......................................................................... ........................................................................ (oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

Zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się pracownika od wykonywania pracy wskutek występujących zagrożeń^*

Do....................................................................

(oznaczenie przełożonego)

Informuję, że w dniu..................................... r. o godzinie................. powstrzymałem się od wykonywania mojej pracy na stanowisku....................................................................................... w dziale..............................................................................................................................................,

ponieważ warunki jej wykonywania nie odpowiadają przepisom bhp i stwarzają bezpośrednie zagrożenie mojego życia lub zdrowia, a także stanowią niebezpieczeństwo dla innych osób (art. 210 § 1 Kodeksu pracy).

........................................................................

(podpis pracownika)

^* - informacja ta może być również przekazana przełożonemu telefonicznie lub ustnie

1

---