odprowadzane

e. nieodprowadzalne (w przeciwieństwie do uwięźnięcia przepukliny nie daje objawów bólowych i zaburzeń czynnościowych)

7. uwięźnięcia przepukliny

a.  jelito ulega takiemu zakleszczeniu że dochodzi do przerwania pasażu jelitowego i upośledzone zostaje ukrwienie jelita co doprowadza do martwicy

b.  objawy:

- miejscowe; żywo bolesne uwypuklenie, zaczerwienienie skóry

- ogólne; niedrożność jelit, wymioty,  silne bóle nadchodzące falami, wzdęcia, przyspieszone tętno.

c.  leczenie:

- we wczesnym okresie można próbować uwolnić jelito nieoperacyjnie(chory leży rozluźniony, wyciskamy gazy i płyn uciskając wypuklenie z obu stron

- nie należy jej odprowadzać jeżeli: występuje żywa bolesność, objawy zapalne są obecne, są ogólne objawy niedrożności jelit.

- operacja: należy rozciąć wrota przepukliny , sprawdzić czy jelito nie jest martwe, jeśli jest wyciąć i zszyć zdrowymi końcami, jeśli jest ok. włożyć do jamy brzusznej

8 . Leczenie:

     Patrz pyt. 100

103. Przepukliny wewnętrzne - etiologia, topografia, obraz

1. są to przepukliny niewidoczne na zewnątrz kierujące się do innych jam ciała czy zachyłków.

2. należą tu:

a. przepukliny przeponowe

b. prawdziwe (z workiem przepuklinowym)

c. rzekome (rozworu przełykowego)

3. objawów brak gdy można masażem wprowadzić z powrotem przepuklinę na swoje miejsce

4. niemożność odprowadzenia jest spowodowana zrostami albo uwięźnięciem (incarceratio) - gdy przez wąskie wrota wciśnie się do worka długi odcinek jelita, zaciskowi ulegają żyły, tętnice i dochodzi do niedrożności i martwicy krwotocznej jelita

104. Tępe urazy jamy brzusznej - powikłania, diagnostyka, leczenie

Patofizjologia

-   urazy tępe (kierownicą, przygniecenie, pasem, kopnięcie, przejechanie, zasypanie, upadek z wysokości - deceleracja)

-   penetrujące (postrzałowe lub kłute)

 

Objawy

-   wstrząs krwotoczny z tachykardią

-   spadek ciśnienia tętniczego

-   ból brzucha, obrona

-   ślady stłuczenia, krwiaki

-   czasem ból odległy: przy pęknięciu śledziony ból lewego barku (objaw Kehra), wątroby, prawego barku

 

Rozpoznanie

-   wywiad (przebieg urazu)

-   związek przyczynowy wystąpienia objawów

 

Rozpoznanie różnicowe

-   ostry brzuch

 

Postępowanie

-   ułożyć na plecach z wałkiem pod kolanami (zmniejszenia napięcia powłok)

-   przygotować dostęp dożylny

-   leczyć wstrząs, zwalczać ból

-   przy urazie otwartym sterylny opatrunek, nie odprowadzać trzewi

 

Transport

-   przewozić w pozycji leżącej z odciążonymi powłokami i ciągłym wlewem dożylnym

-   powiadomić szpital z podaniem wstępnego rozpoznania

-   w przypadku towarzyszących obrażeń (czaszkowo-mózgowych lub innych) w pierwszej kolejności stabilizować krążenie przez opanowanie krwawienia do jamy brzusznej

 

105. Pęknięcie śledziony - przyczyny, obraz, diagnostyka, leczenie

Wyróżnia się dwa rodzaje pęknięcia śledziony

-          równoczesne uszkodzenie torebki i miąższu narządu, powodujące natychmiastowe krwawienie do jamy otrzewnej

-          uszkodzenie dwuetapowe, w którym najpierw uszkodzony zostaje miąższ śledziony, a po okresie kilku godzin do kilku tygodni pęka również torebka, co powoduje krwawienie do jamy otrzewnej

 

Przyczyny

-          najczęstsza: uraz jamy brzusznej

-          u chorego ze splenomegalią, nawet banalny uraz jamy brzusznej może spowodować pęknięcie śledziony

 

Rozpoznanie

-          wywiad: przebyty uraz, ślady po urazie w lewym nadbrzuszu, złamanie żeber po stronie lewej

-          objawy wstrząsu krwotocznego (hipowolemicznego): przyśpieszenie tętna, zmniejszenie stężenia HGB i HCT (w przypadku dwuetapowego pęknięcia śledziony objawy te mogą wystąpić po długim okresie utajenia)

-          czasami: bóle uciskowe w lewym nadbrzuszu lub lewego boku jamy brzusznej, rzadziej lewego barku

-          USG

 

Leczenie

-          uzupełnianie płynów i przetaczanie krwi

-          podjęcie próby zabiegu ratującego śledzionę (szczególnie u dzieci)

-          jeżeli jest to niemożliwe, konieczna staje się resekcja części lub całej śledziony 

-          jeżeli pęknięcie jest małe stosuje się różne udoskonalane sposoby szycia (nitki przecinają kruchy miąższ)

-          rozległe pęknięcie: stosuje się siatkę z wchłanialnego tworzywa (ucisk siatki zatrzymuje krwawienie i umożliwia zrost pęknięć)

-          jeśli śledziona jest oderwana od szypułki naczyniowej i kawałki jej leżą w jamie otrzewnej można wykonać autogenny przeszczep śledziony (tkankę śledziony kroi się na plasterki i owija się siecią większą , naczynia z sieci wrastają do tkanki śledzionowej, która częściowo przeżywa ii podejmuje słabą czynność śledziony)

-          osoby pozbawione śledziony podatne są na posocznicę o piorunującym przebiegu        (brak immunologicznej i filtrującej czynności śledziony)

 

106. Drążące rany powłoki jamy brzusznej - powikłania, diagnostyka, leczenie

1. Do tej grupy urazów należą wszelkiego rodzaju rany (vulnus), otarcia (excoriatio), zadrapania (abrasio) oraz podbiegnięcia krwawe/siniaki (sugillatio, suffusio sanguinis).

2. Objawy:

Rany, otarcia, zadrapania

Głębokie i rozległe ubytki skóry

Mniej lub bardziej rozległe krwawienia

Siniaki

3. przebieg choroby

 W celu uzyskania wąskiej i słabo widocznej blizny stosowany jest szew pierwotny rany (zakładany bezpośrednio po zranieniu), dzięki czemu rany goją się przez tak zwany rychłozrost

 Gdy rana nie jest zeszyta, gojenie odbywa się przez ziarninowanie, w wyniku czego powstaje szeroka, często wypukła i kosmetycznie niezadowalająca blizna. Takie postępowanie jest jednak niezbędne w przypadku ran zakażonych i powstałych po nacięciu ropni

 Rana goi się wolniej w przypadku zastosowania szwu odroczonego, tj. szwu zakładanego po upływie 4-5 dni od zranienia, gdy lekarz uzyska pewność, że rana nie jest zakażona. Takie postępowanie wybiera się często w przypadku ran znacznie zabrudzonych, po pokąsaniu przez zwierzęta, a także gdy pacjent zgłasza się do lekarza później niż po 12-24 godzinach od zranienia. Jednak nawet w przypadku planowanego szycia odroczonego rany powinna ona być jak najszybciej zaopatrzona przez lekarza

4. LECZENIE:

    Zalecenia ogólne

 W przypadku siniaków (podbiegnięcia krwawe) - bezpośrednio po urazie należy przyłożyć do miejsca zasinienia kostkę lodu lub woreczek z lodem, aby zatamować krwawienie z drobnych naczyń podskórnych, które jest powodem powstawania siniaków. Po upływie 48 godzin od urazu można zacząć stosować ciepłe, wilgotne okłady w miejscu siniaka trzy razy dziennie - przyspieszy to jego wchłanianie

 Bezpośrednio po urazie należy uciskać zranione miejsce przy pomocy jałowego kawałka gazy aby zatamować krwawienie; nie jest wskazane zakładanie opasek uciskowych powyżej miejsca zranienia

 Po zatrzymaniu krwawienia należy ranę delikatnie przemyć letnią, bieżącą wodą i mydłem

 Widocznie zabrudzoną ranę zaleca się bardzo delikatnie oczyścić szczoteczką i po oczyszczeniu przykryć czystym gazikiem, zabandażować bardzo nieznacznie uciskając lub zabezpieczyć gotowym plastrem z opatrunkiem,
Powyższe zalecenia mają jedynie charakter orientacyjny - w razie jakichkolwiek wątpliwości, szczególnie jeśli zranienie dotyczy dziecka, należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem

Leczenie farmakologiczne
    Zwykle wystarczające są leki przeciwbólowe dostępne w aptece bez recepty (można zasięgnąć porady farmaceuty).

     Leczenie operacyjne

 Rany, których brzegi nie przylegają ściśle do siebie zwykle wymagają zeszycia. Zazwyczaj zeszyć należy także każdą ranę dłuższą niż 1 cm, a na twarzy, ze względów kosmetycznych, już zranienia dłuższe niż około 0,5 cm

 Każde zranienie wymagające zeszycia powinno być zaopatrzone szwem pierwotnym w ciągu pierwszych 12 godzin. W przypadku ran zlokalizowanych na głowie (na twarzy i w obrębie skóry owłosionej), dzięki dobremu ukrwieniu tego obszaru, szew pierwotny można założyć w ciągu 24 godzin od zranienia

 Rany zabrudzone powinny jak najszybciej zostać opracowane chirurgicznie - oczyszczone, wypłukane i zeszyte. Im szybciej zeszyje się ranę, tym mniejsze jest ryzyko jej zakażenia

106. Drążące rany powłok jamy brzusznej

1. są to rany kłute i postrzałowe

2. kierunek kanału rany może nam w przybliżeniu powiedzieć jakie narządy zostaną uszkodzone (pod warunkiem że znamy anatomie)

3. Rany postrzałowe dają większe obrażenie z powodu powstawania tak zwanej „jamy czasowej” w momencie przechodzenia pocisku, gdzie z kolei rany kłute mogą nie dawać uszkodzeń trzewi w ogóle (jelita mogą się rozsunąć przed nożem)

4. objawy:

a. wstrząs

b. krwotok

c. podrażnienie otrzewnej

d. wyciek z rany zawartości jelita, żółci, moczu

e. gwałtowne pogarszanie stanu chorego

5. może dojść do:

a. pęknięcia przepony

- najczęściej po stronie lewej,

- dochodzi do wytworzenia przepukliny przeponowej

b. krwiak pozaotrzewnowy

- najczęściej po urazie nerki, pęknięciu miednicy, złamaniu wyrostków poprzecznych kręgosłupa

- bóle brzucha, bóle w okolicy lędźwiowej, zaburzenia perystaltyki jelit

6. Leczenie:

 w każdym przypadku operacyjne

 należy wyciąć brzegi rany urazowej

 jeżeli stwierdza się uszkodzenie otrzewnej wykonuje się laparotomię

 po stwierdzeniu rozległości urazu, zaopatruje się uszkodzone narządy.

107. Rany tkanek miękkich - postacie ran, gojenie, czynniki wpływające na gojenie, leczenie 

Rana (vulnus): (otwarte obrażenie ciała) to przerwanie ciągłości skóry lub błon śluzowych. Powodowane są przez czynniki: fizyczne, chemiczne, termiczne, promieniowanie jonizujące

Szczególny rodzaj to rany owrzodzeniowe - powodowane przez drobnoustroje  chorobotwórcze, długotrwały ucisk, zaburzenia troficzne tkanek.

Podział ran ze względu na głębokość uszkodzenia ciała:

-   powierzchniowe: dotyczą jedynie naskórka pozbawionego naczyń (otarcia, rany po pobraniu przeszczepów skórnych), nie powodują znacznego krwawienia, goją się bez pozostawienia blizny

-   głębokie: przebiegają z uszkodzeniem w-wy skóry właściwej, ew. tkanki podskórnej i tkanek położonych niżej, związane są z krwawieniem i goją się z pozostawieniem blizny

 

Podział ran ze względu na zdolność do przenikania do organów głęboko położonych lub do jam ciała:

-   drążąca

-   przenikająca

Podział ran ze względu na obecność uszkodzeń innych przylegających organów i tkanek:

-   proste

-   powikłane

 Podział ran ze względu na mechanizm powstania, kształt i rodzaj uszkodzeń tkanek:

-   rana cięta: powstaje w wyniku penetracji ciała ostrym narzędziem, ma kształt szczelinowaty, a jej brzegi są równe i gładkie

-   rana rąbana: posada cechy rany ciętej, jednak jest głębsza i większa, powstaje w wyniku uderzenia o dużej sile ostrym narzędziem (np. siekierą)

-   rana szarpana: powstaje w wyniku urazu związanego z  penetracją ciała przez przedmioty o poszarpanych lub zakrzywionych krawędziach, brzegi są nierówne, poszarpane

-   rana tłuczona: powstaje w wyniku urazu przedmiotem o tępych krawędziach lub uderzenia o płaską przeszkodę, do uszkodzenia dochodzi w wyniku powstania sił naprężających i tkanki są uszkodzone, zawsze wstępuje stłuczenie otaczających tkanej, możliwe są obrzęki i powstanie krwiaków, ma nieregularne brzegi

-   rana miażdżona: mechanizm powstania jest podobny do rany tłuczonej, ale obrażenia są znacznie większe w wyniku działania znacznie większych sił lub mechanizmu zgniecenia, tkanki są zmiażdżone, niedokrwione, martwicze

-   rana kłuta: powstaje w wyniku penetracji wąskiego i ostrego narzędzia, obecny jest kanał, rana powikłana jest uszkodzeniami głęboko położonych organów i tkanek

-   rana płatowa: ma charakterystyczny kształt uszkodzenia, w wyniku którego powstaje płat skóry lub skóry i tkanek niżej położonych

-   rana kąsana: powstaje w wyniku ugryzienia przez wierzę lub człowieka, rana ma kształt poszarpany, częste są poważne obrażenia wewnętrzne, goje nie jest utrudnione przez zakażenia bakteriami ze śliny zwierzęcia

-   rana zatruta: są to rany zakażone jadami owadów, gadów, substancjami trującymi

-   rana postrzałowa: powstaje w wyniku penetracji ciała człowieka przez pocisk lub jego odłamki, posiada otwór i kanał wlotowy (rana ślepa), otwór wylotowy (rana przestrzałowa), otwór wylotowy jest zawsze większy niż wlotowy, obrażenia wewnętrzne są często poważne

 

Etapy gojenia się ran:

-   faza wysiękowa: występuje tu okres procesów hemostatycznych i zapalnych. W trakcie trwania fazy hemostatycznej występują wszystkie procesy związane z tworzeniem się skrzepu (zwężenie naczyń krwionośnych, gromadzenie się płytek krwi, aktywacja kaskady krzepnięcia krwi). W okresie zmian zapalnych układ granulocytarno-makrofagowy usuwa fragmenty martwiczych tkanej oraz inicjuje następną fazę gojenia się rany przyciągając fibroblasty, pobudzając ich dojrzewanie i syntezę kolagenu

-   faza wytwórcza: (proliferacyjna) w dnie rany z fibroblastów powstaje ziarnina, dobrze ukrwiona, stanowiąca barierę przez zakażeniem. Z brzegów rany ma miejsce napełzanie nowego nabłonka

-   faza naprawcza: przekształcenie ziarniny w tkankę bliznowatą. Stopniowe rozpuszczanie skrzepu i zastępowanie go przez młodą tkankę bliznowatą

-   faza przebudowy: blizna zmienia swój wygląd zewnętrzny - blednie i staje się płaska. Wewnątrz blizny następuje przebudowa włókien kolagenowych i tworzenie nowych

 

Czynniki wpływające na proces gojenia

-   umiejscowienie rany

-   ukrwienie okolicy rany

-   napięcie tkanek wokół rany

-   sposób i technika zamknięcia rany

-   częstość lub zabrudzenie rany

-   rodzaj uszkodzeń ( typ rany: cięta, miażdżona, itp. )

-   czas który upłynął od zranienia do zaopatrywania rany

-   stan ogólny chorego: stan odżywienia, wiek, choroby współistniejące ( cukrzyca, farmakoterapia )

 

Postępowanie w zranieniach

-   tamowanie krwawienia

-   oczyszczenie i chirurgiczne opracowanie rany

-   kontrola rany - rewizja chirurgiczna tkanek w głębi rany

-   zamknięcie rany

-   odpowiednie dobranie opatrunku

-   ew. zastosowanie antybiotykoterapii

 

108. Zapalenie ropne tkanek miękkich - zarazki ropotwórcze, zasady leczenia

Przyczyny:

1.    Paciorkowce

-  -hemolizujące (zaczerwienienie, guz, ucieplenie, ból)

-  -hemolizujące (zazwyczaj nieszkodliwy, wyst. w górnych dr. oddechowych, może wywołać endocarditis)

2.    Enterococcus (ropne zapalenie otrzewnej i odleżyny)

3.    Gronkowce (zakaża rany chirurgiczne, wytwarza ropę)

-  S. aureus

-  Gornkowce koagulozododatnie

4.    Dwoinka zapalenia płuc (Pneumococcus): wycięcie śledziony → piorunujące zakażenie

5.    Psudomonas (pałeczka ropy błękitnej, rozległe oparzenia)

6.    E. coli (zapalenie otrzewnej)

7.    Klebsiella

8.    Clostridium

-  C. perfringens (zgorzel gazowa)

-  C. difficile (błoniaste zapalenie jelita grubego)

9.    Bacterioides fragilis (ropnie o gnilnym zapachu)

 

109. Róża - przyczyny, objawy, leczenie

Erysipelas

-   jest to ostra choroba zakaźna skóry

-   wywołana przez paciorkowce

-   najczęściej rozwija się u dzieci i osób starszych

-   lokalizacja: twarz

-   punktem wyjścia mogą być też zakażenie rany urazowej lub chirurgicznej i wtedy lokalizuje się w jakimkolwiek miejscu

 

Objawy

-   początek choroby nagły

-   dreszcze

-   gorączka (40^oC)

-   osłabienie

-   wymioty

-   bóle głowy

-   czerwone zabarwienie pewnego obszaru skóry ostro odgraniczone od otaczającej zdrowej skóry

-   zmieniony chorobowo obszar może mieć lekko uniesione brzegi

-   mogą powstawać pęcherze i strupy

-   środek może zblednąć

-   choroba trwa ok.1 tygodnia

-   jest umieszczona w spisie chorób zakaźnych (obowiązuje zgłoszenie choroby zakaźnej)

-   w leczeniu: penicylina

  

110. Zgorzel gazowa (gangraena empysematosa) - etiologia, obraz, diagnostyka, leczenie

-   jest rzadkim i groźnym powikłaniem ciężkich urazów

-   zakażenie wywołują Clostridium perfingens

-   mają one zdolność do wytwarzania gazu w tkankach

-   zgorzel gazowa rozwija się w stłuczonych mięśniach po miażdżących obrażeniach kończyn, pośladków lub tułowia

-   choroba rozwija się gwałtownie w ciągu pierwszych 24 h po urazie

-   pierwszy objaw: ból

-   Inne:

 spadek ciśnienia tętniczego

 bladość

 wstrząs septyczny

 gorączka (39^oC)

-   dotykając okolicę rany wyczuwalne trzeszczenie gazu pod skórą

-   rana jest obrzęknięta

-   wycieka brunatna wodnista wydzielina

-   w RTG może być widoczny gaz

 

Zapobieganie

-   oczyszczanie rany z martwiczych tkanek

-   podanie antybiotyku

-   antytoksyna nie ma znaczenia profilaktycznego

 

Leczenie

-   duże dawki penicyliny (i.v.)

-   szeroki rozcięcie rany

-   wycięcie tkanek martwiczych

-   leczenie p/wstrząsowe

-   duże dawki antytoksyny

-   tlenowa kuracja hiperbaryczna

-   wskazana: izolacja i środki zapobiegające przeniesieniu zakażenia na rany innych pacjentów

 

111. Tężec (tetanus) - etiologia, obraz, diagnostyka, leczenie

-   powstaje w  następstwie zakażenia rany beztlenowymi bakteriami (Clostridium tetani)

-   zarodniki bakterii występują w ziemi, kurzu, kale zwierząt domowych

-   do wywołania choroby wymagane są sprzyjające warunki i dodatkowe zakażenie innymi bakteriami

-   korzystne warunki do rozwoju: rany tłuczone, rany mające zachyłki, z których odpływ wydzieliny jest utrudniony, a dostęp tlenu niedostateczny

-   laseczki tężca nie przenikają do krwiobiegu

-   rozwijają się w ranie

-   na ustrój działają przez jady-toksyny, które uszkadzają układ nerwowy

 

Objawy

-   okres od zakażenia do wystąpienia pierwszych objawów: 7 - 14 dni

-   toksyny działają na komórki ruchowe rdzenia kręgowego - powodując skurcze mięśni

-   pierwszy objaw: wzmożone napięcie mięśni szyi i karku

-   kurcz żwaczy (utrudnia otwarcie ust - szczękościsk)

-   kurcz mięśni mimicznych („szyderczy uśmiech”)

-   niewielkie bodźce słuchowe i wzrokowe mogą wywołać kurcze wielu mięśni i drgawki

-   zaburzenia połykania, kurcze mięśni oddechowych i zapalenie płuc

-   bolesne kurcze mięśni prążkowanych całego ciała

Rozpoznanie: na podstawie obrazu klinicznego (bo wyhodowanie bakterii jest b. trudne)

 

Zapobieganie

-   anatoksyna tężcowa jest odzjadliwioną toksyną tężcową

-   szczepienie anatoksyną daje czynną, trwałą, wieloletnią oporność

-   obowiązkowe szczepienie dotyczy: dzieci, żołnierzy, studentów, pracowników niektórych zawodów (jest to anatoksyna tężcowa zmieszana z anatoksyną błoniczą lub szczepionką durową)

-   2 wstrzyknięcia i.m. w odstępie ok. 4 tygodni i trzecie po roku

-   inny sposób: surowica p/tężcowa

-   jest to anatoksyna uzyskana z krwi bydła lub koni uodpornionych wzrastającymi dawkami anatoksyny tężcowej

-   człowiek korzysta biernie z ciał odpornościowych wytworzonych przez zwierzą

-   znosi ona szkodliwość toksyny tężcowej tylko w okresie 2 tygodni po wstrzyknięciu

-   obecnie wytwarzane anatoksyny są preparatami skoncentrowanymi i pozbawionymi balastowych frakcji białkowych (mimo tego mogą wywołać odczyn ogólny )

-   osobą uodpornionym wcześniejszymi szczepieniami podaje się jako dawkę przypominającą 1ml anatoksyny w pierwszych 24 h po zranieniu

-   osobą nieszczepiony, szczepionym jednorazowo albo gdy od szczepienia minęło ponad 5 lat lub po upływie 24h od zranienia, wstrzykuje się surowicę i anatoksynę w różnych miejscach ciała

-   inne metody zapobiegania: miejscowe leczenie rany, usuwanie tkanek martwiczych, usprawnianie odpływu wydzieliny, podawanie penicyliny

 

Leczenie

-   nie daje dobrych wyników

-   przeprowadza się na oddziałach chorób zakaźnych lub intensywnej terapii (potrzeba przeprowadzenia sztucznego oddychania)

-   otwarcie i wycięcie rany

-   płukanie wodą utlenioną

-   podanie penicyliny, leków uspokajających i nasennych

-   chorego należy umieścić z dala od hałasu

  

112. Ropień (abscessus) tkanek miękkich - przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

-   jest to zbiorowisko ropy w tkankach

-   przyczyny mogą być rozmaite

-   cechuje się zaczerwienieniem, bolesnością, wypukleniem i chełbotaniem

 

Leczenie

-   nacięcie ropnia

-   opróżnienie

-   zapewnienie stałego odpływu nadal powstającej ropy przez wprowadzenie sączków

 

Przyczyny

-   zakażenie gronkowcami

-   inne gatunki bakterii, gł. beztlenowce

-   należy pobrać najwcześniej ropę do badania bakteriologicznego ( stosowanie odpowiedniego antybiotyku )

-   badania bakteriologiczne należy powtarzać, bo w przebiegu choroby pod wpływem leczenia zmieniają się szczepy bakteryjne i ich wrażliwość

113. Ropowica (phlegmone) - j. w. 

-   jest to ropne zapalenie rozwijające się w przestrzeniach międzytkankowych

-   może być następstwem ukłucia brudnym przedmiotem

-   objawy: gorączka, ból, bolesność, obrzęk, zaczerwienienie

-   po kilku dniach wytwarza się ropień

Leczenie

-   nacięcie (umożliwia odpływ ropy i wydzieliny zapalnej, zmniejsza rozprzestrzenianie się zakażenia w tkankach)

-   nacięcie wykonuje się w pełnym znieczuleniu

-   wczesne nacięcie konieczne, gdzie ropowica umiejscowiona jest w pobliżu stawów lub ścięgien, bo przejście zapalenia na te narządy może spowodować unieruchomienie stawu lub zniszczenie ścięgna

-   zastosowanie antybiotyków

 

115.  Zanokcica (paronychia) - przyczyny, objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

1. najlżejsza forma ropnego zapalenia ręki

2. powstaje pęcherz naskórkowy

3. należy naciąć pęcherz aby uzyskać wyleczenie(bez znieczulenia)

4. jeśli powstał ropień podpaznokciowy może być konieczne zdjęcie paznokcia. Czasem ropień ten może

    być połączony z głębiej leżącym ropniem, wtedy konieczne jest głębsze nacięcie.

5. głębsze zapalenie tkanek opuszki palca

a.  powstaje na skutek ukłucia opuszki kolcem

b.  silny ból przy dotyku a opuszka nieco twardsza

c.  oporne, długotrwałe i może doprowadzić do zapalenia kości!

d.  leczenie; duże dawki antybiotyku i szerokie rozcięcie opuszki.

 

114. Zastrzał - przyczyny, objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

1. ropne zapalenie grzbietowej powierzchni palców i śródręcza, nie powodują powikłań

2. ropne zapalenia dłoniowej strony palców i śródręcza

a. mogą doprowadzić do uszkodzenia funkcji ręki

b. obrzęk zawsze przemieści się wybiorcza bolesność grzbiet dłoni, w celu lokalizacji należ dokładnie sprawdzić najbardziej bolesne miejsce

3. w zależności od głębokości wyróżniamy:

a. zastrzał ścięgnisty

- spowodowany ukłuciem

- trzy objawy to: wybiorcza bolesność, przykurcz palca i ostry ból przy prostowaniu palca

- natychmiastowe nacięcie(zapobieganie rozprzestrzenianiu się do ramienia), wprowadzenie sączków i unieruchomienie palca w szynie.

b. zastrzał kostny:

- dotyczy paliczka końcowego

- antybiotyki i unieruchomienie

- zapalenie kości doprowadza do jej demineralizacji i zaniku na zdjęciu Rtg.

- nie usuwa się zmienionych kości!

 

116.  Czyrak ( furunculus) - przyczyny, objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

1. zakażenie gronkowcem złocistym mieszka włosowego i ujścia gruczołów łojowych.

2. miejsca ocierane przez odzież jak kark i plecy- występowanie

3.są trzy postacie zakażenia

a. foliculitis - miejscowe zapalenie mieszka

b. perifolitis - jeśli towarzyszy odczyn zapalny otaczającej skóry

c. furunculus - z martwej tkanki tworzy się czop ropny, skóra zaczerwieniona, bolesność

 4. zapobieganie: higiena (zakażenie zewnętrzne)

5. leczenie:

a. zapobieganie tworzeniu się następnych czyraków, dezynfekcja czyraka i otaczającej skóry

b. suchy jałowy opatrunek (szeroka gaza by zapobiec wyciekowi)

c. antybiotyki gdy występuje odczyn ogólny

d. nie rozcinać ani nie wyciskać (rozsiew zarazków)

        e. Czyraki twarzy ze względu na bliskość mózgu wymagają szczególnej uwagi

6. czyrak gromadny (carabunculus)

a. zbiorowisko wielu zlewających się czyrak, najczęściej na karku pod grubą nie elastyczną skórą

b. powoduje gorączkę, ból, leukocytozę i osłabienie

b. leczenie szpitalne

c. nacięcie i drenaż

 

117. Ropne zapalenie sutka - objawy kliniczne, rozpoznanie, leczenie

Są dwie odmienne postacie ropnego zapalenia

1.    ostry ropień połogowy (mastitis puerperalis)

a.  częstość jego występowania zmniejsza się (poprawa higieny)

b. zatkanie zgęstniałą wydzieliną jednego z wyprowadzających gruczołów mlecznych i  prowadzi to do zastoju pokarmu i zakażenia bakteryjnego.

c.  objawy

- zwiększenie spoistości sutka

- ból, obrzęk, i bolesność

- ropień

- gorączka, tachykardia, leukocytoza

d. leczenie:

- nacięcie w miejscu największej bolesności promieniście lub po obwodzie

- otwarcie jamy i rozerwanie wszystkich komór ropnia

- wykonać biopsję

- drenaż (wyprowadzać przez osobne nacięcie)

- antybiotykoterapia( zazwyczaj gronkowiec złocisty)

2. podotoczkowy ropień zależny od rozstrzeli przewodów (duct ectasia related subaleolar abscess)

a. choroba przewlekła kobiet po 40!

b. podłożem jest zapalenie okołoprzewodowe i rozstrzel przewodów mlecznych.

c. objawy; powierzchowny naciek na granicy otoczki, skóra pogrubiała i zaczerwieniona.

d. leczenie:

- po nakłuciu i pobraniu materiału do badań bakteriologicznych podajemy antybiotyki i metronidazol

- można rozciąć i tamponować

- nawroty częste

 

118. Oparzenia - stopnie, ocena rozległości, następstwa, leczenie (combustio)

1. najczęściej dzieci do 2 r. ż. u dorosłych alkoholicy, psychiczni, ze starczą demencją.

2. zapalenie ubioru 6x zwiększa ryzyko głębokiego rozległego oparzenia

3. podział w zależności od głębokości:

I^o - naskórek(sucha, bez pęcherzy z niewielkim obrzękiem, rumień, ból) 

II^o - tkanka podskórna (pęcherze, kolor; cętkowany, różowo-biały, czerwono-wiśniowy, ból)

III^o - skóra właściwa(sucha twardy strup, kolor; mieszany, biały, woskowy, perłowy, ciemny, zwęglony, słaby ból)

4. ważne jest również określenie powierzchni oparzenia (reguła dziewiątek)

- głowa 9%

- kończyny górne 9%

- kończyny dolne 18%

- tułów przód 18%

- tułów tył 18%

5. ciężkość oparzenia to 3 i 4 i dzieli się je na:

I  lekkie (I st. i II st. do 15 % lub III st. do 5%)

II  średnie ( I st. i II st. do 15-30% lub III st. do 15%)

III  ciężkie ( I st. i II st. powyżej 30% lub III st. powyżej 15%)

6. w zależności od ciężkości oparzenia występują zaburzenia różnych układów:

a. zwiększona przepuszczalność łożyska włośniczkowego pod wpływem serotoniny, kininy itp. I przez to do przestrzeni międzykomórkowej dostaje się woda i składniki osocza - zaburzenia koloidosmotyczne

b. wstrząs hipowolemiczny (zagęszczenie krwi i zwolnienie przepływu → niewydolność krążenia i nerek: ↓ RR, tachykardia, spadek wydalania moczu

c. niedotlenienie tkanek i kwasica metaboliczna.

d. zachwianie Na/K i obrzęki

e. utrata wody natychmiastowa (szczyt w 24 h)

f. niewydolność oddechowa i obrzęk płuc (gorące powietrze, dym)

g. wrzód stresowy Curlinga

h. utrata białka

7. wykorzystać pierwszą godzinę tzw. złotą godzinę

8. leczenie

a. chłodzenie jak najszybciej

b. przy oparzeniu powyżej 10% przetoczyć płyn Ringera ( 0,9 NaCl, 5% glukozę, dekstran niskocząsteczkowy)

c. zniesienie bólu (dolargan)

d. cewnik do żyły głównej

e. resuscytacja wg Baxtera

- 3-4 ml mleczanu Ringera lub roztworu na kg m. c. x % oparzonej pow.

- 50% tej objętości w pierwszych 8h

- resztę w 16h.

- w drugiej dobie 2-3 ml mleczanu Ringera lub roztworu na kg m. c. x % oparzonej pow.

f. podajemy białko 0,35-0,5 ml dla wzoru Ringera(należy dążyć by w 3-4 dobie stęż białka = 60 g/l

g. zakładamy cewnik do pęcherza (godzinne wydalanie moczu = 50 ml/h)

h. czynne i bierne szczepienie przeciw tężcowe.

i. MONITORING

9. miejscowe leczenie;

a. ochrona przed zakażeniem

b. stworzenie warunków do odnowy ubytku skórnego

c. przygotowanie do przyjęcia przeszczepu.

d. przy operacji:

- obmyć ranę 70% spirytusem

- powierzchnię zmyć ciepłym jałowym roztworem NaCl

- wyciąć zniszczony naskórek pęcherzy

d. dwie metody opatrunku:

- otwarty; na szyję , kroczę , twarz

- zamknięty; opatrunek  z roztworem azotanu srebra(bakteriobójczo) lub z solą srebrową sulfadiazyny albo jodofrem

e. w oparzeniach głębokich albo autogenny przeszczep albo alloprzeszczep

f. pierwsze wycięcie martwicy bezpośrednio po wyprowadzeniu ze wstrząsu, następne po 48h

  

119. Odmrożenia - postacie, przebieg, powikłania, leczenie (congelatio)

1.może powstać szybko, najczęściej ulegają odmrożenia  obwodowych części ciała

2. podział odmrożeń

I stopień:

- objawy; powierzchowne warstwy naskórka, skóra blada, zimna, obrzęk ruchy palców upośledzone, zaczerwienienie, swędzenie

- zmiany patologiczne: uszkodzenie naskórka oraz głębszych warstw skóry

- gojenie samoistne,

II stopień:

- objawy: obejmuje wszystkie warstwy naskórka z ogniskami w skórze właściwej, pęcherze surowiczokrwiste, znaczny obrzęk, czucie zachowane

- zmiany patologiczne: zmiany zakrzepowe drobnych naczyń

- gojenie; samoistne długotrwałe. Na stałe może pozostać przebarwienie, swędzenie lub mrowienie

III-IV stopień

- objawy; utrata czucia nawet po ogrzaniu, skóra żółtawa, następnie o brunatnym i czarnym zabarwieniu, odgraniczenie martwicy ok. 14 dnia, po wielu tygodniach blada blizna

- patomorfologia: martwica sucha lub rozpływna skóry i tkanek miękkich, zakrzepica drobnych naczyń mięśniowych, nie cofające się zmiany naczyniowe

- gojenie: leczenie chirurgiczne, w razie martwicy rozpływanej może dojść do sepsy, często po kilku miesiącach wskazania do amputacji,

3. postępowanie:

a. natychmiastowe ogrzewanie odmrożenia(kąpiele, okłady), rozpoczynamy od temp. Wody ok. 25 st. i szybko zwiększamy do 40 st.

b. równocześnie ogólne ogrzewanie płynami i środkami krążeniowymi

c. heparyna dożylnie

d. na miejscowe odmrożenia stosujemy suche jałowe opatrunki

e. 1 ml anatoksyny przeciwtężcowej i 3000j.m surowicy przeciwtężcowej

f. nie wolno rozcierać miejsc odmrożonych śniegiem, masować.

 

120. Kamica nerkowa - etiopatogeneza, obraz, powikłania, diagnostyka, leczenie

Szczyt zachorowań: 3-5 dekadą życia. Częściej u M. W powstawaniu odgrywają rolę:

1.    czynniki wewnętrzne

a)    rasowe

b)   dziedziczna

c)    anatomiczne ( np. wrodzone zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego )

2.    czynniki zewnętrzne

a) sposób odżywiania - dieta bogatobiałkowa

b) ilość spożywanych napojów

c) charakter pracy - pocenie się , pozycja siedząca

d) klimat - upały

Patogeneza

1.    Teoria nadmiernego wysycenia i krystalizacji

-   nadmierne wysycenie jest wynikiem przekroczenia iloczynu rozpuszczalności fizykochemicznej danej substancji ( niedobór inhibitorów krystalizacji, utrata wody przez skórę, p. pokarmowy )

-   podwyższenie pH moczu

2.    teoria macierzy organicznej

-   większość kamieni zawiera białko, które ma zdolność do wychwytywania kryształów

-   macierz białkowa wywodzi się z uszkodzonego nabłonka cewek nerkowych

3.    Teoria niedoboru inhibitorów krystalizacji

-   inhibitory organiczne: ( peptydy, aminokwasy, i in. )

-   inhibitory nieorganiczne ( inhibitory nukleacji krystalizacji )

4.    Teoria epitaksji - jest to stan gdy pojawienie się kryształków jednej substancji w przesyconym roztworze drugiej substancji może inicjować krystalizacje tej ostatniej.

Hiperkalcuria

-          dobowe wydalanie wapnia z moczem przekracza 6,25 mmola

-          nadmierne wchłanianie wapnia z p. pokarmowego

-          wzmożona mobilizacja wapnia z kości

-          zaburzenia wchłaniania zwrotnego wapnia w cewkach nerkowych

Hiperoksaluria

-          nadmierne wydalanie szczawianów z moczem, przekraczające 50 mg/d

-          nadmierne, pierwotne wytwarzanie kwasu szczawiowego

-          nadmierne wchłanianie kwasu szczawiowego z p. pokarmowego

 

Hiperurykozuria

-          nadmierne wydalanie kwasu moczowego z moczem, przekraczające 700-800 mg/d

-          dna moczanowa

-          nadmierne wytwarzanie kwasu moczowego na skutek Wodzonych defektów enzymatycznych

-          nadmierne zagęszczanie moczu - poty, biegunki, wymioty

 

Kamica struwiatowa

-          spowodowana wytrącaniem się fosforanu magnezowo-amonowego i węglanu apatytu

-          przyczyna: zakażenia bakteriami ureazo+

 

Kamica cystynowa i cytrynianowa

-          wrodzony defekt resorpcji cystyny

-          zbyt mały pobór płynów prowadzący do wydalania moczu przesyconego cytrynianami

 

Objawy kliniczne

-          kolka nerkowa: silny ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący do podbrzusza, zewnętrznych narządów płciowych lub przyśrodkowej powierzchni uda, wywołany znacznym utrudnieniem lub całkowitym zablokowaniem moczu z nerki przez kamień położony w miedniczce nerkowej lub w moczowodzie

-          parcie na mocz

-          zaburzenia mikcji

-          nudności, wymioty

-          wzdęcia brzucha

 

Diagnostyka

-          USG

-          RTG jamy brzusznej

-          Urografia

-          Ureteropielografia

-          Scyntygrafia

-          Badania laboratoryjne: morfologia krwi z rozmazem krwinek białych, mocznik, kreatynina, kwas moczowy, Ca, Mg, Na, K, badanie ogólne moczu  i posiew.

Najważniejszym powikłaniem jest zakażenie dróg moczowych, mogące być przyczyną posocznicy.

 

Leczenie

1.    doraźne

-     leki p/bólowe (metanizol, petydyna)

-     leki rozkurczowe (papaweryna, hioscyna)

-     leki p/obrzękowe i p/zapalne (dikolfenak, fenylobutazon)

-     nawodnienie

2.    odprowadzenie zakażonego moczu

-     wytworzenie przetoki nerkowej przez nakłucie

-     wprowadzenie do nerki cewnika moczowodowego lub cewnika podwójnie zagiętego

-     zabiegowe usunięcie kamienia

3.    leczenie wspomagające

-     nawodnienie, diuretyki

-     antybiotyki o szerokim działaniu

-     leki p/zapalne, p/bólowe

 

Leczenie zabiegowe

-  litotrypsja falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo

-  ureterorenoskopia (wziernik przez cewkę i pęcherz do moczowodu, mający kanał roboczy przez który można wprowadzić urządzenie kruszące złóg - włókno laserowe)

-  przezskórna nefrolitotrypsja (usuwanie kamieni przez przetokę wytworzoną w wyniku nakłucia)

-  pielolitotomia (usuwanie kamieni z nerki w wyniku nacięcia jej miedniczki)

-  pielolitotomia i nefrolitotomia (usuwanie kamieni z nerki w wyniku nacięcia miedniczki i nacięcia miąższu nerki nad złogami w kielichach)

-  ureterolitolomia (usuwanie kamieni z moczowodu)

-  laparoskopia

 

121. Nowotwory złośliwe nerki - najczęstsze postacie histologiczne, obraz, diagnostyka, leczenie 

Rak jasnokomórkowy (gruczolakorak)

-   najczęstsza postać

-   powstaje z nabłonka kanalików nerkowych

-   zbudowany z dużych komórek jasnych zawierających glikogen i ciała tłuszczowe

-   najczęściej po 40 r. ż.

-   rozrasta się z różną szybkością, przerasta łatwo torebkę włóknistą nerki

-   wzrastając do żyły nerkowej i głównej powoduje znaczne rozszerzenie żył okołonerkowych

-   przy dużym rozroście guza następuje przemieszczenie narządów jamy brzusznej

-   przerzuty szerzą się krwiobiegiem (wątroba, płuca, kości długie, mózg)

 

Obraz kliniczny:

-   makroskopowy krwiomocz

-   tępe bóle w okolicy lędźwiowej (spowodowane naciekiem okołonerkowym, uciskiem na moczowód lub krwotokiem śródnerkowym)

-   bóle o charakterze kolkowym, gdy skrzep lub martwicza tkanka przechodzi przez moczowód

-   wyczuwalny guz podżebrza

-   zaburzenia żołądkowo-jelitowe (spowodowane przemieszczeniem lub nacieczeniem narządów wewnątrzotrzewnowych)

-   niewysoka gorączka

-   osłabienie, niedokrwistość, duży OB, bóle kostne, samoistne złamania, zaburzenia oddychania

 

Rozpoznanie

-   RTG jamy brzusznej (powiększona nerka)

-   Cystoskopia (do ustalenia z którego moczowodu wychodzi krwiomocz)

-   Urografia (wykazuje ubytek wypełnienia)

-   Angiografia (bogate unaczynienie pokręconych tętnic)

-   Scyntygrafia izotopowa („zimne” pole z powodu wyparcia czynnego miąższu przez nowotwór)

-   TK (stopień naciekania na otoczenie)

 

Rozpoznanie różnicowe

-   wodonercze

-   torbielowatość nerki

-   torbiel pojedynczą nerki

-   kamień w nerce

-   guz nadnercza

 

Leczenie

-   wycięcie nerki z torebką tłuszczową, powięzią, nadnerczem, w. chł., czopu z żyły nerkowej i głównej

-   czasami można wykonać częściowej wycięcie nerki

-   chemioterapia nie daje poprawy

 

Brodawczak i rak brodawczakowaty

-   wychodzą z błony śluzowej kielichów lub miedniczki

-   „wszczepiają się” w moczowód lub pęcherz

Rak płaskokomórkowy

-          towarzyszy przewlekłemu zakażeniu lub kamicy

 

122. Nowotwory pęcherza

Dotyczą głównie M po 50 r. ż. Czynniki predysponujące:

 aminy aromatyczne

 tryptofan

 palenie papierosów

 

Brodawczaki (papilloma)

-   guzy uszypułowane

-   kształt korala lub gąbki

-   kosmki pokryte są wielowarstwowym nabłonkiem przejściowym

-   nie wykazuje cech złośliwości

-   posiada jednak zdolność do przechodzenia w raka

Rak pęcherza moczowego (ca vesicae urinariae)

-   lokalizacja: gł. trójkąt pęcherza i na jego ścianach bocznych

-   może zajmować jedno lub oba ujścia moczowodowe

-   powoduje: wodonercze, rozszerzenie moczowodu, odmiedniczkowe zapalenie nerek

-   przerzuty: węzły pęcherzowe, podbrzuszne, biodrowe wspólne i aortalne, kości, wątroba, płuca

 

Inne postacie:

-   rak płaskokomórkowy

-   gruczolakorak

-   mięsakowate mięśniaki prążkowanokomórkowe

-   złośliwe nowotwory limfatyczne

 

Objawy

-   krwiomocz

-   objawy zapalne pęcherza

-   trudności w mikcji

-   ból okolicy nadłonowej

-   ból w podżebrzu

-   gorączka

 

Rozpoznanie

-   laboratoryjne (niedokrwistość, krwinkomocz, ropomocz, bakteriomocz)

-   urogramy

-   cystogramy

-   angiografia pęcherza

-   cystoskopia

-   histopatologiczne badanie wycinków

 

Rozpoznanie różnicowe

-   nieswoiste zakażenia pęcherza i stercza

-   gruczolak stercza, gruźlica

-   endometrioza

-   kamienie pęcherzowe

 

Leczenie

-   elektrokoagulacja lub elektroresekcja przezcewkowa (guzy o małym stopniu złośliwości, powierzchniowe)

-   radioterapia lub radykalne leczenie operacyjne (guzy złośliwe, naciekające)

-   operacyjnie stosuje się częściowe lub całkowite wycięcie pęcherza z ponadpęcherzowym odprowadzeniem moczu

-   chemioterapia

 

123. Nowotwory jądra - postacie histologiczne, obraz, diagnostyka, leczenie

Nowotwory jądra

-   występują 15 - 35 r. ż.

-   najczęściej: zarodkowe, złośliwe nowotwory jąder

-   częściej chorują M z zaburzeniami rozwoju jąder (jądra niezstąpione)

-   podział nowotworów zarodkowych:

 nasieniaki (lepsze rokowanie)

 nienasieniaki (rak zarodkowy, nabłoniak kosmówkowy, potworniak)

 

Objawy:

-   niebolesne powiększenie jądra

-   uczucie ciężkości w worku mosznowym

Rozpoznanie

-   badanie kliniczne, palpacyjne

-   USG

-   Oznaczenie markerów nowotworowych (AFP, hCG)

-   RTG klatki piersiowej (przerzuty)

-   TK i USG jamy brzusznej

 

Leczenie

-   nasieniaki: orchidektomia (wykonywana z cięcia w pachwinie), chemio- (cispaltyna + bleomycyna + winblastyna) lub radioterapia, nie usuwa się węzłów zaotrzewnowych

-   nienasieniaki: j. w. + zaotrzewnowa limfadenektomia

 

124. Gruczolak stercza - etiologia, obraz, diagnostyka, postępowanie, leczenie

Gruczolak stercza

-   najczęściej przerostowi ulegają płaty boczne i trzeci-środkowy, pod szyją pęcherz (w badania przez odbytnicę wyczuwalne jest wyraźne powiększenie gruczołu)

-   czasami jest przerost tylko płata środkowego - postać wewnątrzpęcherzowa (w badaniu przez odbytnicę stwierdza się prawidłową wielkość gruczołu)

-   powiększenie gruczołu krokowego powoduje spłaszczenie wewnętrznego ujścia cewki

-   szyja i dno pęcherza zostają uniesione ku górze przez gruczolak

-   w miarę narastania przeszkody w odpływie moczu błona mięśniowa pęcherza przerasta → powstaje beleczkowanie ściany pęcherza → wzrasta śródpęcherzowe ciśnienie mikcyjne → warstwa błony śluzowej między włóknami ulega wpukleniu między włóknami mięśniowymi → powstają uchyłki pęcherza

-   przerost trójkąta, ujść moczowodowych, uniesienie dna pęcherza powoduje zagięcie moczowodów i utrudnia pływanie moczu

-   wyróżnia się 3 okresy choroby

 I okres początkowy (okres podrażnienia): częste oddawanie moczu w dzień i w nocy, naglące parcie na mocz, pęcherz opróżnia się całkowicie, przyczyna zatrzymania moczu może być nadużycie alkoholu, kawy, długie siedzenie

 II okres częściowego zalegania moczu: pęcherz ni opróżnia się całkowicie( zalega 50-300 ml ), częste oddawanie moczu, trudności w jego oddawaniu, objawy zaburzenia czynności nerek, osłabienie, brak apetytu, zapalny obrzęk stercza i szyi pęcherza

 III okres przewlekłej rozstrzeni pęcherza i niedomogi nerek: ostre zatrzymanie moczu, mocz bezwiednie wycieka kroplami, powstaje wodonercze, w surowicy wzrasta poziom kreatyniny i mocznika

-   powikłania:

 zakażenia narządu moczowo-płciowego (zapalenia pęcherza, najądrzy, miedniczek nerkowych)

 krwawienie (w przypadku dużego krwawienia powstają w pęcherzu skrzepy nieprzechodzące przez cewkę moczową → tamponada pęcherza → usuwane grubym cewnikiem i aspirowaniem strzykawką Janeta)

 kamica pęcherza moczowego

Różnicowanie:

-   rak stercza

-   przewlekłe zapalenie stercza

-   zwężenie cewki moczowej

-   marskość szyi pęcherza

-   gruźlica pęcherza moczowego

 

Leczenie:

a)    zachowawcze (głównie w I okresie)

-     zwalczanie wszystkich czynników wywołujących przekrwienie, obrzęk, zapalenie stercza

-     ruchliwy tryb życia

-     unikanie długiego siedzenia

-     regularne wypróżnienia

-     II okres: leczenie jak w I + cewnik Foleya przy zaleganiu moczu

-     III okres: cewnik Foleya na stałe ( wymiana 7-14 dni )

b)   operacyjne

-     II lub III okres

-     4 drogi operacji: nadłonowa przezpęcherzowa, nadłonowa pozapęcherzowa, kroczowa, krzyżowa

-     obecnie: przezcewkowa elektroresekcja w znieczuleniu lędźwiowym lub nadoponowym

- 71 -

---