Zawiadomienie przełożonego o powstrzymaniu się pracownika od

wykonywania pracy wymagającej szczególnej sprawności psychofizycznej

.................................

.......................... dnia ......................... r.

(oznaczenie pracownika)

Do ..............................

(oznaczenie przełożonego)

Zawiadamiam, że w dniu ................................ r. od godz. ............ będę zmuszony

powstrzymać się od wykonywania mojej pracy na stanowisku ................................................
w dziale ............................ z tej przyczyny, iż wymaga ona szczególnej sprawności
psychofizycznej w rozumieniu przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej
z 28 maja 1996 r. w sprawie rodzaju pracy wymagającej szczególnej sprawności
psychofizycznej (Dz.U. nr 62, poz. 287), gdyż mój obecny stan psychofizyczny uniemożliwia
mi bezpieczne wykonywanie tej pracy i stwarza zagrożenie dla innych osób, z przyczyn
następujących: ..............................................................................................................................

Jednocześnie proszę o zapewnienie zastępstwa na moim stanowisku

pracy ................................... w podanym czasie /podstawa prawna art. 210 § 4 kp.

...........................

(podpis pracownika)

1