Ciążą o przebiegu nieprawidłowym

Nieprawidłowy czas trwania ciąży

Zgodnie z przyjętymi definicjami opartymi na zaleceniach WHO przyjmuje się że prawidłowy czas trwania ciąży wynosi 37 do 41 pełnych tygodni Poród między 22 a 36 ukończonym tygodniem ciąży uważa się za przedwczesny , natomiast ciążę trwającą dłużej niż 42 tygodnie uważa się za ciążę przeterminowaną .

Poród przedwczesny : jest jedną jest jedną z głównych przyczyn umieralności okołoporodowej oraz odległych powikłań dotyczących rozwoju psychicznego i fizycznego wcześniaków . Częstość występowania porodu przedwczesnego określa się w Europie na 5 % do 7 % a w USA na 11 % W Polsce częśtość ta wynosi 6% do 8 % Z wcześniactwem łączy się większość powikłań takich jak : zespół niewydolności oddechowej , krwawienia dokomorowe ,leukomalacja, martwicze zapalenia jelit , dysplazja oskrzelowo płucna , opóżniony rozwój umysłowy i retinopatia wcześniacza .Ryzyko porażenia mózgowego jest 40 razy większe u wcześniaków niż u noworodków donoszonych. Wykładnikiem opieki nad kobietą ciężarną jest wskażnik umieralnośći okołoporodowej . W ostatnim 10 cio leciu uległ on obniżeniu o ponad 30 . Nastąpiło to dzięki wdrożeniu systemu opieki 3 stopniowej oraz tworzeniu ośrodków intensywnego nadzoru nad noworodkiem a szczególnie przedwcześnie urodzonym.

Kryteria diagnostyczne porodu przedwczesnego :

1 wiek ciążowy 23 do 37 tyg ciąży

2 udokumentowana czynność skurczowa ( 4 lub więcej skurczów na 20 minut lub 8 lub więcej skurczów na 60 minut czas trwania skurczu > 30 sekund

3 przedwczesne pęknięcie błon płodowych

4 przy zachowanym worku owodniowym stwierdzenie

A zgładzenie szyjki macicy 75% lub więcej

B rozwarcie szyjki macicy 2cm lub więcej

Podejrzewając poród przedwczesny należy :

• hospitalizować ciężarną

• przeprowadzić badanie położnicze przez pochwę

• zastosować ścisły reżim łóżkowy

• rozważyć podanie leków spasmolitycznych i uspakajających

• nawodnić pacjentkę

• zarejestrować czynność skurczową macicy

• wykonać badanie usg

Leczenie tokolityczne jest stosowane poniżej 36 tyg ciąży . W przypadku każdego porodu przedwczesnego terapię tokolityczną rozpoczyna się od podania leków drogą parenteralną .. Na ogół czas stosowanej tokolizy nie przekracza 48 godzin.

Drugim oprócz terapii tokolitycznej sposobem postępowania w zagrażającym porodzie przedwczesnym jest stymulacja dojrzewania układu oddechowego płodu , . Wdrożenie postępowania stymulującego dojrzewanie płuc płodu jest nieodzownym składnikiem leczenia jeśli stosuje się tokolizę lub planuje przedwczesne ukończenie ciąży.

Do stymulacji płuc płodu stosowane są glikokortykoidy o przedłużonym działaniu.

Ciąża po terminie :

Ciąże które trwają dłużej niż 41 tygodni ( około 10% ciąż ) a zwłaszcza te ciąze które trwają ponad 42 tyg wiążą się z zwiększoną umieralnością okołoporodową . W ciąży po terminie obserwuje się również większą częstość występowania niedotlenienia płodu , obecność smółki w płynie owodniowym , zespół aspiracji smółki , dystocji barkowej , wad rozwojowych. I urazów . Za ciążę po terminie uważa się ciążę która trwa przynajmniej pełne 42 tygodnie ciąży ( 294 dni ) licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki przy założeniu 28 dniowego cyklu miesięcznego .

Częstość z jaką występuje ciążą przeterminowana wg różnych żródeł szacuje się na 2% do 14 %

Rutynowe badanie ultrasonograficzne we wczesnej ciąży zmniejszało liczbę ciężarnych wymagających indukcji porodu z powodu „ przenoszenia ciąży „.

Rutynowa indukcja porodu po 41 tyg ciąży zredukowała ryzyko umieralności okołoporodowej eutroficznych dzieci . Indukcja porodu nie wiązała się z zwiększonym prawdopodobieństwem cięcia cesarskiego.

Wielowodzie :

Wielowodzie jest to nadmierne nagromadzenie płynu owodniowego związane z nieprawidłowymi zmianami rozwojowymi płodu lub chorobami matki . Zwiększa to ryzyko wystąpienia powikłań w przebiegu ciąży i porodu oraz umieralność okołoporodową . Wielowodzie stwierdza się gdy ilość płynu w III trymestrze ciąży przekracza 2000ml.

Najczęściej oblicza się ilość płynu owodniowego stosując metodę Phelana . Ciężarną macicę dzieli się umownie na 4 kwadranty w płaszczyżnie pionowej i poziomej . W każdym z nich mierzy się w centymetrach w wymiarze pionowym największą kieszonkę zbiornik płynu . Otrzymane wyniki sumuje się co daje wartość wskażnika . Wartość poniżej 5 cm świadczy o obecności małowodzia a powyżej 20 cm o obecności wielowodzia .

Wielowodzie występuje w około 1.5 % ciąż . W 50 % jest ono idiopatyczne i występuje głównie w trymestrze ciąży w następnych 50 % przyczynami wielowodzia są wady płodu i schorzenia matki . np. atrezja przełyku lub innego odcinka przewodu pokarmowego wady ośrodkowego układu nerwowego powodujące brak odruchu połykania zaburzenia układu moczowo płciowego ,cukrzyca matki , konflikt serologiczny i inne .

Zasadą postępowania w leczeniu wielowodzia jest zapobieganie porodowi przedwczesnemu . Amniopunkcje należy wykonać w chwili pojawienia się trudności z oddychaniem u matki , bólów brzucha lub dużego napięcia mięśnia macicy .

Małowodzie :

Małowodzie i bezwodzie są to stany poważne zagrażające życiu płodu . Stwierdza się je przez cały okres ciąży. We wczesnej ciąży małowodzie i bezwodzie są na ogół związane z przekształceniem się nabłonka owodni z jednowarstwowego sześciennego w rogowaciejący. Niejednokrotnie we wczesnej ciąży pojawia się wada płodu lub wady mnogie o trudnej do ustalenia etiologii z towarzyszącym małowodziem .

Zaburzenia funkcji nerek płodu a nawet ich brak w póżniejszym okresie ciąży mogą być przyczyną małowodzia ale znane są również przypadki kiedy mimo normowodzia rodziły się płody z agenezją nerek .Małowodzie często występuje na przełomie II i III trymestru ciąży gdy płody są hipotroficzne .

Małowodzie i bezwodzie we wczesnej ciązy na ogół współistnieje z wadami płodu i rokuje żle . W póżniejszym okresie ciąży współistniejąca z małowodziem hipotrofia płodu lub niedotlenienie płodu w wyniku obkurczenia się macicy po przedwczesnym odejściu wód również są obciążone ryzykiem zwiększonej śmiertelności okołoporodowej.

Ciąża wielopłodowa :

Ciąża wielopłodowa charakteryzuje się jednoczesnym rozwojem w jamie macicy dwóch lub większej liczby płodów . W zależności od liczby rozwijających się płodów wyróżnia się : ciążę bliżniaczą , trojaczą czworaczą itd. W Polsce częstość występowania ciąży bliżniaczej oblicza się na około 1 % .W ostatnich latach wiele ciąż wielopłodowych wiążę się z hormonalną indukcją owulacji i zapłodnienia pozaustrojowego .

W ciążach mnogich występują takie same powikłania jak w ciążach pojedynczych ale znacznie częściej . Najczęstszym powikłaniem ciązy wielopłodowej jest jej przedwczesne zakończenie. Ponad 50 % bliżniąt rodzi się przed 37 tyg ciąży.

Przeciętny czas trwania ciąży pojedynczej wynosi 39 tyg ciąży , ciąży bliżniaczej 35 tyg ciąży , ciązy trojaczej 32 tyg ciąży .

Średnia masa urodzeniowa noworodków z ciąż pojedynczej wynosi 3350g z ciąży bliżniaczej 2475 , a z ciązy trojaczej 1720g .

Położenie miednicowe płodu :

Położeniem miednicowym płodu nazywamy położenie podłużne płodu w którym częścią przodującą jest miednica płodu , miednica razem ze stópkami bądż same kończyny dolne płodu.

Położenie miednicowe lodu występuje w 3 do 4% porodów .

Jest ono znacznie częstsze w porodach przedwczesnych . a poniżej 28 tyg ciąży występuje w około 25% porodów.

Zachorowalność i umieralność płodów i noworodków są 3 krotnie wyższe niż w położeniu główkowym . Przyczynami zagrożenia płodu są .

1 niedotlenienie płodu i noworodka

2 mechaniczny uraz porodowy

3 wcześniactwo

4 przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

5 wady rozwojowe płodu

---