& & & & & & & & & & & & .. .
Imię i Nazwisko
& & & & & & & & & & & & &
Adres
& & & & & & & & & & & & & & & & .
Nazwa firmy ubezpieczeniowej
& & & & & & & & & & & & & & & & ..
Adres
WYPOWIEDZENIE NABYWCY
Jako nabywca pojazdu marki& & & & & & & & & & o nr rejestracyjnym& & & & & & ..
zgodnie z Ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych,
Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz.1152 z póz
n.zm) wypowiadam umowę
obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych potwierdzoną
polisą seria& & & & & & & & & & & . nr& & & & & & & & & & & & &
zawartą na okres od & & & & & & & & & & & .. do& & & & & & & & & & & & .
Data zakupu pojazdu& & & & & & & & & &
Zbywca pojazdu& & & & & & & & & & & ...............................................................
zamieszkały& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
W załączeniu:
Kopia umowy nabycia pojazdu, polisa ubezpieczeniowa (kopia)& & & & & & & & & & & .
Inne dokumenty
& & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & .
Miejscowość i data seria i nr dowodu osobistego podpis wypowiadającego
& & & & & & & & & & & & & & & & .
Data i podpis osoby przyjmującej wypowiedzenie
pobrano ze strony: www.ubezpieczenia.przemysl.pl