…………………………

(miejscowość i data)

..........................................................

(imię i nazwisko pracownika)

..........................................................

(dział)

Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego

Na podstawie art. 186 § 1 Kodeksu pracy wnoszę o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze ......................................, w okresie od dnia .......................................... do dnia ........................................., w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

Informuję, że dziecko jest w wieku ............... lat (data urodzenia: ..........................................) i że dotychczas

- nie korzystałam(em) z urlopu wychowawczego*

- korzystałam(em) z urlopu wychowawczego w wymiarze.....................................*.

........................................... (podpis pracownika)

* niepotrzebne skreślić

---