………………….., dn. ...................... ............................................................. ............................................................. (imię i nazwisko, adres) DO ………………………………… (nazwa pracodawcy) OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA (matki lub opiekuna dziecka) Oświadczam, że: w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat 4 zamierzam/ nie zamierzam korzystać z uprawnienia określonego w art.  148 kp, tj. świadczenia pracy wyłącznie do ośmiu godzin na dobę; w związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat 4 zamierzam/ nie zamierzam korzystać z uprawnienia określonego w art. 178 § 2 kp (niewykonywanie pracy w godzinach nadliczbowych, w porze nocnej, w systemie przerywanego czasu pracy, jak również niedelegowanie poza stałe miejsce pracy); w związku z wychowywaniem dziecka/ dzieci do 14 lat zamierzam/ nie zamierzam korzystać z uprawnienia określonego w art. 188 kp, tj. zwolnienia od pracy na dwa dni w ciągu roku z zachowaniem prawa do wynagrodzenia. ................................................. (podpis pracownika)