Miejscowość, data

Pracownik
Imię i Nazwisko

Nazwa Pracodawcy

Adres Pracodawcy

 

Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego

 

Na podstawie art. 186 kodeksu pracy wnoszę o udzielenie urlopu wychowawczego w celu sprawowania osobistej opieki nad moim dzieckiem Imię i Nazwisko urodzonym dnia DATA w okresie od dnia ……………….. do dnia ………………………….

---