Druk Nr 3

WYKAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH PRZEDSIĘBIORSTWA PODMIOTU LECZNICZEGO

Pieczęć

Lp	Nazwa jednostki organizacyjnej	Identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się jednostka organizacyjna	Adres jednostki organizacyjnej (ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość)	Numer telefonu jednostki organizacyjnej	Adres poczty elektronicznej jednostki organizacyjnej	Adres strony internetowej jednostki organizacyjnej	Numer REGON przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego (14-znakowy)	Część V kodu resortowego	Zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych w jednostce organizacyjnej^1^)		Data rozpoczęcia działalności przez jednostkę organizacyjną	Data zakończenia działalności przez jednostkę organizacyjną
																				Część IX kodu resortowego	Część X kodu resortowego
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

¹⁾ Jeżeli w jednostce organizacyjnej nie zostały wydzielone komórki organizacyjne, oznaczony kodem resortowym

Data

Podpis osoby uprawnionej do złożenia wniosku, ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji

---