Ocena stanu ogólnego i objawy alarmujące

u dzieci w różnych grupach wiekowych

dr n.med. Ewa Kozielska
wykład dla III r. WL AMG

Stan ogólny chorego – zespół objawów klinicznych, które spostrzega

lekarz przy pierwszym kontakcie z dzieckiem. W przypadku chorego

dziecka ocena stanu ogólnego polega na wstępnej kwalifikacji czy jest to

stan: dobry, ciężki, bardzo ciężki. Istnieje kilka cech klinicznych, które

uwzględnia się w tej ocenie, jak stan świadomości, wydolność układu

oddechowego i krążenia. Jednym z najważniejszych elementów

wchodzących w skład oceny stanu ogólnego jest ocena stanu świadomości.

Pojęcia określające stan świadomości:

•

senność (somnolentio)

•

zamroczenie (stupor)

•

śpiączka (coma)

O senności mówimy wtedy, gdy pacjent adekwatnie reaguje na bodźce

otoczenia, odpowiada logicznie na pytania, wykonuje proste polecenia, reaguje

na ból, natomiast łatwo zasypia, choć jednocześnie łatwo daje się wybudzić,

nie interesuje się otoczeniem, mowa jest spowolniała, zaś ruchy chaotyczne.

Zamroczenie jest to stan, w którym pacjent z reguły śpi, trudno się wybudza, a

w okresach czuwania nie reaguje adekwatnie na bodźce, jest pobudzony, lub

spowolniały, ból prowokuje go do różnego rodzaju reakcji nie zawsze

kontrolowanych. Odruchy są prawidłowe.

Śpiączka charakteryzuje się brakiem reakcji na bodźce, w tym nawet silnie

bodźce bólowe. Odruchy mogą być zniesione częściowo lub całkowicie,

napięcie mięśniowe jest nieprawidłowe (prężenia, okresowe wzmożenie

napięcia, najczęściej osłabienie napięcia). W skrajnych przypadkach

dochodzi do zaburzeń oddechy i/lub akcji serca.

Stan nieprzytomności jest zawsze stanem zagrażającym życiu. Jednym

z pierwszych elementów podlegających ocenie jest stopień zaburzeń

świadomości. Stosuje się do tego celu różne skale, przy czym najczęściej

przyjmuje się skalę z Glasgow.

Skala zaburzeń świadomości z Glasgow

pkt Reakcja ruchowa

Pkt Odpowiedź słowna

Pkt Otwarcie oczu

6

Ścisłe wypełnianie
poleceń

5

W pełni logiczna

4

Samoistne

5

Określenie miejsca bólu

4

Nie zawsze logiczna

3

Po zadziałaniu
bodźca dźwiękowego

4

Reakcja cofania kończyn
po bodźcu bólowym

3

Bezładne słowa

2

Po zadziałaniu
bodźca bólowego

3

Reakcja polegająca na
wzmożonym napięciu
mięśniowym zginaczy

2

Niezrozumiałe dźwięki

1

Brak reakcji

2

Reakcja polegająca na
wzmożonym napięciu
mięśniowym prostowników

1

Brak odpowiedzi

1

Brak reakcji

Punktacja 15-3:

15-9: świadomość prawidłowa lub ograniczona w stopniu nieznacznym,

8: świadomość zawężona w stopniu średnim

7-3: świadomość zawężona w stopniu znacznym lub bardzo znacznym (śpiączka);

przyjmuje się, że przy pkt. 5-3 istnieje bardzo duże ryzyko zgonu pacjenta.

Zmodyfikowana skala śpiączek (Glasgow)

kontakt webralno-słowny

Punkty

0-23 m.ż.

2-5 r.ż.

Powyżej 5 r.ż.

5

Śmieje się, robi „kosi-kosi”

Odpowiadanie, słowa i zwroty

Zorientowany, odpowiada logicznie

4

Płacze (daje się uspokoić)

Słowa nieadekwatne do pytań
Nieskładna konwersacja

Rozmawia, jest niezorientowany

3

Ciągły płacz, krzyk

Płacze lub krzyczy ciągle

Niewłaściwe słowa

2

„Chrząka” pobudzony lub
osłabiony

„chrząka”

Niezrozumiałe dźwięki

1

Brak odpowiedzi

Brak odpowiedzi

Brak odpowiedzi

Otwieranie oczu

Odpowiedź motoryczna

Bez reakcji

1

Reakcja na ból

2

Reakcja na

polecenie

Reakcja na

hałas

3

Spontaniczne

Spontaniczne

4

Powyżej roku

Do roku

Punkty

Punkty

Do roku

Powyżej roku

6

Spontaniczna

Spełnia polecenia

5

Lokalizuje ból

4

Cofa kończyny po bodźcu bólowym

3

Reaguje wzmożonym napięciem zginaczy

(decorticate rigidity)

2

Reaguje prężeniami wyprostnymi

(decerebrate rigidity)

1

Brak odpowiedzi

Testy powinny być przeprowadzane wielokrotnie w celu

ustalenia dynamiki zaburzeń.

Punktacja może wynosić 15 – 3

Prawidłowa świadomość 9 pkt i więcej

Płytkie zaburzenie świadomości = 8 pkt

Stan śpiączki 7 pkt i mniej

Zaburzenia świadomości wskazują zawsze na patologię toczącą się w obrębie

centralnego układu nerwowego. Zmiany mogą być:

•

pierwotnie zlokalizowane w mózgu (np. urazy, guzy, neuroinfekcje)

•

są wynikiem dysfunkcji innych narządów (np. układu oddechowego,

krążenia) co wtórnie prowadzi do upośledzenia czynności ośrodkowego

układu nerwowego (niedokrwienie, obrzęk)

Najważniejsze przyczyny stanu zaburzeń u dzieci

1. Choroby i stany patologiczne CUN

• Urazy:

– Wstrząśnienia mózgu

– Stłuczenia mózgu

– Krwawienia do CUN

• Guzy

• Choroby naczyń mózgowych:

– Zakrzepica naczyń mózgowych

– Naczyniaki

– Tętniaki

– Zatory naczyń mózgowych

• Stany napadowe (padaczka)

• Neuroinfekcje:

−

Zapalenie opon mózgowych

−

Zapalenie mózgu

−

Ropnie

2. Choroby i stany patologiczne spoza CUN

•

Zaburzenia wodno-elektrolitowe

– Odwodnienie

– Przewodnienie

– Hipo- i hipernatremia

•

Wstrząs (wszystkie przyczyny)

•

Zaburzenia kardiologiczne:

– Zaburzenia rytmu serca (np. zespół MAS, częstoskurcz napadowy)

– Wady serca

– Podciśnienie ortostatyczne

– Nadciśnienie (encefalopatia nadciśnieniowa)

• Niedotlenienie spowodowane chorobami lub niedrożnością układu

oddechowego (ciało obce, topienie się, ciężkie zapalenie podgłośniowe

krtani, stan astmatyczny, ciężkie zapalenie płuc, etc.) lub układu krążenia

(np. napad anoksemiczny w tertalogii Fallota, zaburzenia rytmu serca i in.)

• Zatrucia lekami i innymi substancjami toksycznymi (farby, środki ochrony

roślin, tlenek węgla, etc.)

Inne:

– Powikłania po szczepieniach

– Porażenia prądem

• Zaburzenia metaboliczne:

– Śpiączka cukrzycowa

– Śpiączka hipoglikemiczna

– Śpiączka wątrobowa

– Niewydolność nerek

– Ostra niedomoga kory nadnerczy

– Zaburzenia metaboliczne prowadzące do drgawek:

1. Gorączka

2. Hipo- i hipernatremia

3. Hipocalcemia

4. Hipomagnesemia

5.

Niedotlenienie

6.

Niedobór wit. B6

7.

Wrodzone zaburzenia metaboliczne prowadzące

do drgawek (galaktozemia, gangliozydozy,

leukodystrofie, fenyloketonuria)

W przypadku, gdy mamy do czynienia z głębokim stanem zaburzeń

świadomości, w pierwszym rzędzie należy:

– Zabezpieczyć drożność dróg oddechowych

– Ułożyć dziecko w pozycji bezpiecznej

– Zabezpieczyć dojście do żyły (najlepiej 2 dojścia)

– W przypadku zaburzeń układu krążenia i oddechowego wdrożyć postępowanie

resuscytacyjne

Po ocenie nasilenia zaburzeń świadomości i stopnia zagrożenia życia należy

ustalić przyczynę takiego stanu. Służy temu:

–

Badanie podmiotowe

–

Badanie przedmiotowe

–

Badania dodatkowe

Podstawową rolę odgrywa wywiad. Na jego podstawie musimy uzyskać
odpowiedź na następujące pytania:

1. Od kiedy występują zaburzenia świadomości i w jakim tempie narastają
2. Czy już kiedyś stwierdzano podobne zaburzenia
3. Kto był świadkiem obecnego incydentu i czy zauważył jakieś dodatkowe

okoliczności towarzysząca ich pojawieniu się (uraz, aspiracja ciała obcego,
ukąszenie owada, porozrzucane w pobliżu tabletki lub inne leki, obecność
owoców, grzybów, nieznanych roślin)

4. Czy występowały:

•

Drgawki

•

Gorączka

•

Zaburzenia oddechu

•

Sinica

•

Zaburzenia

równowagi

•

Objawy

prodromalne: bóle
głowy brzucha

5. Czy dziecko ostatnio przebyło jakąś chorobę (np. infekcyjną – powikłania:

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie mięśnia
sercowego zaburzenia rytmu) i czy przyjmowało jakieś leki (np.
przeciwalergiczne zatrucie lub przedawkowanie leków antyhistaminowych,
przeciwwymiotne

zatrucie lub przedawkowanie fenactilu, rozszerzające

oskrzela

zatrucie lub przedawkowanie aminofiliny, etc.)

6. Czy dziecko było ostatnio szczepione
7. Czy dziecko choruje na jakieś przewlekłe choroby (np. wady serca, padaczkę,

choroby nowotworowe

powikłania tych chorób lub też przypadkowe

spożycie leków przyjmowanych z ww. przyczyn)
Ponadto należy zadać pytania ukierunkowane na poszczególne choroby i stany
patologiczne (np. cukrzyca, wady serca, choroby nerek, etc).

Następny etap stanowi szczegółowe badanie fizykalne. Oprócz

oceny wydolności układu krążenia i oddechowego, a także stanu

świadomości, należy zwrócić uwagę przede wszystkim na:

•

cechy infekcji

•

obecność nietypowego toru
oddechowego (oddech Kussmaula,
Biota, Cheyne-Stokesa

•

rodzaj zachowania się tętna

•

obecność objawów oponowych

•

obecność objawów tężyczki

•

obecność ogniskowych objawów
neurologicznych

•

wartości ciśnienia tętniczego krwi

• obecność śladów urazów
• obecność miejsc wkłuć (narkotyki,

insulina)

• barwę skóry (sinica; zaczerwienienie -

atropina, tlenek węgla; inne, nietypowe
zabarwienie)

• zapach z ust, skóry (acetonu w kwasicy,

leków, alkoholu, innych substancji
toksycznych)

• napięcie mięśniowe
• obecność zeza, oczopląsu, reakcję

źrenic na światło

Z podstawowych badań laboratoryjnych zawsze należy wykonać:

•

Badanie morfologii krwi z rozmazem

•

Gazometrię

•

Jonogram surowicy krwi

•

Oznaczenie parametrów funkcji nerek i wątroby: aktywność
aminotransferaz, poziom mocznika i kreatyniny w surowicy krwi

•

Oznaczenie poziomu glukozy w surowicy krwi

•

Badanie ogólne moczu

•

W razie niejasnego wywiadu zawsze badanie toksykologiczne moczu i krwi

•

Ocenę dna oka

•

Inne badania laboratoryjne w zależności od sytuacji klinicznej (np. poziom
amoniaku w surowicy, układ krzepnięcia, CRP, posiewy krwi, posiewy
moczu, nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego)

•

W razie potrzeby badania obrazowe: USG mózgowia, jamy brzusznej, TK,
MRI, EKG, EEG, echokardiografię).

Różnicowanie stanów śpiączkowych

Mocz

Surowica krwi

Śpiączka

Glikozuria

Ketonemia

Glukoza

pCO2

pH

Mocznik

K+

pO2

Hipoglikemiczna

Brak

Norma

Obniżony

n

n

n

n

n

Ketonowa

++++

++++

n

n

Mleczanowa

n

n

n lub

n lub

Hiperosmolarna

++++

n

n

n

n lub

n

n

Mocznicowa

n +

n +

n

n

n

Uraz mózgu

(śpiączka

mózgowa)

n +

n

+

n

n

n

n

n

n - norma

+ - występowanie

- wzrost

- obniżenie

Noworodek – ocena wg skali Apgar

Punkty

0

1

2

1. Akcja serca

Brak

Wolna – poniżej

100/min

Powyżej 100/min

2. Oddychanie

Brak

Wolne, nieregularne

Prawidłowe, krzyczy

3. Napięcie mięśniowe

Brak napięcia

Wiotkość

Napięcie słabe

Kończyny lekko zgięte

Napięcie prawidłowe

Czynne ruchy

4. Odruch na cewnik
wprowadzony do nosa

Brak reakcji

Grymas

Kaszel lub kichanie

5. Zabarwienie skóry
(ukrwienie)

Sinica, bladość

Tułów zaróżowiony

Kończyny sine

Całe ciało różowe

Skala Apgar wyraża liczbowo (0-10) stan noworodka w 1 i 5 minucie po
porodzie, jest ona niezmienną częścią opisu zdrowia.
Stan noworodka: dobry 8-10 pkt; średni (umiarkowanie uszkodzony) 4-7 pkt;
ciężki (ciężko uszkodzony noworodek) poniżej 4 pkt (0-3 pkt).

U dziecka z zaburzeniami świadomości należy monitorować podstawowe

czynności życiowe: akcję serca, ilość oddechów, utlenowanie krwi, zapis

EKG, ciśnienie tętnicze krwi oraz oceniać diurezę. Do ważnych

elementów należy ocena ewentualnego narastania wzmożenia ciśnienia

śródczaszkowego, które pojawia się w przebiegu wielu ww. stanów, jako

reakcja wtórna na niedotlenienie lub zaburzenia metaboliczne (obrzęk

mózgu). W związku z tym, że obrzęk mózgu może prowadzić do zgonu

lub nieodwracalnego uszkodzenia centralnego układu nerwowego, walka

z nim niejednokrotnie wysuwa się na pierwszy plan u pacjenta

nieprzytomnego.

Do objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego należą (w kolejności

narastania):

•

Nasilające się bóle głowy

•

Narastające nudności i wymioty

•

Zmiany na dnie oczu

•

Pogłębianie się zaburzeń świadomości

•

Pojawienie się drgawek

W przypadku nasilonego wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

dochodzi do wgłobienia mózgu, a wkrótce potem do zgonu, lub

nieodwracalnego uszkodzenia centralnego układu nerwowego.

Objawy zagrażającego wgłobienia to:

•

Rozszerzenie się źrenicy (z reguły jednostronne)

•

Zez

•

Opadnięcie powieki

•

Zwolnienie tętna

•

Zwolnienie oddechu lub pojawienie się innych zaburzeń toru oddychania

•

Wzrost ciśnienia tętniczego krwi

O dokonanym wgłobieniu mózgu świadczą:

•

Sztywność z odkorowania (ułożenie zgięciowe kończyn górnych, wyprostne

kończyn dolnych)

•

Sztywność z odmóżdżenia (ułożenie wyprostne wszystkich kończyn)

•

Znaczne zwolnienie tętna i oddechu

Leczenie stanu nieprzytomności powinno być przede wszystkim

przyczynowe.

Najczęściej jednak na początku jest to postępowanie objawowe, ponieważ

powód utraty przytomności nie zawsze udaje się ustalić od razu. Niezależnie od

przyczyny utraty przytomności, wiele zaburzeń towarzyszących temu stanowi

prowadzi do wystąpienia objawów, które obligują do postępowania według

przyjętych zasad. Należą do nich:

1. wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i gospodarki

wodno-elektrolitowej

•

podaż dożylnie krystaloidów (0,9% NaCl, 5% glukoza)

•

suplementacja jonów potasowych, wapniowych, magnezowych

•

podaż węglowodanów

•

przeciwobrzękowe (15% lub 20% mannitol, dexametazon,
furosemid)

2. postępowanie tlenoterapia
3. w razie pogorszenia stanu układu oddechowego i krążenia –

działania resuscytacyjne.

4. w razie potrzeby postępowanie przeciwdrgawkowe wg ogólnie

przyjętych zasad uzasadnionych przypadkach niezbędne jest
diagnozowanie i leczenie w Oddziałach Intensywnej Opieki
Medycznej.

Stan ogólny pacjenta ocenia się również na podstawie wydolności układu

oddechowego oraz układu krążenia.

Ostra niewydolność oddechowa (ONO) jest to niemożność utrzymania

homeostazy ustroju (miernikiem czego jest wskaźnik pH), bez konieczności

stosowania oddechu zastępczego. Oznacza to, że wszystkie możliwości

kompensacyjne ustroju włączając układy buforowe, zostały wyczerpane, co

grozi szybkim narastaniem kwasicy metabolicznej i niedotlenieniem,

powodującym uszkodzenie mózgu.

Przyczynami ostrej niewydolności oddychania mogą być:

•

Zmiany o.u.n. (uszkodzenie);

•

Zmiany obturacyjne dróg oddechowych (niedrożność dróg oddechowych,

ciało obce w drogach oddechowych);

•

Zmiany restrykcyjne (zmniejszenie powietrzności miąższu płucnego –

zmiany zapalne, obrzęk płuc, zespół zaburzeń oddychania noworodków –

RDS).

Klinicznie stwierdza się:

•

Przyspieszenie oddechów

•

Duszność

•

Sinicę

•

Uruchomienie dodatkowych mięśni

wdechowych

Towarzyszy temu:

• Tachykardia

• Wzrost, a następnie spadek

ciśnienia tętniczego

• Zaburzenia świadomości aż do jej

utraty

• Niepokój

• pobudzenie

U noworodków stwierdza się:

•

Duszność z przyspieszeniem oddechów

•

Pracę dodatkowych mięśni oddechowych

•

Niesynchroniczne unoszenie się klatki piersiowej i brzucha

•

Zapadanie się w czasie wdechu przestrzeni międzyżebrowych i dołka

nadmostkowego oraz bruzdę w miejscu przyczepu przepony

Ilościowa ocena stopnia zaburzeń możliwa jest przy użyciu klasyfikacji

Vidyasagara.

Ocena kliniczna niewydolności oddychania (wg Vidyasagara)
Punktacja

0

1

2

Oddechy/min

<60

60-80

>80 lub bezdech

Sinica

Przy oddychaniu
powietrzem

Przy oddychaniu
40% tlenem

Przy wyższych
stężeniach tlenu

Zaciąganie klatki
piersiowej

Nie występuje

Średnie

Znaczne

Szmer wdechowy

Niesłyszalny

Słyszalny
stetoskopem

Słyszalny bez
stetoskopu

Wdech

Prawidłowy

Opóźniony lub
utrudniony

Utrudniony i
słyszalny

Niewydolność krążenia

W niewydolności krążenia serce nie może utrzymać właściwego rzutu

minutowego, niezbędnego do pokrycia zapotrzebowania organizmu na tlen.

Najczęstszą przyczyną jest upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego.

Przy dalszym spadku rzutu rozwija się wstrząs.

Przyczyny niewydolności serca mogą być różne, w tym:

•

wady serca (wrodzone i nabyte)

•

niedokrwistość

•

nadmierne obciążenie płynami

•

Nadmierne obciążenie serca (zwężenia drogi odpływu, nadciśnienie)

• Zaburzenia czynności mięśnia sercowego (zwyrodnienie, zapalenie, niedokrwienie)

• Zaburzenia rytmu, głównie długotrwały częstoskurcz lub bradykardia

Klinicznie stwierdza się:

•

Przyspieszenie częstości serca i oddechu

•

Skóra blada i spocona, kończyny zimne

•

Pocenie się

•

Osłuchowo nad płucami obecne rzężenia, świsty i furczenia

•

Rytm cwałowy

•

Rozszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby i śledziony

•

Obrzęki

•

Słabo wyczuwalne tętno, spadek ciśnienia systemowego

Wstrząs

Wstrząs jest stanem, w którym zapotrzebowanie tkanek organizmu na tlen

nie może być wystarczająco pokryte jego dowozem (niedobór tlenowy).

Rozróżnia się, zależnie od przyczyny, następujące rodzaje wstrząsu:

1.

Wstrząs krwotoczny (hipowolemiczny) – wywołany zmniejszeniem

objętości krwi krążącej (krwotok).

2.

Wstrząs kardiogenny – spowodowany upośledzeniem kurczliwości

mięśnia sercowego i następczym obniżeniem rzutu minutowego

serca.

3.

Wstrząs urazowy – głównym czynnikiem wyzwalającym jest ból i

uszkodzenie tkanek

4.

Wstrząs septyczny – jako uogólniona reakcja ustroju na zakażenie

Wstrząs krwotoczny – początkowo obniżeniu ulegają: ciśnienie tętnicze,

rzut minutowy serca, ośrodkowe ciśnienie żylne i objętość krwi krążącej

(hipowolemia). Zmniejsza to dostawę tlenu do tkanek. Podwyższeniu ulegają:

częstość pracy serca, opór obwodowy krążenia systemowego i płucnego,

tętniczo-żylna zawartość tlenu i wychwytywanie tlenu przez tkanki. Wzrasta

aktywność współczulna, następuje centralizacja krążenia. Klinicznie stwierdza

się: zmniejszoną aktywność i napięcie mięśniowe, bladość skóry, ochłodzenie

kończyn, przyspieszenie tętna, duszność. Badaniem fizykalnym stwierdza się

natomiast: ciche tony serca, słabo wyczuwalne szybkie tętno obwodowe,

obniżone ciśnienie tętnicze, powiększenie wątroby.

Wstrząs kardiogenny – towarzyszy wadom wrodzonym serca z utrudnionym

odpływem oraz zmianom niedokrwiennym mięśnia sercowego. Objawami

klinicznymi są: obniżenie ciśnienia tętniczego, tachykardia, podwyższone

ośrodkowe ciśnienie żylne. Następuje zmniejszenie rzutu minutowego serca,

objętości wyrzutowej i dostarczania tlenu do tkanek, szybko rozwija się

centralizacja krążenia. Zmiany EKG zależą od przyczyny wywołującej oraz

zaburzeń metabolicznych.

Wstrząs urazowy – w fazie początkowej w wyniku stymulacji bólowej

występuje zwiększenie rzutu serca i transportu tlenu. Stymulacja adrenergiczna

powoduje tachykardię, zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego i wentylacji

pęcherzykowej. Dystrybucja krwi jest nieprawidłowa. Ból stanowi przyczynę

uogólnionych zaburzeń metabolicznych.

Wstrząs septyczny – charakteryzuje się spadkiem ciśnienia krwi, tachykardią,

prawidłowym lub podwyższonym rzutem minutowym serca. Zmniejszeniu

ulegają opór krążenia systemowego, objętość wyrzutowa i zużycie tlenu.

Kompensacja neurogenna powoduje tachykardię, pobudzenie kurczliwości

mięśnia sercowego i hiperwentylację. Przy towarzyszącej hipertermii zwiększa

się przepływ tkankowy krwi i wychwytywane tlenu. Ostatecznie obraz wstrząsu

zależy od stopnia uszkodzenia śródbłonka naczyń i przecieku osocza do

tkanek.