OCENA STANU NOWORODKA PO URODZENIU

I W ODDZIALE NEONATOLOGII

ORGANIZACJA ODDZIAŁU NOWORODKÓW

Podstawową zasadą opieki nad noworodkiem i matką jest zachowanie bliskości fizycznej matki i dziecka już od pierwszych chwil po urodzeniu dziecka. W szpitalu takiemu postępowaniu sprzyja:

• odpowiednie zorganizowanie miejsc na salach porodowych

• zasada przebywania dziecka razem z matką na oddziale położniczym

• swobodny dostęp do dziecka, które z różnych przyczyn przebywa na oddziale specjalnej lub intensywnej opieki

Zalety organizacji oddziału noworodkowego na zasadzie rooming-in

• Wcześniejszy i silniejszy kontakt emocjonalny matki z dzieckiem

• Poznawanie przez matkę zasady prawidłowego pielęgnowania noworodka i udział w jego pielęgnowaniu pod nadzorem pielęgniarki

• Ograniczenie ewentualnie zaistniałego zakażenia do grupy 2 -3 matek oraz 2 - 3 noworodków (przebywających na sali)

• Wczesny kontakt noworodka ze skórą matki, a także przystawienie do piersi bezpośrednio po porodzie oraz pozostawienie dziecka z matką ogranicza jego kontakty z personelem medycznym oraz sprzyja kolonizacji skóry i przewodu pokarmowego florą matczyną

• Jest to najprostszy i zarazem najtańszy sposób zapobiegania inwazji bakteryjnej flory szpitalnej

• Karmienie piersią w wyżej wymienionym systemie ułatwia fizjologiczne i elastyczne karmienie dostosowane do potrzeb noworodka

Klasyfikacja noworodków

Klasyfikacja noworodków odbywa się w oparciu o:

1.Wiek płodowy, przy czym:

• noworodek donoszony to taki, który urodził się z ciąży trwającej od 37 do 41 tygodni

• noworodek przedwcześnie urodzony pochodzi z ciąży trwającej < 37 tygodni

• noworodek urodzony po terminie - po ukończeniu 42 tygodnia ciąży

2. Urodzeniową masę ciała, w tym:

• makrosomia to masa ciała 4000 g i więcej

• prawidłowa masa ciała to 2500 do 3999 g

• mała urodzeniowa masa ciała < 2500 g

• bardzo mała urodzeniowa masa ciała < 1500 g

• skrajnie mała urodzeniowa masa ciała < 1000 g

• ekstremalnie mała urodzeniowa masa ciała <750 g

3.Wiek płodowy i urodzeniową masę ciała.
W oparciu o badania dużych populacji noworodków opracowano siatki centylowe, uwzględniające urodzeniową masę ciała względem wieku płodowego.

W każdej z trzech grup noworodków zakwalifikowanych według wieku płodowego, tj. noworodków przedwcześnie urodzonych, donoszonych i urodzonych po terminie, są dzieci:

• z masą ciała odpowiednią do wieku płodowego, kiedy wartość urodzeniowej masy ciała mieści się w kanale normy

• z masą ciała za małą do wieku płodowego, kiedy wartość urodzeniowej masy ciała znajduje się poniżej 10. percentyla, albo poniżej dwóch odchyleń standardowych

• z masą ciała za dużą do wieku płodowego, kiedy wartość urodzeniowej masy ciała znajduje się powyżej 90. percentyla albo powyżej dwóch odchyleń standardowych

FIZJOLOGICZNE PODSTAWY OCENY STANU OGÓLNEGO NOWORODKA
OCENA DOJRZAŁOSCI MORFOLOGICZNEJ I NEUROLOGICZNEJ

SKALE OCEN NOWORODKA

• Ocena stanu ogólnego noworodka

• Ocena dojrzałości noworodka

• Ocena stanu zagrożenia noworodka

Pierwszej wstępnej oceny stanu noworodka dokonuje się na sali porodowej.

Na tym etapie należy zwrócić uwagę na:

• adaptację pourodzeniową ze szczególnym uwzględnieniem czynności oddychania i krążenia

• istotne wady wrodzone mogące mieć wpływ na stan noworodka, jego adaptacji pourodzeniowej i rozwój

• uszkodzenia porodowe

Zastosowanie skali Apgar do ustalenia stanu noworodka

Noworodki w stanie dobrym z liczbą 8-10 punktów

• noworodek jest centralnie różowy

• oddechy, płacz - spontaniczne

• czynność serca powyżej 100 u/'

• szybka reakcja na bodźce

Noworodki w stanie średnim, tzn. w umiarkowanej depresji, z liczbą punktów 4-7

• często występuje sinica centralna lub obwodowa

• oddechy mogą być wysiłkowe

• może występować bezdech

• zwolnienie czynności serca poniżej 100 u/' (rzadko)

• często obniżone napięcie mięśniowe

• słaba reakcja na bodźce lub jej brak

Noworodki w stanie ciężkim, tzn.ciężkiej, ostrej depresji, z liczbą punktów 0-3

• bezdech

• uogólniona sinica centralna lub obwodowa

• skóra bladoszara (lub sine plamki na skórze)

• czynność serca poniżej 100 u/'

• tony serca ciche

• słaba perfuzja skóry

• wiotkość

• brak reakcji na bodźce

Skale oceny dojrzałości noworodka opracowane przed Dubowitza i wsp. oraz Ballarda i wsp..

• Szczególnie istotne w przypadku dzieci z małą urodzeniową masą ciała

• Ułatwiają różnicowanie noworodków urodzonych przedwcześnie od noworodków z IUGR

• Pomagają ustalić właściwe postępowanie lecznicze i pielęgnacyjne

Badanie Ballarda

• Badanie obejmuje 6 kryteriów neuromięśniowych i 6 fizycznych

• Uwzględnia punktową ocenę od 1 do 5 punktów

• Suma punktów pozwala w przybliżeniu określić czas trwania ciąży z dokładnością do 2 tygodni

• Zakłada się , że w ocenie wieku ciąży napięcie bierne jest dużo bardziej wiarygodne niż napięcie czynne

• Badanie wykonywane jest dwukrotnie przez dwóch niezależnych badających

Ocena stanu zagrożenia noworodka

• Skala SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology)

• Skala CRIB (Clinical Risk Index for Babies)

• Skala Berlińska

• Skala NTISS

• Skala oceny prognozy rozwoju - NBRS

Skala SNAP

• Opisuje stan noworodka w ciągu 24 godzin od przyjęcia do oddziału

• Ocenie poddawanych jest 26 parametrów funkcji oddechowo-krążeniowych, neurologicznych oraz biochemicznych

• Ocena jest trójstopniowa od 1 do 5

• Parametr najbardziej odbiegający od normy jest punktowany najwyżej

• Suma punktów powyżej 25 wskazuje na ciężki stan noworodka i konieczność intensywnego nadzoru i terapii

Skala CRIB

• Dotyczy noworodków urodzonych poniżej 31 tyg. ciąży z masą ciała 1500 gram i mniej

• Ocenia stan noworodka w pierwszych dwunastu godzinach życia

• Jest obiektywną skalą porównawczą jakości leczenia i opieki w poszczególnych oddziałach neonatologicznych oraz dla porównania populacji noworodków

• Jest pomocna w przewidywaniu zagrożenia wystąpienia zakażeń wewnątrzszpitalnych u wcześniaków oraz uszkodzeń OUN

• Ocenie poddawanych jest 6 parametrów:

• masa ciała

• wiek ciążowy

• wady wrodzone

• najwyższa wartość niedoboru zasad

• najwyższa i najniższa wartość stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej

• Liczba punktów 6-10 w skali CRIB wskazuje na 40% ryzyko zgonu

• 11-15 na 70%

• Powyżej 15 pozwala przewidzieć śmierć noworodka z 90% prawdopodobieństwem

• Ryzyko nieprawidłowości neurologicznych:

• 0-5 punktów - 5% noworodków

• 6-10 punktów - 12% noworodków

• 11punktów - 20% noworodków

Skala Berlińska

• Jest skalą oceny ryzyka zgonu noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała (<1500gram)

• Model Berliński pozwala na ustalenie ryzyka zgonu bezpośrednio po przyjęciu do oddziału

• Punktowej ocenie poddawanych jest 5 parametrów klinicznych i biochemicznych:

• urodzeniowa masa ciała

• nasilenie zespołu zaburzeń oddychania

• ocena w skali Apgar w 5. minucie życia

• konieczność mechanicznej wentylacji

• niedobór zasad przy przyjęciu do szpitala

• Maksymalna liczba punktów to 40

• 24-28 punktów wskazuje na wysokie ryzyko zgonu noworodka

• 19-23 punktów - umiarkowane

• 18 i mniej punktów - niewielkie ryzyko zgonu

Ocena ryzyka zgonu noworodków z bardzo małą urodzeniową masą ciała

Skala NTISS (Neonatal Therapeutic Intervetion Scoring System)

• Jest zmodyfikowaną skalą TISS dla dorosłych pacjentów

• Oceny ciężkości stanu noworodka dokonuje się w oparciu o intensywność stosowanych procedur leczniczych

• 56 procedur podlega ocenie punktowej w skali 1-4

• Wyniki oceny przy przyjęciu dobrze korelują ze śmiertelnością, długością i kosztami pobytu w oddziale

Zjawiska adaptacyjne (zmiany fizjologiczne u noworodka po porodzie)

• Przejście na płucny tor oddychania

• Zamknięcie czynnościowe otworu owalnego, przewodu tętniczego i przewodu żylnego

• Wzrost przepływu nerkowego i filtracji nerkowej

• Poporodowy spadek temperatury ciała, wynikający z warunków termicznych otoczenia (może spowodować przyspieszenie metabolizmu, sprzyja wystąpieniu kwasicy oraz hipoglikemii)

• Fizjologiczna utrata masy ciała związana z oddychaniem, wydalaniem i parowaniem - nie powinna przekraczać 10% urodzeniowej masy ciała w ciągu pierwszych 3 dni życia

• Żółtaczka fizjologiczna

• Rumień noworodkowy

• Odczyny ciążowe

BADANIE NOWORODKA

Oznaki życia

• temperatura ciała 36,5 - 37,5^oC (ciepłota wewnętrzna)

36,0 - 36,5^oC (ciepłota skóry)

• oddech 40 - 60 odd/'

• tętno 120 - 140 u/'

Pomiary antropometryczne

• masa ciała

• długość ciała

• obwód głowy

• obwód klatki piersiowej

Wygląd ogólny

• Obserwacja noworodka i zapisywanie objawów ogólnych (aktywność, kolor skóry, jawne wady wrodzone itp.)

• Obserwacje zmian parametrów fizjologicznych

Skóra

• kolor

• obecność znamion

• obecność wysypek

• obecność meszku płodowego

• pletora - policytemia, nadmierne natlenowanie lub przegrzanie

• bladość - anemia

• sinica - wady serca (przetrwały przewód tętniczy PDA), zamartwica okołoporodowa, wstrząs, zaburzenia oddychania, sinica wybroczynowa, hipotermia

• zażółcenie - żółtaczka fizjologiczna, konflikt serologiczny, zakażenie

• rozległe posiniaczenia - po porodach urazowych

• objaw arlekina - może świadczyć o obecności krążenia obocznego krwi, nadciśnienia płucnego, niedojrzałości OUN

• skóra marmurkowata - noworodki z zespołem Downa, trisomią chromosomu 13 lub 18

• potówka (milia) - w ostatnim trymestrze ciąży istnieje wzmożona czynność gruczołów łojowych płodu

• rumień toksyczny

• plamka naczyniowa „ugryzienie bociana” - znamię naczyniowe widoczne na potylicy, powiekach, czole. Ustępuje samoistnie w ciągu jednego roku życia

• skaza Mongoła (plamy mongolskie)

Głowa

• Ocena ciemiączek

• przednie duże - niedoczynność tarczycy

• małe - małe wcześniaki, małogłowie

• uwypuklone - wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wodogłowie

• zapadnięte - objaw odwodnienia

• przedgłowie

• krwiak podokostnowy

• wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (powstaje w wyniku wodogłowia, niedotleniowo-niedokrwiennego uszkodzenia mózgu, krwiaka wewnątrzczaszkowego czy podtwardówkowego.

Objawy: uwypuklenie ciemiączka przedniego, rozejście się szwów, niedowład dźwigacza oka (objaw zachodzącego słońca), uwypuklenie się żył na głowie

• małogłowie - rozpoznajemy, gdy obwód głowy mieści się poniżej 3 odchyleń standardowych od średniego wymiaru należnego dla wieku płodowego

• wielkogłowie - obwód głowy mieści się powyżej 97 percentyla

Szyja

• szyja krótka i trudno dostępna do badania - noworodek donoszony

• szyja cienka i długa - szyja wcześniaka i noworodka hipotroficznego

Twarz

• asymetryczna - objaw porażenia nerwu twarzowego

• dysmorficzna - zaburzenia chromosomalne

• płaska - charakterystyczna dla zespołu Downa

Uszy

• osadzenie małżowin usznych

• kształt

• konsystencja

Oczy

• ocena wielkości źrenic

• odległość między szparami powiekowymi

• ustawienie szpar powiekowych

• obecność obrzęków, wydzieliny, objawów zapalenia, krwiaka

Nos

• ocena drożności, wydzieliny i ruchów skrzydełek

• rozszerzanie skrzydełek nosa (objaw niewydolności oddechowej)

• sapka i wydzielina w nosie (typowe objawy kiły wrodzonej)

• drożność noska

Jama ustna

• kształt i budowa podniebienia, wielkość języka, obecność zębów i zmian na śluzówkach

• podniebienie twarde i miękkie (w kierunku rozszczepu)

• ewentualna obecność pereł Ebsteina (torbiele zawierające keratynę, zlokalizowane na podniebieniu)

Klatka piersiowa

• kształt

• symetria

• wielkość i ilość brodawek, wielkość gruczołów piersiowych, obecność wydzieliny

• oddychanie (regularność oddechów, ewentualne zaburzenia oddychania)

• serce (częstość, rytm, ewentualne szmery)

• Brzuch

• kształt (cylindryczny, łódkowaty, wzdęty)

• mięśnie (wrodzony defekt ściany brzusznej - gastroschisis)

• pępek (przepuklina pępkowa, stan zapalny pępka, mniej niż 3 naczynia pępowinowe)

• wielkość narządów (ewentualne powiększenie wątroby, śledziony, guzy)

• ruchy perystaltyczne jelit

Narządy płciowe

• narządy płciowe żeńskie - ocena wielkości łechtaczki i warg sromowych oraz wydzieliny z pochwy

• narządy męskie - ujście cewki moczowej, ocena worka mosznowego i zstąpienia jąder, ewentualnie obecność przepukliny pachwinowej

Układ kostny

• kształt, wielkość kończyn, ustawienie stóp

• liczba palców (polidaktylia, syndaktylia, klinodaktylia)

• ruchomość w stawach

• kształt i wielkość czaszki, klatki piersiowej

• stawy biodrowe (dysplazja)

OUN

• ułożenie dziecka i spontaniczna aktywność

• nerwy czaszkowe

• postawa i napięcie mięśni

NERWY CZASZKOWE

• II - ocena wielkości, kształtu źrenic i reakcji na światło (29-32 tydz.ciąży)

• III,IV,VI - objaw „oczu lalki”, stały oczopląs (ślepota, upośledzenie widzenia, uszkodzenie mózgu, móżdżku i ich połączeń)

• V - reakcja na dotyk (część czuciowa)

napięcie żwaczy (część ruchowa)

• VII - ocena symetrii twarzy

• VIII - odruch Moro, odruch uszno-powiekowy

• IX,X,XI - ustawienie łuków podniebiennych, sprawność ssania i koordynacja odruchu ssania z połykaniem

• XII - budowa i ruchomość języka

POSTAWA I NAPIĘCIE MIĘŚNI

• pozycja żabki

• odruch toniczny szyjny asymetryczny (34-36 tydz. ciąży)

• objaw szala (szarfy)

• odruch Moro

• odruchy kroczenia i pełzania

• próba trakcyjna

• odruch skręcania tułowia (Galanta)

7

---