Druk Nr 4

WYKAZ KOMÓREK ORGANIZACYJNYCH PRZEDSIĘBIORSTWA PODMIOTU LECZNICZEGO

Pieczęć

Lp	Nazwa komórki organizacyjnej	Identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się komórka organizacyjna	Adres komórki organizacyjnej (ulica, numer domu, numer lokalu, kod pocztowy, miejscowość)	Numer telefonu komórki organizacyjnej	Adres poczty elektronicznej komórki organizacyjnej	Numer REGON przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego (14-znakowy)	Część V kodu resortowego	Część VII kodu resortowego	Zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych w komórce organizacyjnej^2)			Liczba łóżek w komórce organizacyjnej					Liczba stanowisk dializacyjnych w komórce organizacyjnej	Liczba miejsc pobytu dziennego w komórce organizacyjnej	Data rozpoczęcia działalności przez komórkę organizacyjną	Data zakończenia działalności przez komórkę organizacyjną
																												Ogółem	W tym:
																						Część VIII kodu resortowego	Część IX kodu resortowego	Część X kodu resortowego		Łóżka intensywnej opieki medycznej	Łóżka intensywnego nadzoru kardiologicznego		Łóżka dla noworodków	Inkubatory
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

¹⁾ Jeżeli komórka organizacyjna działa w strukturze jednostki organizacyjnej

²⁾ W przypadku gdy w strukturze organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego są wyodrębnione jednostki organizacyjne i komórki organizacyjne, dane dotyczące zakresu świadczeń zdrowotnych oraz miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych podaje się tylko dla komórki organizacyjnej.

Data

Podpis osoby uprawnionej do złożenia wniosku, ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji

---