p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

94

Definicja i podział
zawrotów głowy

Zawroty g³owy s¹ przede wszyst-

kim objawem zaburzeñ funkcji uk³adu
równowagi, czyli uk³adu przedsionko-
wego, który obejmuje narz¹d równo-
wagi, a wiêc przedsionek w uchu we-
wnêtrznym oraz jego unerwienie
(m.in. nerw przedsionkowy, j¹dra
przedsionkowe w pniu mózgu, mó¿-
d¿ek i oœrodki korowe – tzw. kora
przedsionkowa – w zakrêcie skronio-
wym górnym, wyspie i p³acie ciemie-
niowym). Uk³ad równowagi mo¿na
podzieliæ na czêœæ obwodow¹ (przed-
sionek i nerw przedsionkowy) oraz
oœrodkow¹ (wy¿ej po³o¿one struktury)
lub b³êdnikow¹ i pozab³êdnikow¹.

Uszkodzenie tego uk³adu w któ-

rymkolwiek miejscu powoduje za-
wroty g³owy. Pojêcie zawrotu jest
rozmaicie definiowane. Najprostsza
definicja to zaburzenie percepcji po-
³o¿enia w przestrzeni, po³¹czone
z uczuciem niepokoju i dyskomfortu.
Rozró¿nia sie 2 typy zawrotów:

T

zawrót uk³adowy (prawdziwy –
vertigo), polegaj¹cy na z³udzeniu
(iluzji) ruchu (najczêœciej ko³owe-
go) otoczenia, w³asnego cia³a lub
samej g³owy,

T

zawrót nieuk³adowy (rzekomy),
który obejmuje mniej precyzyjne
wra¿enia niepewnoœci postawy,
braku równowagi, lêku przed upad-
kami, czyli z³udzenie (iluzjê) nie-
stabilnoœci.

To rozró¿nienie ma podstawowe

znaczenie dla diagnostyki i leczenia
zawrotów. Zawroty uk³adowe wy-
stêpuj¹ przede wszystkim w uszko-
dzeniach czêœci obwodowej uk³adu
równowagi, natomiast uszkodzenia
czêœci oœrodkowej manifestuj¹ siê
raczej zawrotami nieuk³adowymi.

Inny wa¿ny praktycznie podzia³

zawrotów obejmuje zawroty orga-
niczne (zwi¹zane ze strukturalnymi
lub biochemicznymi uszkodzeniami
uk³adu równowagi) oraz czynno-
œciowe, których przyczyny nie s¹
zwi¹zane ze zmianami organiczny-
mi (np. zawroty w migrenie, nerwi-
cach lub depresji). Zawroty czynno-
œciowe rzadko bywaj¹ uk³adowe.

Przyczyny zawrotów głowy
i ich diagnostyka

Przyczyny zawrotów g³owy s¹

ró¿ne i liczne. Najczêstsze z nich to:

T

choroby narz¹du równowagi, czy-
li b³êdnika:

– choroba Meniere’a,
– zapalenie b³êdnika,
– toksyczne lub urazowe uszko-

dzenie b³êdnika,

– tzw. ³agodne po³o¿eniowe zawro-

ty g³owy;

T

choroby uk³adu nerwowego:

a) organiczne:

– zaburzenia niedokrwienne

pnia mózgu i mó¿d¿ku (udar
i przemijaj¹ce ataki niedo-
krwienne),

– zapalenie nerwu przedsionko-

wego,

– stwardnienie rozsiane,
– guz (rzadko),
– padaczka (rzadko),

b) czynnoœciowe:

– migrena,
– nerwice;

T

choroby uk³adu kr¹¿enia (niedo-
krwienie uk³adu równowagi), m.in.:

– mia¿d¿yca,
– nadciœnienie têtnicze,
– podciœnienie ortostatyczne,
– zaburzenia rytmu serca;

T

choroby ogólnoustrojowe (w³¹cza-
j¹c zatrucia), powoduj¹ce wtórne za-
burzenia uk³adu przedsionkowego:

РniedokrwistoϾ,
– zaburzenia elektrolitowe,
– hipoglikemia,
– objawy uboczne leków (antybio-

tyki aminoglikozydowe, diure-
tyki, indometacyna, benzodiaze-
piny, fenytoina i in.);

T

choroby psychiczne – depresja;

T

inwolucyjne zmiany zwyrodnie-
niowe – prezbiastazja.

Z powy¿szego zestawienia wyni-

ka, ¿e zg³oszenie przez pacjenta za-
wrotów g³owy wymaga rozwa¿enia
wielu przyczyn, wobec czego rozpo-
znanie wydaje siê bardzo utrudnio-
ne. W codziennej praktyce mo¿na
jednak z powodzeniem (dotyczy to
ok. 60–70 proc. pacjentów) zakwali-
fikowaæ dany przypadek do odpo-
wiedniej grupy etiologicznej – jeœli
nie przy pierwszym podejœciu, to
przynajmniej po kolejnych wizytach.

Podstawy rozpoznania opieraj¹

siê na nastêpuj¹cych przes³ankach:

T

znajomoϾ podstawowych jedno-
stek chorobowych objawiaj¹cych
siê zawrotami,

T

dok³adny wywiad:

a) rodzaj zawrotów (uk³adowe czy

nieuk³adowe),

b) ich dynamika (krótkotrwa³e,

napadowe, nawracaj¹ce, sta³e
itp.),

c) obecnoœæ innych dolegliwoœci,

a zw³aszcza:

– otolaryngologicznych (s³uch,

choroba ucha œrodkowego),

– neurologicznych (bóle g³owy,

inne dolegliwoœci neurologicz-
ne, np. dwojenie, niedow³ady,
zaburzenia przytomnoœci itp.),

– psychologicznych: lêk, obni-

Antoni Prusiński

Zawroty głowy

– wybrane aspekty praktyczne
ze szczególnym uwzględnieniem
przyczyn neurologicznych

Zawroty głowy są częstą dolegliwością, z którą zgłaszają się
pacjenci do lekarza. Schorzeniem tym zajmują się przede
wszystkim lekarze: otolaryngolodzy i neurolodzy, ale chorzy
dotknięci zawrotami trafiają najpierw do lekarzy podstawo-
wej opieki zdrowotnej i lekarzy rodzinnych. Celem niniejsze-
go opracowania jest krótkie wprowadzenie w problematykę
zawrotów, stanowi ono pierwszy z projektowanego cyklu
artykułów dotyczącego zawrotów. Jest zrozumiałe, że leka-
rze pierwszego kontaktu powinni być dobrze zorientowani
w praktycznych zagadnieniach związanych z zawrotami.

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

95

¿enie nastroju i inne objawy
depresji,

d) inne okolicznoœci kieruj¹ce na

w³aœciw¹ drogê (np. wspó³ist-
niej¹ce choroby, uraz g³owy,
zatrucie, u¿ywanie leków itp.),

T

badanie ogólnolekarskie, laryngo-
logiczne, neurologiczne – zale¿nie
od potrzeby,

T

badania laboratoryjne (rutynowe,
testy przedsionkowe, audiometria,
badania obrazowe i in.).

Prowadz¹c diagnostykê indywidu-

alnego przypadku nale¿y wykorzy-
staæ pewne znane fakty. Po pierwsze,
trzeba wiedzieæ, które z przyczyn za-
wrotów g³owy wystêpuj¹ najczêœciej.
Oto odpowiednie dane orientacyjne,
zestawione na podstawie obserwacji
ró¿nych oœrodków zajmuj¹cych siê
zawrotami:

Zawroty organiczne:

T

³agodne zawroty po³o¿eniowe
(15–30 proc. wszystkich przypad-
ków, zg³aszaj¹cych siê z powodu
zawrotów),

T

zawroty pochodzenia naczyniowe-
go (do 15 proc.),

T

zapalenie b³êdnika (od 5–12 proc.),

T

urazy mózgu lub b³êdnika (do 10
proc.),

T

zapalenie nerwu (neuronu) przed-
sionkowego (od 2–5 proc.),

T

choroba Meniere’a (od 2–5 proc.),

T

toksyczne westybulopatie (m.in.
polekowe) (do 2 proc.),

T

guz nerwu ósmego (do 1,5 proc.),

T

stwardnienie rozsiane (mniej ni¿
1 proc.),

T

padaczka (mniej ni¿ 1 proc.).

Zawroty czynnoœciowe

(ok. 15–20

proc.):

T

migrena,

T

nerwice,

T

depresja.

Z powy¿szego zestawienia wyni-

ka, jakie sprawy chorobowe wystê-
puj¹ najczêœciej i które nale¿y rozpa-
trywaæ w pierwszej kolejnoœci.

Inne u³atwienie w diagnostyce za-

wrotów uk³adowych wynika z dyna-
miki przebiegu choroby:

T

zawroty bardzo krótkotrwa³e (se-
kundy) i nawracaj¹ce:

– ³agodne zawroty po³o¿eniowe,

T

zawroty krótkotrwa³e (minuty, go-
dziny):

– choroba Meniere’a,
– przemijaj¹cy atak niedokrwienny,

– ³agodna nawracaj¹ca westybu-

lopatia,

T

zawroty trwaj¹ce dzieñ lub d³u¿ej:

– zapalenie nerwu przedsionko-

wego,

– przemijaj¹cy atak niedokrwien-

ny lub udar pnia mózgu,

– stwardnienie rozsiane,
– ³agodna nawracaj¹ca westybu-

lopatia.

Omówienie, nawet tylko najwa¿-

niejszych postaci klinicznych zawro-
tów, przekroczy³oby ramy niniejsze-
go artyku³u, dlatego ogranicza siê on
jedynie do krótkiej prezentacji wy-
branych jednostek i zespo³ów choro-
bowych, których szczegó³owe przed-
stawienie znajd¹ Czytelnicy w kolej-
nych artyku³ach niniejszego cyklu.

Wybrane postacie kliniczne
zawrotów

£agodne po³o¿eniowe zawroty

g³owy

(ang. benign positional verti-

go) to choroba, której przewodni ob-
jaw stanowi¹ napady bardzo krótkich
zawrotów uk³adowych, wyzwalanych
przez przyjêcie okreœlonej pozycji,
np. po³o¿enia do ³ó¿ka lub wstania
z pozycji le¿¹cej, b¹dŸ szybkiego
zwrotu g³owy, np. na ruchliwej ulicy.
Mechanizm tych zawrotów – wed³ug
doϾ powszechnie zaakceptowanych
pogl¹dów – jest wynikiem kamicy
osklepka w kanale pó³kolistym przed-
sionka. Przyczyna powstawania tych
drobnych konkrementów nie jest zna-
na. W obrazie klinicznym znamienne
jest, ¿e zawroty zanikaj¹ (wyczerpu-
j¹ siê) po kilkakrotnym powtórzeniu
danego ruchu, prowokuj¹cego za-
wrót. Rokowanie jest pomyœlne.
W wiêkszoœci przypadków zawroty
ustêpuj¹ po kilku tygodniach lub mie-
si¹cach, ale mog¹ nawróciæ. Leczenie
farmakologiczne jest nieskuteczne,
natomiast najbardziej efektywne s¹
odpowiednie æwiczenia.

Zawroty naczyniowe

s¹ wyni-

kiem niedokrwienia uk³adu przed-
sionkowego i wystêpuj¹ g³ównie
u osób obarczonych czynnikami ry-
zyka udaru mózgu. Przybieraj¹ naj-
czêœciej formê przemijaj¹cego ataku
niedokrwiennego (transient ischemic
attack–TIA) w dorzeczu têtniczym
krêgowo-podstawnym, co manifestu-
je siê incydentem (minuty – godziny)
silnych uk³adowych zawrotów w po-
³¹czeniu z innymi objawami neurolo-

gicznymi (bóle g³owy, wymioty,
dwojenie, parestezje, dyzartria, nie-
dow³ady).

Zapalenie nerwu (neuronu)

przedsionkowego

– neuritis resp.

neuronitis vestibularis. Jest to praw-
dopodobnie choroba wirusowa, nie-
kiedy wystêpuje w niewielkich epi-
demiach (vertigo epidemica). Obja-
wia siê nag³ymi, bardzo burzliwymi
zawrotami uk³adowymi, wymiotami,
zaburzeniami równowagi. S³uch jest
zachowany (co stanowi g³ówny ele-
ment ró¿nicowy z chorob¹ Menie-
re’a). Innych objawów nie ma.
Przedmiotowo stwierdza siê oczo-
pl¹s, który szybko ustêpuje. Rokowa-
nie jest pomyœlne, dolegliwoœci cofa-
j¹ siê, u czêœci chorych pozostaje
trwa³e uszkodzenie czynnoœci jedne-
go b³êdnika, jednak ca³kowicie
skompensowane. Przy szczególnych
obci¹¿eniach kompensacja ta mo¿e
zawieœæ, co przejawia siê jako nawrót
choroby. Niektórzy autorzy s¹dz¹, ¿e
wyodrêbnianie opisanego tu zespo³u
jako swoistej jednostki chorobowej
o okreœlonej etiologii, nie jest dosta-
tecznie umotywowane i ujmuj¹ spra-
wê jako nag³e, jednostronne wypad-
niêcie czynnoœci b³êdnika.

Migrena

jest czêst¹, a zwykle za-

poznawan¹ przyczyn¹ zawrotów g³o-
wy. Zawroty uk³adowe i nieuk³adowe
mog¹ towarzyszyæ napadowi migre-
ny i byæ równie dokuczliwe jak ból
g³owy, stanowi¹cy przewodni objaw
napadu. Incydenty ró¿nego rodzaju
zawrotów g³owy mog¹ równie¿ wy-
stêpowaæ u chorego z migren¹ miê-
dzy napadami. Znamienna jest tak¿e
sk³onnoœæ osób dotkniêtych migren¹
do kinetozy (np. choroby morskiej).

Szczególna forma zawrotów g³o-

wy zwi¹zana z migren¹ to doœæ nie-
dawno opisane ³agodne nawracaj¹ce
zawroty (Slater 1979), czyli nawra-
caj¹ca westybulopatia

(Lelevier

i Baher, 1981). Znamionuje siê na-
wracaj¹cymi incydentami zawrotów
uk³adowych, po³¹czonych z wymio-
tami i potami, trwaj¹cymi od kilku-
nastu minut do wielu godzin. Bada-
nie przedmiotowe jest negatywne,
a testy przedsionkowe niejedno-
znaczne (nie stwierdza siê typowego
dla zapalenia nerwu przedsionkowe-
go wypadniêcia funkcji jednego

p r a k t y k a m e d y c z n a

Przewodnik

Lekarza

96

z przedsionków). Wiêkszoœæ chorych
ma w wywiadzie napady migrenowe.

Prezbiastazja.

Zawroty g³owy s¹

– jak ju¿ wspomnieliœmy – szczegól-
nie czêst¹ dolegliwoœci¹ w wieku po-
desz³ym (nawet do 50 proc. populacji
po 70. roku ¿ycia). Przyczyny tych
zawrotów s¹ ró¿ne. Wœród wa¿niej-
szych mo¿na wymieniæ:

T

mia¿d¿ycow¹ niewydolnoœæ kr¹-
¿enia krêgowo–podstawnego,

T

uboczne dzia³anie leków, których
osoby starsze za¿ywaj¹ doœæ du¿o,

T

podciœnienie ortostatyczne (zawro-
ty g³owy przy wstawaniu z pozy-
cji le¿¹cej),

T

zaburzenia rytmu serca.

Belal i

Glorig wprowadzili

w 1986 r. pojêcie prezbiastazji, któ-
re obejmuje zaburzenia postawy
i chodu wystêpuj¹ce w wieku pode-
sz³ym oraz zwi¹zane z tym zawroty
i upoœledzenie równowagi w wyniku
zmian inwolucyjnych uk³adu przed-
sionkowego, wzrokowego i czucia
g³êbokiego. Prezbiastazja wydaje siê
byæ g³ównym czynnikiem etiologicz-
nym zawrotów i zaburzeñ równowa-
gi w wieku podesz³ym.

Leczenie zawrotów głowy

Postêpowanie lecznicze w zawro-

tach g³owy obejmuje dwa zasadnicze
kierunki dzia³ania:

T

doraŸne zwalczanie ostrych za-
wrotów (leczenie objawowe),

T

leczenie ukierunkowane na okre-
œlon¹ przyczynê (leczenie przy-
czynowe).

Do doraŸnego zwalczania zawro-

tów s³u¿¹ leki, które ujmujemy jako
antivertiginosa (leki przeciwzawro-
towe). W grupie tej mieœci siê wiele
œrodków o ró¿nym mechanizmie
dzia³ania. Najczêœciej u¿ywane s¹ to
m. in.: dimenhydrynat (np. Avioma-
rin), cynaryzyna i flunaryzyna (bywa-
j¹ te¿ u¿ywane do leczenia przyczy-
nowego), prometazyna, tietylperazy-
na (np. Torecan), metoklopramid,
haloperidol oraz betahistyna (Beta-
serc). W ostrych, silnych zawrotach
uk³adowych, zw³aszcza po³¹czonych
z wymiotami, nale¿y podawaæ odpo-
wiednie leki w czopkach lub iniek-
cjach. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e antiverti-
ginosa nale¿y stosowaæ krótko, aby
nie zaburzaæ procesów kompensacji.

Pod tym wzglêdem korzystnie wy-
ró¿nia siê betahistyna, która nie wp³y-
wa negatywnie na kompensacjê.

Leczenie przyczynowe

wprowa-

dza siê po ustaleniu przyczyny zawro-
tów, np. w zawrotach naczyniowych
podejmuje siê zwalczanie obecnych
u danej osoby czynników ryzyka uda-
ru, a tak¿e w³¹cza siê leki wazoaktyw-
ne, a wiêc np. betahistynê (Betaserc),
winpocetynê (np. Cavinton, Recervin,
Vinpoton, Vinpocetine), nicergolinê
(np. Adavin, Nicergolinum, Nicerin,
Nilogrin, Sermion), pentoksyfilinê
(Agapurin, Dortelin, Pentilin, Pentohe-
xal, Polfilin, Trental), wyci¹g z mi³o-
rzêbu japoñskiego (np. Bilobil, Ginko-
far, Tanakan), cynaryzynê (np. Cinnari-
zinum), flunaryzynê (Flunarizinum)
lub leki cytoprotekcyjne (np. Nootro-
pil, Piracetam). W przypadkach nawra-
caj¹cej westybulopatii zaleca siê lecze-
nie przeciwmigrenowe. Jeœli rozpozna-
je siê zawroty – zwykle nieuk³adowe –
o pod³o¿u nerwicowym, wówczas
g³ówne znaczenie ma odpowiednia
psychoterapia wspomagana lekami
anksjolitycznymi (np. benzodwuazepi-
ny lub buspiron). Gdy pod³o¿e zawro-
tów (nieuk³adowych) stanowi depresja,
to oczywiœcie nale¿y stosowaæ przede
wszystkim leki przeciwdepresyjne.

Piœmiennictwo uzupe³niaj¹ce

Poni¿ej zestawione pozycje biblio-

graficzne u³atwi¹ rozszerzenie i pog³ê-
bienie wiadomoœci na temat zawrotów.

1. Janczewski G. Zawroty g³owy (vertigo).

Kompendium lekarza praktyka. Solvay
Pharma, Warszawa 1995.

2. Janczewski G, Latkowski B. (red.). Otoneu-

rologia. Bel-Corp, Warszawa 1998.

3. Janczewski G. (red.). Biblioteka Prospera

Meniere’a (kwartalnik wyd. Solvay-Phar-
ma, 1997-1999).

4. Latkowski B, Prusiñski A. Zawroty g³owy.

PZWL, Warszawa 1972.

5. Prusiñski A. Vertigo. Serwis dla lekarzy

neurologów (kwartalnik wyd. Solvay-
Pharma), 2000.

prof. dr hab. Antoni Prusiñski

Katedra i Klinika Neurologii

Akademii Medycznej w £odzi

kierownik Kliniki

prof. dr hab. Krzysztof Selmaj