Katedra i Klinika Psychiatrii
Wojskowej Akademii Medycznej
pchor. Michał FLOREK
pchor. Michał GOGOLCZYK
pchor. Sykstus HOLEKSA
pchor. Adam MACHOWICZ
HISTORIA CHOROBY.
Data badania: 20.11.2002r.
Imię i Nazwisko: Morawik
Data urodzenia: lat 67
Stan cywilny: żonaty
Dzieci: córka, lat 41, syn, lat 40
Wykształcenie: wyższe
Zawód: żołnierz zawodowy
Miejsce pracy: rencista, żołnierz zawodowy
Miejsce zamieszkania: Łódź Radogoszcz
I Obserwacja chorego.
Chory w ubiorze szpitalnym; ubiór czysty; sylwetka chorego typowa dla wieku (lekko przygarbiona); chory porusza się swobodnie w tempie lekko zwolnionym. Chory sprawia wrażenie bardzo cierpiącego (wyraz twarzy). W zachowaniu zwracają uwagę mimowolne ruchy palców obu rąk (o charakterze lekkiego drżenia). Pacjent łatwo nawiązuje kontakt z osobami badającymi, zgadza się na badanie (rozmowę) psychiatryczne przeprowadzane przez studentów.
II Orientacja chorego.
Pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i otoczenia. Wie, że znajduje się w szpitalu psychiatrycznym, akceptuje tę decyzję. Ma wgląd we własna chorobę. Wie, że pobyt na oddziale psychiatrycznym jest dla niego konieczny. Według słów chorego jest to jego 7 pobyt w szpitalu i jest wynikiem wystąpienia (występowania) „napadów” nerwicy. O „napadzie” chory mówi, że zdarza się nieoczekiwanie, wywołuje go albo błahostka, albo problemy muszą się skumulować i wówczas podnosi głos w swoich wypowiedziach do najbliższych, musi silnie panować nad emocjami („tłumić je w sobie”), odczuwa bóle i zawroty głowy, boi się, że straci równowagę i upadnie.
III Życiorys chorego.
Pacjent krótko i zwięźle opowiada o swoim życiu. Wywiad rodzinny jest ujemny: w rodzinie chorego nie występowały choroby psychiczne, samobójstwa, alkoholizm, padaczki ani osoby upośledzone umysłowo. Lata nauki i studiów chory wspomina dobrze, nie miał kłopotów z przyswajaniem wiadomości. W roku 1956 ukończył Wyższą Szkołę Oficerską w Jeleniej Górze. Od czasu ukończenia studiów pracował w kilku jednostkach wojskowych na terenie całego kraju, m.in. pod Krakowem, w Łasku. Były to jednostki radiolokacyjne, gdzie chory był narażony na oddziaływanie promieniowania wysokich częstotliwości (mikrofale). Pracę wspomina jako dość uciążliwą ze względu na system zmianowy (służby). Chory nie podaje występowania żadnych innych problemów w okresie aktywności zawodowej. W 1984 r. został przeniesiony na rentę ze względu na wykazane w badaniach specjalistycznych uszkodzenie kory mózgowej (prawdopodobnie, jako wynik wieloletniego narażenia na promieniowanie).
Nie był karany.
Życie rodzinne układa się pomyślnie. Chory ma dwoje (dorosłych już) dzieci. Nie zgłasza problemów w życiu rodzinnym, rodzina rozumie jego chorobę , stara się pomóc, podejmuje rozmowy, odwiedzają chorego podczas jego pobytu w szpitalu. W chwili obecnej mieszka z żoną, córką, jej mężem i dwójką wnucząt; zajmują trzypokojowe mieszkanie (pow. ok. 73 m2)
IV. Przebyte choroby.
Chory jest rencistą wojskowym z powodu uszkodzenia kory mózgowej (prawdopodobnie na skutek wieloletniego narażenia na promieniowanie). Choruje na cukrzycę od 1984 roku (wtedy zdiagnozowana i rozpoczęto leczenie)
V. Obecna choroba.
Pierwsze objawy choroby wystąpiły około 20 lat temu (1984-85 rok). Chory podaje, że wówczas różnie reagował na sytuacje stresowe bez względu na stopień nasilenia. Podczas napadów „nerwicowych” chory odczuwał jakby „zamroczenie”, silne bóle, zawroty głowy, bał się że straci równowagę i upadnie. W czasie „napadów” słyszał również głosy i „przychodziły” mu do głowy różne myśli. Wśród „głosów” były takie, które namawiały go do bluźnierstwa, ale udawało mu się je skutecznie tłumić w sobie. Zdarzyły się również głosy namawiające do samobójstwa; chory ma za sobą próbę samobójczą przez powieszenie: słyszał głos namawiający do odebrania sobie życia, chciał powiesić się na sznurze od żelazka, lecz, kiedy zaczął się dusić usłyszał głos: „puść to!” i odstąpił od dokończenia czynu. Obecnie jest to siódmy z kolei pobyt chorego na oddziale psychiatrycznym, ostatni miał miejsce w 1996 roku; średnio każdy pobyt trwał około miesiąca, chory otrzymywał leki i kierowany był do poradni zdrowia psychicznego (stała kontrola). Lżejsze „napady” chory nauczył się sam opanowywać, musi wtedy położyć się do łóżka, najlepiej, jeżeli jest wtedy w domu cicho i spokojnie, zasypia na ok. 2-4 godziny i budzi się względnie wypoczęty. Chory podaje również, że występują u niego zaburzenia snu w postaci trudności w zasypianiu, wczesnym budzeniu się lub całonocnej bezsenności.
Obecnie chory został przywieziony na oddział przez pogotowie ratunkowe, które wezwała żona chorego.
VI. Badanie szczegółowe.
Na chwilę obecną zaburzeń spostrzegania nie stwierdza się (jednak chory podaje w wywiadzie dotyczącym obecnej choroby, że kiedyś miały miejsce omamy, głównie słuchowe typu nakazującego). Nie stwierdza się zaburzeń w treści i toku myślenia. Chory ma wyraźnie obniżone samopoczucie, jednak nie przejawia lęku ani nieufności w stosunku do otoczenia.
Intelekt chorego jest sprawny, zaburzeń pamięci i krytycyzmu, ani zaburzenia zdolności sprawnego myślenia nie stwierdza się.
Aktywność i działanie ruchowe chorego z zauważalnym lekkim spowolnieniem.
Stan internistyczny bez zastrzeżeń, stanu neurologicznego nie badano.
WNIOSKI:
Chory o wyraźnie obniżonym samopoczuciu
Cierpiący wyraz twarzy
Wgląd w chorobę
Nawracający charakter zaburzenia
Świadomość swojego stanu i okresowej niemożności radzenia sobie z nim
Zaburzenia w spostrzeganiu (omamy słuchowe, nakazujące)
Bez zaburzeń treści i toku myślenia.
Zaburzenia snu
Spowolnienie ruchowe
Proponowane rozpoznanie:
Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane (?)
Rozpoznanie różnicowe:
Jednostki chorobowe do różnicowania:
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
Zaburzenia depresyjne nawracające
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
Za rozpoznaniem tego zaburzenia przemawiają:
nawracający charakter zaburzenia
epizody chorobowe z obniżeniem nastroju, spadkiem energii i aktywności (depresja)
powrót do stanu zdrowia między epizodami
Przeciwko rozpoznaniu przemawiają:
brak epizodów z podwyższonym nastrojem, wzmożoną energią i aktywnością
nagły, niespodziewany początek
nawroty poprzedzane przez wydarzenia życiowe lub inne urazy psychiczne
skrócenie remisji w miarę postępu procesu chorobowego
Zaburzenia depresyjne nawracające
Za rozpoznaniem tego zaburzenia przemawiają:
nawracający charakter zaburzenia
depresyjny nastrój
pesymistyczne widzenie przyszłości
myśli i czyny samobójcze
zwiększona męczliwość
zaburzenia snu
Przeciwko rozpoznaniu przemawiają:
utrata zainteresowań
anhedonizm
osłabienie koncentracji i uwagi
niska samoocena i mała wiara w siebie
poczucie winy i małej wartości
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne
Za rozpoznaniem tego zaburzenia przemawiają:
uboga mimika twarzy
jednostajna intonacja
myśli i impulsy niechciane, narzucone i zawierające przymus
myśli wywołujące napięcie i niepokój
próby przeciwstawienia się tym myślom zwiększają lęk
Przeciwko rozpoznaniu przemawiają:
pełen krytycyzm do swoich myśli
brak wybuchów wrogości i agresji
brak postępującego izolowania się od rodziny, bliskich
3