| Wzór nr 1 - część II | Wyniki kontroli przestrzegania przepisów przeciwpożarowych na terenie .................................................................................................za okres....................................... | |||||||||||||||
| Nieprawidłowości | ||||||||||||||||
| Obiekty z nieprawidłowościami, dotyczącymi: | ||||||||||||||||
| możliwości spowodowania | ||||||||||||||||
| Obiekty | zagrożenia życia ludzi, w zakresie: | |||||||||||||||
| Obiekty skontrolowane | podręcznego sprzętu gaśniczego | przeciwpożarowych instalacji wodociągowych wewnętrznych | zaopatrzenia wodnego | dróg pożarowych | instalacji użytkowych | wymaganych kwalifikacji pracowników | magazynowania oraz przetwarzania materiałów | oznakowania znakami bezpieczeństwa | ustaleń przeciwpożarowych w instrukcjach technologiczno - ruchowych | wynikającym z warunków ewakuacyjnych | wynikającym ze stanu technicznego urządzeń i instalacji technologicznych | raportu bezpieczeństwa | Nieprawidłowości ogółem | Pożary | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | |
| 4.Obiekty produkcyjne i magazynowe, w tym: | ||||||||||||||||
| 1)stacje paliw i gazu płynnego1) | ||||||||||||||||
| 2)bazy i rozlewnie gazu płynnego2) | ||||||||||||||||
| 3)budynki produkcyjne | ||||||||||||||||
| 4)instalacje technologiczne poza budynkami | ||||||||||||||||
| 5)magazyny i hurtownie | 4 | |||||||||||||||
| 6)place składowe | ||||||||||||||||
| 7)zaplecza i place budów | ||||||||||||||||
| 5.Gospodarstwa rolne | ||||||||||||||||
| 6.Lasy4) | xxxx | xxxx | xxxx | |||||||||||||
| C.Obiekty mogące spowodować nadzwyczajne zagrożenie środowiska3) | ||||||||||||||||
| 4) | w odniesieniu do lasów, kolumny 3 - 11 odpowiednio oznaczają: | |||||||||||||||
| 1)w kratce obok podać łączną liczbę obiektów tego rodzaju na terenie | 3 - wykonania pasów przeciwpożarowych, | |||||||||||||||
| 2)w kratce obok podać łączną liczbę obiektów tego rodzaju na terenie | 4 - usuwania gałęzi i odpadów eksploatacyjnych, | |||||||||||||||
| 3)dane w wierszu C zamieścić niezależnie od zamieszczenia w wierszu 4 | 5 - stanu punktów zaopatrzenia wodnego, | |||||||||||||||
| 6 - stanu dróg dojazdowych do punktów zaopatrzenia wodnego, | ||||||||||||||||
| 7 - stanu wyposażenia baz sprzętu, | ||||||||||||||||
| 8 - umieszczenia tablic informacyjnych i ostrzegawczych, | ||||||||||||||||
| 9 - stanu łączności, | ||||||||||||||||
| 10 - niedokonanych uzgodnień dokumentacji "Sposoby postępowania na wypadek pożaru lasu" - | ||||||||||||||||
| - w kratce obok podać liczbę dokumentacji wymaganych | ||||||||||||||||
| 11 - brakujących punktów zaopatrzenia wodnego. | ||||||||||||||||