Problemy Lekarskie 2006; 45, 3

267

NEFROLOGIA

Wybrane problemy dietoterapii pacjentów ze schyłkową
niewydolnością nerek leczonych metodą dializy otrzewnowej

JJo

oa

an

nn

na

a M

Myysszzk

ko

ow

wssk

ka

a--R

Ryycciia

ak

k,, D

Da

an

nu

utta

a G

Ga

ajje

ew

wssk

ka

a

Katedra Dietetyki Wydziału Nauk o Żywności i Konsumpcji SGGW

Problemy Lekarskie 2006; 45, 3: 267–269

Odpowiednio zbilansowana dieta, dostosowana do in-

dywidualnych potrzeb chorego, ma zasadnicze znaczenie
w utrzymaniu dobrego stanu odżywienia chorych dializo-
wanych, który jest jednym z najważniejszych wskaźników
prognostycznych długości życia. Często jednak z powodu
braku łaknienia, zmęczenia czy braku wiedzy na temat za-
leceń dietetycznych ich praktyczna realizacja jest bardzo
trudna. Istnieje zatem potrzeba monitorowania jakości ży-
wienia oraz stanu odżywienia chorych leczonych nerkoza-
stępczo, a także edukacji chorych (i ich rodzin) dotyczącej
właściwego żywienia w chorobie.

W zintegrowanym systemie leczenia nerkozastępczego

(poza przeszczepieniem nerek) szczególna rola przypada
dializie otrzewnowej. Jest to metoda tańsza od hemodiali-
zy, pozwala na zachowanie przez dłuższy czas resztkowej
funkcji nerek u chorych z niewydolnością tego narządu (na-
wet do 60 mies.), a także jest możliwa do wykonania w wa-
runkach domowych, co nie pozostaje bez wpływu na jakość
życia osób chorych [10, 14]. Pod koniec 2003 r. w Polsce le-
czono dializami 11 444 chorych, z czego 90,4% hemodiali-
zą, a 9,6% metodą dializy otrzewnowej. Szacuje się, że
w 2010 r. różnymi formami terapii nerkozastępczej leczo-
nych będzie ponad 27 tys. chorych [11, 12].

Długotrwała terapia metodą dializy otrzewnowej niesie ry-

zyko powstawania niekorzystnych zmian. Należą do nich m.in.
zmniejszenie wydalania niskocząsteczkowych produktów koń-
cowej przemiany azotowej, utrata aminokwasów (1,2–3,4 g/do-
bę), białek (5–15 g/dobę) i innych składników odżywczych
(w sumie do 15 g w ciągu 24 godz.) [4]. Utrata białek znacznie
zwiększa się w czasie zapalenia otrzewnej, co w połączeniu
ze zbyt niską podażą, wynikającą np. z utraty łaknienia, może
prowadzić do poważnej hipoproteinemii i hipoalbuminemii
[8, 14]. Według Young i wsp. [13] ok. 10% chorych jest głębo-
ko niedożywionych, natomiast 30% wykazuje objawy umiar-
kowanego niedożywienia. Dane z obszaru Polski wskazują, że
nawet do 50% chorych rozpoczynających dializoterapię wy-
kazuje jawne cechy niedożywienia [2, 7]. Stan niedożywienia
znacznie zwiększa ryzyko zgonu; chorzy ze stężeniem albu-
min w surowicy poniżej 35 g/L charakteryzują się znamiennie
wyższą śmiertelnością w porównaniu z chorymi z poziomem
albumin powyżej tej wartości. Czynnikami wpływającymi
na stan odżywienia, oprócz obniżonego apetytu powodujące-
go w konsekwencji zmniejszenie podaży składników pokar-
mowych z dietą, są m.in. uczucie pełności w jamie brzusznej,
opóźnione opróżnianie żołądka, absorpcja glukozy oraz nie-
prawidłowe usuwanie toksyn mocznicowych [4].

Zalecenia żywieniowe dla osób dializowanych metodą

dializy otrzewnowej przedstawiono w tab. I.

Jednym z głównych problemów stanowiących wyzwanie

dla zespołu opiekującego się chorym dializowanym otrzew-
nowo jest hiperfosfatemia. Stosowanie diety z ograniczoną
zawartością fosforu jest niezwykle trudne, ponieważ pier-
wiastek ten występuje powszechnie w produktach spożyw-
czych. Poza standardowym zaleceniem ograniczenia pro-
duktów mlecznych oraz roślin strączkowych, dietetycy za-
lecają również wprowadzenie do diety niskofosforanowych
produktów białkowych. Często lekceważonym źródłem fos-
foru w diecie są napoje orzeźwiające typu cola, mrożona her-
bata (tab. II) oraz produkty należące do tzw. żywności wy-
godnej. Przy produkcji tego typu żywności stosuje się do-
datki fosforanowe w celu poprawy jakości i atrakcyjności
gotowego produktu. Według danych amerykańskich
w 1990 r. dodatki takie dostarczały ok. 470 mg fosforu na do-
bę, obecnie ocenia się, że wnoszą one nawet do 1000 mg
tego pierwiastka na dobę w zależności od zestawienia die-
ty [1]. W typowej diecie mieszanej, w skład której wchodzą
produkty zbożowe, mięso i produkty mleczne, absorbowa-
ne jest ok. 60% fosforu, podczas gdy z dodatków fosfora-
nowych (kwas fosforowy, polifosforany, pirofosforany) pier-
wiastek ten wchłaniany jest w 100% [6]. Podczas badań kli-
nicznych u ludzi nie zaobserwowano jednak korzystnego
efektu wprowadzenia restrykcji związanych z samym pozio-
mem fosforanów, za to przy diecie z ograniczeniem fosfo-
ranów i białka obserwowano pozytywny synergistyczny efekt
tych elementów diety [5]. Zalecenia polskich ekspertów w dzie-
dzinie nefrologii dotyczące chorych z hiperfosfatemią przewi-
dują ograniczenie podaży fosforu do 800–1000 mg w ciągu
doby [9].

W skład standardowych płynów dializacyjnych stosowa-

nych w dializie otrzewnowej jako czynnik osmotyczny wcho-
dzi glukoza, która w znacznej części wchłania się z jamy
otrzewnej. W ten sposób dostarczane jest ok. 100–200 g glu-
kozy w ciągu doby, co stanowi 400–800 kcal (25–30% ogól-
nej ilości energii). Wysoki udział tego węglowodanu proste-
go jest jednym z głównych czynników prowadzących do hi-
pertriglicerydemii, zaburzenia występującego u znacznej
części chorych dializowanych otrzewnowo. Nasilona hiper-
triglicerydemia występuje u 80% chorych na cukrzycę dłu-
gotrwale leczonych metodą ciągłej ambulatoryjnej dializy
otrzewnowej (CADO) [14]. Aby zminimalizować ryzyko hiper-
triglicerydemii, konieczne jest znaczne ograniczenie podaży
cukrów prostych w diecie (cukier, słodycze, ciasta, soki owo-
cowe, lody, słodkie napoje, dżem, miód, czekoladki, niektó-

268

Problemy Lekarskie 2006; 45, 3

NEFROLOGIA

T

Ta

ab

be

ella

a II.. Zalecenia żywieniowe dla osób dializowanych metodą dializy otrzewnowej

S

Sk

kłła

ad

dn

niik

k

A

AD

DA

A

a

a

E

ED

DN

NA

A//E

ER

RC

CA

A

b

b

E

ES

SP

PE

EN

N

cc

K

K//D

DO

OQ

QII

d

d

energia [kcal/kg m.c.]

30–35 ***

tłuszcz [% energii]

30–40

węglowodany [% energii]

25–40

białko [g/kg m.c.]

1,2–1,5

1,5–2,0

1,2–1,5

1,2–1,3

fosfor [mg/d]

>17*

1000–1400

800–1000

800–1000

potas [mg/d]

2000–2500

1**

3000–4000

sód [g/d]

2–4

1,8–2,5

2,6–4,3

2

pirydoksyna [mg]

10

witamina C [mg]

100

płyny

utrzymać

500–700 + objętość

bilans

moczu + utrata filtracja

* mg/kg m.c., ** mmol/kg m.c., *** (+ energia z dializatu)

a

– American Dietetics Association

b

– European Dialysis and Nurses Association/European Renal Care Association

c

– European Society of Parenteral and Enteral Nutrition

d

– Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative

T

Ta

ab

be

ella

a IIII.. Średnia zawartość fosforu, potasu oraz sodu w wybranych napojach [6]

P

Prro

od

du

uk

ktt [[110

00

0g

g//110

00

0m

mll]]

S

Só

ód

d [[m

mg

g]]

P

Po

otta

ass [[m

mg

g]]

FFo

ossffo

orr [[m

mg

g]]

Schweppes Soda

7-Up

Pepsi

Pepsi Light

Mountain Dew

Coca-cola

Cola light

Sprite

Fanta Orange

105

75

35

35

70

50

42

71

53

0,5

0,6

0

30

0

0

18

0

0

0,4

0,6

53

41

0,3

62

27

0

11

T

Ta

ab

be

ella

a IIIIII.. Wartości IG dla przykładowych produktów spożywczych [3]

P

Prro

od

du

uk

ktt

IIG

G

P

Prro

od

du

uk

ktt

IIG

G

chleb biały

pieczywo chrupkie ryżowe

drożdżówki

cornflakes

muesli

kasza manna

kasza jęczmienna, perłowa

kuskus

ryż biały

ryż brązowy

makaron

mleko pełne

jogurt niesłodzony

101

93

88

119

88

99

36

93

81

79

64

39

27

jabłka

banany

pomarańcze

soczewica zielona

groszek zielony

soja

ziemniaki gotowane

czekolada

orzeszki ziemne

miód

fruktoza

sacharoza

laktoza

52

83

62

42

68

23

80

84

21

104

32

87

67

Problemy Lekarskie 2006; 45, 3

269

NEFROLOGIA

re owoce), przy jednoczesnym zwiększeniu udziału węglo-
wodanów złożonych. Jako kryterium do wyboru produktów
węglowodanowych można także stosować indeks glikemicz-
ny (IG), odzwierciedlający ich wpływ na glikemię poposiłko-
wą (tab. III). Szybka absorpcja węglowodanów pochodzą-
cych z produktów o wysokim IG prowadzi do zwiększenia
stężenia insuliny w stosunku do glukagonu we krwi, two-
rząc silny anaboliczny bodziec, który nasila magazynowanie
składników energetycznych, stymuluje glikogenezę i lipoge-
nezę, a hamuje glukoneogenezę i lipolizę. Dieta z przewagą
produktów o niskim IG działa normalizująco na poposiłko-
we stężenie glukozy i insuliny we krwi, może również dzia-
łać hipolipemicznie poprzez obniżenie stężenia cholestero-
lu całkowitego oraz triglicerydów i zwiększenie stężenia cho-
lesterolu HDL we krwi. Dieta o niskim IG może zmniejszać
ryzyko bądź też łagodzić objawy cukrzycy i powikłania miaż-
dżycy [3]. Hiperglikemia jest także jednym z głównych czyn-
ników patogenetycznych prowadzących do powstania ne-
fropatii cukrzycowej, dlatego celowe wydaje się wprowadze-
nie kontroli IG diety zalecanej chorym dializowanym
otrzewnowo. Dietoterapia schyłkowej niewydolności nerek
u chorych leczonych metodą dializy otrzewnowej wymaga
odpowiedniej podaży energii pochodzącej z makroskładni-
ków pokarmowych, kontroli zawartości fosforu, sodu, pota-
su, cukrów prostych oraz obliczenia indeksu glikemicznego.
Do realizacji tych założeń niezbędna jest podstawowa wie-
dza z zakresu żywienia. Obserwujemy starzenie się popula-
cji chorych ze schyłkową niewydolnością nerek leczonych
dializami, a edukacja osób w podeszłym wieku może być
nieefektywna. Dlatego też chorzy dializowani powinni pozo-
stawać pod opieką zespołu terapeutycznego, w którym
oprócz nefrologa i pielęgniarki powinien znajdować się die-
tetyk, odpowiedzialny za prawidłowe zaplanowanie diety
oraz monitorowanie jej realizacji.

Piśmiennictwo

1. Calvo MS. Dietary considerations to present loss of bone and renal

function. Nutrition 2000; 16: 564-6.

2. Chrzanowski W, Zamojska S. Niedożywienie u chorych z przewle-

kłą niewydolnością nerek – jak leczyć? Pol Arch Med
Wewn 2003; 110 (4): 1185-96.

3. Foster-Powell K, Holt SH, Brand-Miller JC. International table of gly-

cemic index and glycemic load values: 2002. Am J Clin
Nutr 2002; 76: 5-56.

4. Gokal R, Mallick NP. Peritoneal dialysis. Lancet 1999; 353: 823-8.
5. Hruby Z. Progresja przewlekłej niewydolności nerek i możliwości

jej ograniczenia. W: Nefrologia. Szewczyk Z (red.). Akademia Me-
dyczna, Wrocław 1996; 237.

6. Karalis M. Hidden phosphorus in popular beverages: Part 1. J Ren

Nutr 2005; 15 (2): 1-6.

7. Kaskel F. Chronic renal disease: a growing problem. Kidney

Int 2003; 64: 1141-51.

8. Małgorzewicz S, Łysiak-Szydłowska W, Lichodziejewska-Niemier-

ko M. Zasady żywienia w okresie dializoterapii. W: Dializoterapia
w praktyce lekarskiej. Rutkowski B (red.). MAKmed, Gdańsk 2004.

9. Nowicki M, Czekalski S, Rutkowski B i wsp. Zalecenia Grupy Robo-

czej Zespołu Krajowego Konsultanta Medycznego w Dziedzinie Ne-
frologii dotyczące rozpoznawania i leczenia zaburzeń gospodarki
wapniowo-fosforanowej u pacjentów z przewlekłą niewydolnością
nerek. Nefrologia i Dializoterapia Polska 2004; 8 (3): 87-92.

10. Rutkowski B. Zintegrowany system leczenia nerkozastępczego. W:

Dializoterapia w praktyce lekarskiej. MAKmed, Gdańsk 2004.

11. Rutkowski B. Dializoterapia XXI wieku. Postępy Nauk Medycz-

nych 2003; 16.

12. Stompór T, Małyszko J, Karczmarek. Przewlekła niewydolność ne-

rek nowe wyzwanie dla publicznej służby zdrowia. Nefrologia i Dia-
lizoterapia Polska 2005.

13. Young G, Kopple K, Lindholm B i wsp. Nutritional assessment of

CAPD: an international study. Am J Kidney Dis 1991; 17: 462-71.

14. Wańkowicz Z. Dializa otrzewnowa u chorych na cukrzycę. W: Ne-

frodiabetologia. Kokot F, Franek E (red.). Via Medica, Gdańsk 2003.