HISTORIA CHOROBY
Pawełczyk Janusz
Wiek: 57 lat
Zamieszkały: Przybyszewskiego 18m25
Przyjęty do kliniki: 07.02.2008
Wypisany z kliniki: 15.02.2008
Zawód: Emerytura/księgowy
Badanie podmiotowe:
Główne skargi chorego:
Chory skarży się głównie na promieniujące póle w klatce piersiowej, kołatanie serca, uczucie niepokoju, wzrost masy ciała oraz zlewne poty.
Dotychczasowy przebieg choroby:
Pierwsze objawy chorobowe rozpoczęły się w roku 1997 - hospitalizowany z napadu migotania przedsionków. Ponowne napady zdarzają się z różnym nasileniem (średnio raz w roku), w roku 2007 wykonano mu kardiowersję. Od początku choroby stwierdzone jest nadciśnienie tętnicze. Chory z wykrytym wolem obojętnym tarczycy. Chory neguje przejście jakichkolwiek zabiegów operacyjnych.
Przebyte choroby:
IHD(-), HA(-), DM(-), Tbc(-), Ch. Wrzodowa (-), WZW(-)
Dolegliwości ze strony innych układów:
Układ oddechowy:
Chory neguje: duszność w pozycji leżącej, kaszel, krwioplucie. (chory pali tytoń)
Układ pokarmowy
Chory zgłasza biegunki
Układ moczowo - płciowy:
Pacjent neguje: uczucie niepełnego opróżniania pęcherza moczowego, ból w czasie mikcji, bolesne parcie na pęcherz moczowy oraz częstomocz.
Układ nerwowy:
Pacjent neguje: utraty przytomności, zaburzenia czucia i zawroty głowy.
Występuje natomiast lekki niedowład kończyn - dolegliwości związane z przebytą chorobą Heinego-Medina. Mrowienie skóry lewej kończyny górnej na przebiegu nerwu łokciowego.
Układ ruchu
Chory zgłasza dolegliwości ze strony kręgosłupa - odcinka lędźwiowego. W przeszłości stwierdzano zanikanie stawu dużego palucha stopy oraz ropień kości piętowej. Ruchomość stawów jest prawidłowa
Powłoki skórne:
Pacjent nie zaobserwował wysypki, świądu i patologicznych wykwitów na skórze.
Układ endokrynologiczny: Pacjent nie zgłasza dolegliwości. Występuje jednak wole obojętne tarczycy, Podczas aktualnego pobytu została wykryta cukrzyca typu II.
Używki:
Obecnie nie pije alkoholu, pali; nie stosuje środków odurzających
Warunki mieszkaniowe:
Ocenia na dobre. Mieszka w domu jednorodzinnym.
Badanie przedmiotowe:
Badanie ogólne:
Pacjent przytomny w stanie ogólnym dobrym, z zachowanym pełnym kontaktem słowno-logicznym. Położenie ciała dowolne. Budowa ciała pykniczna. Skóra barwy cielistej. Nie stwierdza się zmian troficznych i wykwitów. Tkanka podskórna silnie rozwinięta. Węzły chłonne (podżuchwowe, karkowe, nadobojczykowe, pachowe) w badaniu niepowiększone, niebolesne. Owłosienie typu męskiego. Płytki paznokciowe niezmienione.
Głowa i szyja:
Czaszka wysklepiona prawidłowo, symetryczna, niebolesna przy ucisku i opukiwaniu. Gałki oczne osadzone symetrycznie. Szpary powiekowe równe. Zabarwienie spojówek prawidłowe. Objawy: Grafego, Moebiusa, Kochera, Stelwaga ujemne. Źrenice równe, wąskie, szybko reagujące na światło. Nos drożny, symetryczny, wydzielina patologiczna nieobecna. W jamie ustnej śluzówka różowa wilgotna, bez zmian patologicznych. Szyja symetryczna prawidłowa. Objaw sztywności karku ujemny. Tarczyca ewidentnie powiększona. Żyły szyjne niewidoczne.
Klatka piersiowa
Klatka symetryczna, prawidłowo wysklepiona; tor oddechowy brzuszny. Liczba oddechów 16/min. Przy badaniu klatka piersiowa uciskowo niebolesna. Kręgosłup niebolesny, krzywizna zachowana, prawidłowa.
Płuca:
Drżenie piersiowe: symetryczne, prawidłowo nasilone. Odgłos opukowy w miejscu orientacyjnego opukiwania symetryczny, jawny.
Granice płuc
Płuco prawe |
płuco lewe |
||
linia środkowo-obojczykowa: |
VI |
|
|
linia środkowo - pachowa: |
VII |
linia środkowo - pachowa: |
VIII |
linia łopatkowa: |
X |
linia łopatkowa: |
X |
linia przykręgosłupowa: |
XI |
linia przykręgosłupowa: |
XI |
Osłuchowo: szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy.
Serce:
Akcja serca miarowa HR=78/min; RR120/60mmHg. Tony serca głośne, wyraźne, brak szmerów patologicznych. Uderzenie koniuszkowe pokrywa się z lewą granicą serca.
stłumienie bezwzględne:
górna granica: III mż w linii przymostkowej lewej.
lewa granica: V mż ok 2cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej lewej
prawa granica: V mż na prawej linii przymostkowej lewej
Brzuch:
Naczynia żylne niewidoczne. W czasie badania palpacyjnego powierzchniowego brzuch miękki, niebolesny. Dolny brzeg wątroby wyczuwalny - prawidłowy. Śledziona niewyczuwalna. Objawy otrzewnowe ujemne. Objawy Chełmońskiego, Goldflama, chełbotania ujemne. Perystaltyka jelit zachowana.
Badania dodatkowe:
Badanie ogólne moczu:
Data |
Barwa |
pH |
SG |
Glu |
Ket |
Pro |
Blo |
Uro |
bil |
Nit |
Leu |
Eryt |
8.02 |
Żółta |
5 |
1,025 |
+ |
nb |
nb |
nb |
+ |
nb |
nb |
nb |
+ |
Morfologia krwi obwodowej:
data: 8.02
↑Podwyższone: WBC 10,4 (4-10)
↑Podwyższone: HB 8,13 (4,8-5,9) %
Pozostałe parametry morfologii krwi w granicy norm laboratoryjnych
Biochemia:
Data |
Glukoza[mg%] |
Na [mmol/l] |
Cl [mmol/l] |
K [mmol/l] |
Fosfataza [U/l] |
Fosforany nieorganiczne |
Norma |
74-110 |
136-146 |
98-112 |
3,5-5,13 |
0-82 |
2,5-5 |
8,02 |
138 |
140 |
99 |
3,50 |
304 |
1,8 |
Data |
Białko cał [g/dl] |
ASPAT |
ALAT |
Cholesterol [mg/dl] |
|
norma |
6,4 - 8,3 |
0-41 |
0-41 |
150-200 |
|
8,02 |
7,8 |
21 |
45 |
169 |
|
Pozostałe parametry biochemii, koalugramu krwi w granicy norm laboratoryjnych
HbSAg - ujemny
Badanie radiologiczne:
Brak lordozy szyjnej. Zmiany zwyrodnieniowe - osteofitoza brzeżna dolnych krawędzi trzonów kręgowych. Zwężenie przestrzenie między kręgami w odcinkach C5, C6, C7. Zwapnienie lewej strony szyi. Lewostronne skrzywienie odcinka piersiowego, spłaszczenie kifozy piersiowej.
USG Doppler:
Pogrubiały płatek tylny zastawki mitralnej, Komory lekko pogrubiałe, a przedsionek lekko ścieńczały, EF > 55%, Funkcja rozkurczowa E<A.
Rozpoznanie:
Zespół metaboliczny, ChNS
Rozpoznanie należy różnicować z:
Chorobami płuc
Zakażeniami bateryjnym
Zaburzenia przewodu pokarmowego (ch. Trzewna)
Zastosowane leczenie:
Polocard
Severent
Allopurinol
Zocor
Rytmonorm
Metocard
Zalecane leczenie w warunkach ambulatoryjnych:
dieta
dalsza opieka w poradni specjalistycznej
zalecana kontrola USG - Doppler
Monitorowanie glikemii
Epikryza:
Chory lat 57 hospitalizowany z powodu migotania przedsionków. Pacjent został umiarkowany kilka godzin po przyjęciu i powrócił do fizjologicznego rytmu zatokowego. Po przyjęciu w badaniu USG- dopler nie stwierdzono odchyleń od normy, badanie rtg wykazało niewielkie zmiany w układzie kostnym. U pacjenta wykryto czynną cukrzyce i rozpoczęto leczenie. Następnie pacjenta nawodniono i wyrównano elektrolitowo. Pacjent w stanie ogólnym dobrym został wypisany ze szpitala.
Joanna Jaskółowska gr. 7