OCENA STANU OGÓLNEGO PACJENTA

Pielęgnowanie zindywidualizowane znane jest w Polsce i stosowane w różnym zakresie od ponad 20 lat.

Jego podstawą jest diagnoza.

BADANIE LEKARSKIE

Wykonywane jest przez lekarza w celu oceny stanu zdrowia pacjenta, rozpoznania objawów patologicznych występujących w przebiegu zaburzeń funkcji organizmu. Podstawą do formułowania wstępnej diagnozy lekarskiej są wyniki badania i oceny stanu zdrowia pacjenta.

METODY GROMADZENIA INFORMACJI O PACJENCIE DLA POTARZEB PIELĘGNOWANIA

Są to świadome, planowe i konsekwentne sposoby postępowania dla osiągnięcia określonego celu, jakim jest uzyskanie takiego zakresu i charakteru informacji o stanie pacjenta i jego środowiska dzięki którym jest możliwe sformułowanie rozpoznania, a następnie planowanie, realizowanie i ocenianie osiągniętych celów pielęgnowania (Sillamy, 1995)

METODY GROMADZENIA DANYCH O PACJENCIE:

• Wywiad

• Obserwacja

• Analiza dokumentacji

• Pomiar

WYWIAD

BADANIE PACJENTA- BADANIE PODMIOTOWE

Obejmuje zbieranie wywiadu czyli rozmowę z pacjentem i/lub osobami z jego otoczenia w celu uzyskania informacji o odczuwanych i obserwowanych przez chorego objawach subiektywnych (podmiotowych) choroby.

Obejmuje odpowiedzi na pytania ukierunkowane przez osobę prowadzącą wywiad i spontaniczne relacje o

• domniemanej przyczynie choroby,

• czynnikach sprzyjających,

• jej początku i przebiegu,

• życiu,

• środowisku pracy,

• nawykach,

• chorobach przebytych,

• chorobach występujących w rodzinie chorego.

Podczas badania podmiotowego poza komunikatami słownymi, badany dostarcza nam także komunikatów niewerbalnych towarzyszących informacją słownym.

W trakcie badania, badający uzyskuje o pacjencie informacje:

• Kim jest pacjent?

• Jak odbiera swoje objawy chorobowe?

• Jakiego zakresu opieki oczekuje?

• Jak radzi sobie z dotychczasowymi problemami wynikającymi z zaburzeń zdrowia?

Informacje pozyskiwane podczas wywiadu mają spójny zakres z tymi, które pozyskujemy w I etapie procesu pielęgnowania (rozpoznanie)

W praktyce opiekuńczej należy dążyć do tego, aby informacje zebrane od pacjenta były:

• kompletne,

• uwzględniały dane zawarte w arkuszu/ przewodniku do gromadzenia danych o opiece,

• ważne z punktu widzenia oceny stanu pacjenta poprzez badanie fizykalne.

ZAKRES BADANIA PODMIOTOWEGO

DANE OGÓLNE WYWIADU:

• Data zbierania wywiadu

• Dane personalne pacjenta (wiek, płeć, miejsce urodzenia, stan cywilny, zawód, wyznanie)

• Dane informujące, od kogo wywiad jest zbierany (od pacjenta, członka rodziny, świadków wypadku)

• Dane dotyczące aktualnego problemu zdrowotnego- aktualna choroba.

Dane dotyczące aktualnego problemu

Dane dotyczące obecnej choroby powinny obejmować sposób rozumienia przez pacjenta objawów i powstałych ograniczeń, jego reakcje na nie oraz znaczenie i wpływ, jaki wywierają one na jego życie. Objawy podane przez pacjenta powinny być określane według schematu OLD CART.

OLD CART

• O- onset; początek

• L- lokation; lokalizacja

• D- duration; czas trwania

• C- charakteristics; charakter

• A- aggravating faktors; czynniki pogarszające

• R- reliewing faktors; czynniki łagodzące

• T- treatment; zastosowane leczenie

PRZESZŁOŚĆ PACJENTA

• Choroby przebyte w dzieciństwie

• Choroby wieku dojrzałego

• Choroby psychiczne

• Upadki i urazy

• Zabiegi operacyjne

• Pobyty w szpitalu

OBECNY STAN PACJENTA

• Uczulenia

• Przyjmowane leki

• Palenie papierosów

• Alkohol, narkotyki i substancje pochodne

• Dieta

• Badania przesiewowe (rtg płuc, mammografia, cytologia, poziom glukozy)

• Szczepienia

• Sen (rytm, długość, problemy w zasypianiu)

• Wysiłek fizyczny i odpoczynek (formy i czas przeznaczony na odpoczynek)

• Zagrożenia środowiskowe

• Czynniki wpływające na bezpieczeństwo

RODZINA PACJENTA

• Wiek i stan zdrowia lub wiek i przyczyna śmierci rodziców, rodzeństwa, dzieci

• Rodzinne występowanie cukrzycy, choroby serca, hiperholesterolemii, nadciśnienia tętniczego, udaru, choroby nerek, gruźlicy, nowotworu, alergii, astmy, bólów głowy, zapalenia stawów, niedokrwistości, padaczki, choroby psychicznej, alkoholizmu, narkomanii

SYTUACJA PSYCHOSOCJALNA

• Sytuacja w domu i osoby ważne dla pacjenta (w tym rodzina i przyjaciele)

• Rytm życia codziennego w ciągu doby

• Znaczące doświadczenia (w tym dorastanie, szkoła, służba wojskowa, praca, sytuacja finansowa, małżeństwo, przejście na emeryturę)

• Wyznanie (jeśli ma to znaczenie)

• Pogląd na teraźniejszość i przyszłość

BADANIE PACJENTA- BADANIE PRZEDMIOTOWE

• Nazywane jest też fizykalnym. Polega na badaniu objawów obiektywnych za pomocą zmysłów badającego, przy użyciu następujących technik:

• oglądania,

• opukiwania,

• osłuchiwania,

• obmacywania.

POMIAR

POMIAR- TO STOSOWANIE OKREŚLONYCH SPOSOBÓW I METOD Z WYKORZYSTANIEM SKAL, TABLIC I PRZYRZĄDÓW MAJĄCYCH NA CELU OKREŚLENIE CECH BADANYCH PRZEDMIOTÓW POPRZEZ PRZYPORZĄDKOWANIE IM OKREŚLONYCH WARTOŚCI LICZBOWYCH

Metody pomiaru:

• Bezpośrednie

• Pośrednie

Pomiar bezpośredni

Polega na przyrządowym lub bezprzyrządowym mierzeniu danej cechy (wartości u człowieka), odczytaniu wartości liczbowej i jednoczesnej ocenie tego wyniku. Cecha, którą poddajemy pomiarowi ma konkretną wartość liczbową i/lub dopuszczalny przedział normy oraz możliwość bardzo szybkiej oceny badanej cechy.

• Ważenie chorych

• Mierzenie chorych- pomiaru dokonuje się przy przyjęciu do szpitala

• Pomiar temperatury

• Pomiar tętna

• Pomiar ciśnienia tętniczego krwi

POMIAR POŚREDNI

Polega na tym, iż uzyskany wskutek pomiaru wynik wymaga przeniesienia na odpowiedni wzorzec na podstawie którego można dopiero odczytać wynik i dokonać oceny tego wyniku np. ocena ryzyka rozwoju odleżyn na podstawie skali Norton czy Douglas, ocena bilansu wodnego itp.

ZASADY PROWADZENIA POMIARÓW

• Nawiązanie i utrzymanie kontaktu werbalnego

• Poinformowanie pacjenta o celu, rodzaju, sposobie pomiaru i uzyskanie zgody na jego wykonanie

• Przygotowanie pacjenta do pomiaru

• Zagwarantowanie pacjentowi warunków do dokonania pomiaru (wygodne miejsce, pozycja, zachowanie intymności)

• Sprawdzenie sprawności sprzętu, narzędzi używanych do pomiaru

6. Odnotowanie wyników pomiaru w dokumentacji pacjenta

7. Informowanie pacjenta o wynikach pomiaru

8. Poszanowanie osoby pacjenta, jego intymności i godności podczas wykonywania pomiaru

9. Przejawianie w stosunku do pacjenta

życzliwości, cierpliwości oraz stwarzanie atmosfery wzajemnego zaufania i zrozumienia

10. Przestrzeganie prawa pacjenta do ochrony danych osobowych

OBSERWACJA

OBSERWACJA- To świadome postrzeganie przez obserwującego za pomocą narządów zmysłów zmian zachodzących u pacjenta.

Aby stwierdzić zmiany, trzeba wcześniej poznać stan wyjściowy.

Obserwacja chorego nie jest samodzielnym, niezależnym działaniem. Łączy się ona z całym postępowaniem pielęgnacyjnym w ciągu dnia i w nocy.

OBSERWACJA W PIELĘGNOWANIU

To świadome dostrzeganie:

• wyglądu zewnętrznego pacjenta,

• zachowania,

• funkcjonowania poszczególnych narządów i układów w stanie zdrowia i choroby

celem zgromadzenia informacji do ustalenia rozpoznania, planowania, realizacji i oceny osiągniętych celów pielęgnowania

Podmiotem obserwacji jest pacjent ale też rodzina i osoby bliskie pacjentowi

RODZAJE OBSERWACJI

• Ze względu na kierunek obserwacji:

• Celowa

• Swobodna

• Ze względu na rodzaj narzędzi użytych do obserwacji:

• Bezprzyrządową

• Przyrządową np. zapis na taśmie wideo

RODZAJE OBSERWACJI

3. Ze względu na czas trwania obserwacji:

• Fotograficzną

• Próbki czasowe

• Próbki zdarzeń

OBSERWACJA- zakres i charakter

• Wygląd ogólny: budowa ciała, proporcje, stan higieniczny, ubiór, sposób poruszania

• Mowa ciała w tym mimika

• Zmiany patologiczne na skórze i jej wytworach

• Zachowanie pacjenta i jego rodziny, cechy temperamentu, emocje

• Aktywność życiowa pacjenta

CECHY OBSERWACJI

• Celowość- ściśle określony cel obserwacji

• Systematyczność- plan obserwacji i jego realizacja określone w czasie

• Obiektywność- spostrzeganie i rejestrowanie faktów będących podstawą do interpretacji łącznie z innymi informacjami uzyskanymi np. droga wywiadu czy pomiaru

• Selektywność- skupianie uwagi na obserwowaniu najbardziej istotnych i ważnych zjawiskach i zachowaniach pacjenta

ZASADY OBSERWACJI PACJENTA

• Nawiązanie i utrzymanie dwustronnego, werbalnego i niewerbalnego kontaktu z pacjentem

• Określenie celu obserwacji

• Obserwacja pacjenta i jego rodziny w sposób obiektywny

• Prowadzenie obserwacji w sposób dyskretny z zachowaniem poczucia intymności u pacjenta

• Weryfikowanie uzyskanych ale niepewnych informacji inną metodą

6. Odnotowanie informacji uzyskanych metodą obserwacji w dokumentacji pacjenta

7. Poszanowanie osoby pacjenta, jego intymności i godności podczas obserwacji

8. Przejawianie w stosunku do pacjenta życzliwości, cierpliwości oraz stwarzanie atmosfery wzajemnego zaufania i zrozumienia

9. Zagwarantowanie pacjentowi prawa do ochrony danych osobowych

ANALIZA DOKUMENTÓW

ANALIZA DOKUMENTÓW- To metoda gromadzenia danych polegająca na jakościowej i ilościowej analizie poszczególnych dokumentów składających się na dokumentację pacjenta, której celem jest uzyskanie jak największego zakresu informacji o pacjencie i jego rodzinie.

OCENA STANU OGÓLNEGO PACJENTA PRZEZ OPIEKUNA

• Stan świadomości pacjenta

• Wyraz twarzy podczas odpoczynku i kontaktu z innymi osobami (smutny, wesołkowaty)

• Mowa i język (swobodna wypowiedź, wielomówność, niewłaściwe nazywanie przedmiotów, osób itp.)

• Nastrój (podwyższenie nastroju, gniew, obojętność)

• Zaburzenia psychiczne (lęk, urojenia, omamy)

• Chód

• Sposób układania się w łóżku

• Sposób ubierania się

• Napęd

• Budowa i masa ciała

• Stan skóry, tkanki podskórnej i przydatków

• Wyniki pomiarów

---