Elektroniczna

dokumentacja medyczna

Wdrożenie i prowadzenie

w placówce medycznej

E

le

kt

ro

n

ic

zna d

o

ku

m

en

ta

cja m
ed

yc

zna

UOV25

Cena: 89 zł

Krzysztof Nyczaj

Paweł Piecuch

Bądź na bieżąco i podejmij właściwe decyzje

dotyczące rozwoju placówki!

Odwiedź www.SerwisZOZ.pl

UOV 25 okladka.indd 1

15-03-20 05:58

Krzysztof Nyczaj, Paweł Piecuch

Warszawa 2015

Elektroniczna

dokumentacja medyczna

WDROŻENIE I PROWADZENIE

W PLACÓWCE MEDYCZNEJ

UOV25.indd 1

15-03-20 14:15

Kup książkę

2

Publikacja „Elektroniczna dokumentacja medyczna. Wdrożenie i prowadzenie w placówce medycznej”

to uaktualnione wydanie popularnego poradnika. Prezentuje on sposób, w jaki osoby zarządzające pla-

cówkami ochrony zdrowia powinny przygotować się do pro cesu wdrożenia elektronicznej dokumentacji

medycznej. Nałożony przez ustawę z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia

wymóg tworzenia, przetwarzania i archiwizacji danych medycznych w postaci cyfrowej zacznie obo-

wiązywać od 1 sierpnia 2017 r. Do tego momentu wszystkie placówki medyczne w kraju muszą posia-

dać wdrożone oprogramowanie służące do tworzenia i wymiany dokumentów medycznych wyłącznie

w postaci cyfrowej. W poradniku przedstawione zostały wszystkie działania, jakie muszą podjąć za-

rządzający placówkami zdrowotnymi, w tym: przeanalizowanie obecnego systemu obiegu dokumentów,

zaprojektowanie funkcji, które będą wymagane w nowym systemie, ogłoszenie zamówienia na opro-

gramowanie oraz wdrożenie go wraz z przeprowadzeniem szkoleń dla lekarzy, pielęgniarek, położnych

oraz pozostałych pracowników.

Autorzy: Krzysztof Nyczaj, Paweł Piecuch

Kierownik marketingu i sprzedaży:

Julita Lewandowska-Tomasiuk

Product manager:

Alina Sulgostowska

Kierownik produkcji:

Mariusz Jezierski

Redakcja:

Mariusz Jendra, Anna Rubinkowska

Skład:

Dariusz Ziach

Druk:

Miller Druk

Korekta:

zespół

ISBN 978-83-269-3373-8

NR PRODUKTOWY UOV25

Copyright by Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.

Warszawa 2015

Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.

ul. Łotewska 9a, 03-918 Warszawa

tel. [phone], faks 22 617 60 10, e-mail: [e-mail]

NIP: 526–19–92–256, KRS: 0000098264 – Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie

XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego.

Wysokość kapitału zakładowego 200.000 zł.

UOV25.indd 2

15-03-20 14:15

Kup książkę

3

Spis treści

Wstęp ................................................................................................................................................7

Rozdział 1. Definicje i terminy związane z elektroniczną dokumentacją medyczną ........9
I. Podstawowe terminy – dane medyczne, dane osobowe, dokument, dokument

elektroniczny ...............................................................................................................................9

II. Dokument medyczny – jak szeroko rozumieć to pojęcie ...................................................17
III. Rodzaje dokumentacji medycznej – indywidualna, zbiorcza, wewnętrzna,

zewnętrzna ................................................................................................................................21

IV. Co składa się na elektroniczną dokumentację medyczną – EMR, EHR ...........................24
V. Elektroniczna dokumentacja medyczna w standardzie HL7 CDA ...................................36

Rozdział 2. Uwarunkowania prawne tworzenia, przechowywania i przetwarzania

dokumentacji medycznej .............................................................................................................39
I. Nowe standardy w dokumentacji medycznej – opisu rozpoznania choroby,

identyfikacji pacjenta, skierowania ........................................................................................39

II. Nowe zasady gromadzenia danych w placówkach medycznych........................................45
III. Dokumenty medyczne wprowadzone od 1 stycznia 2011 r. ...............................................48
IV. Zasady przechowywania dokumentacji ................................................................................51
V. Sposoby udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom oraz innym

placówkom i podmiotom ........................................................................................................74

Rozdział 3. Ochrona danych osobowych i danych wrażliwych ............................................81
I. Europejskie standardy ochrony danych pacjentów .............................................................83
II. Obowiązujące zasady ochrony danych osobowych i danych wrażliwych pacjentów

w placówkach medycznych .....................................................................................................88

III. Udostępnianie dokumentacji medycznej wg ustawy o prawach pacjenta

i Rzeczniku Praw Pacjenta ......................................................................................................93

IV. Obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej oraz tajemnicy pielęgniarek

i położnych ................................................................................................................................96

V. Metody ochrony i przetwarzania danych osobowych – anonimizacja,

pseudonimizacja i separacja danych ......................................................................................99

Rozdział 4. Bezpieczeństwo danych w elektronicznej dokumentacji medycznej ..........107
I. Uwarunkowania prawne dotyczące bezpieczeństwa danych osobowych .......................107
II. Bezpieczeństwo danych osobowych a Polska Norma .......................................................111

Rozdział 5. Outsourcing obsługi elektronicznej dokumentacji medycznej ....................129
I. Korzyści z outsourcingu dla placówki medycznej .............................................................129
II. Zlecenie przetwarzania danych osobowych podmiotowi zewnętrznemu ......................129

Spis treści

UOV25.indd 3

15-03-20 14:15

Kup książkę

Elektroniczna dokumentacja medyczna

4

III. Przechowywanie dokumentacji medycznej poza placówką .............................................135
IV. Uwarunkowania prawno-organizacyjne dotyczące lokalizacji dokumentacji

elektronicznej poza siedzibą świadczeniodawcy ................................................................138

V. Praktyczne możliwości zastosowania outsourcingu ..........................................................140

Rozdział 6. Praktyczne aspekty wdrożenia elektronicznej dokumentacji

medycznej .....................................................................................................................................145
I. Jak określić potrzeby placówki w zakresie wdrożenia elektronicznej dokumentacji

medycznej................................................................................................................................145

II. Porządkowanie i klasyfikacja procesów obiegu dokumentów .........................................148
III. Projektowanie planu wdrożenia, wybór menedżera projektu ..........................................153
IV. Zagrożenia i punkty krytyczne wdrożenia systemu ..........................................................157

Bibliografia ...................................................................................................................................181

UOV25.indd 4

15-03-20 14:15

Kup książkę

5

Autorzy

Krzysztof Nyczaj – brał aktywny udział w tworzeniu polskiego

systemu ubezpieczeń zdrowotnych, w tym w organizowaniu Mazo-

wieckiej Regionalnej Kasy Chorych. W latach 2001–2008 był zwią-

zany z Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.

Zarządzał kilkoma projektami informatycznymi ważnymi dla

polskiego systemu opieki zdrowotnej: Rejestrem Zakładów Opieki

Zdrowotnej, platformą udostępniania online usług Rejestru Za-

kładów Opieki Zdrowotnej (e-RZOZ) oraz Systemem Rejestracji

Systemów Kodowania i Klasyfikacji Statystyki Resortowej.

W latach 2011–2012 kierował zespołem ds. e-zdrowia w projek-

cie Programu Rozwoju Społeczeństwa Informacyjnego Woje-

wództwa Podlaskiego. Aktualnie sprawuje funkcje kluczowego

eksperta w projekcie „Portrety szpitali – mapy możliwości”, który

monitoruje jakość usług publicznych i prowadzi benchmarking

z zakresu nadzoru nad funkcjonowaniem szpitali, dla których

organem założycielskim jest jednostka samorządu terytorialnego.

Współautor wielu aktów prawnych dotyczących zarządzania

informacją w ochronie zdrowia oraz dokumentów strategicz-

nych, w tym Programu Informatyzacji Ochrony Zdrowia. Kon-

sultant w Departamencie Badań Społecznych GUS. Przewodni-

czący Rady Fundacji Wiedza i Zdrowie. Członek Polskiego

Towarzystwa Szpitalnictwa. Ekspert Izby Gospodarczej Medy-

cyna Polska oraz Instytutu Polityki Ochrony Zdrowia przy Uni-

wersytecie Medycznym w Łodzi. Doktorant Instytutu Medycyny

Wsi w Lublinie. Autor ponad 100 publikacji z zakresu zarządza-

nia ochroną zdrowia.

Autorzy

UOV25.indd 5

15-03-20 14:15

Kup książkę

Elektroniczna dokumentacja medyczna

6

Paweł Piecuch – ekspert w zakresie implementacji rozwiązań

technologicznych w ochronie zdrowia. Zajmuje się nadzorowa-

niem i konsultacjami związanymi z procesem informatyzacji

placówek medycznych, wyborem technologii oraz strategiami

wdrożeniowymi. Wcześniej związany m.in. z NZOZ Klinika

Okulus sp. z o.o., jako menedżer ds. technologii, oraz z wielo-

specjalistycznym NZOZ Szpital Pod Bukami jako dyrektor

ds. strategii rozwoju. Zaangażowany w działalność Ogólnopol-

skiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych i Stowarzyszenia

Menedżerów Opieki Zdrowotnej. Były dyrektor sektora ochrony

zdrowia w firmie Alterkom sp. z o.o.

Obecnie również jako niezależny konsultant współpracuje

z największymi korporacjami światowymi z branży IT i nowych

technologii, projektując rozwiązania dla krajowego rynku usług

medycznych z wykorzystaniem innowacyjnych produktów. Roz-

w iązania te obejmują zagadnienia związane z obiegiem infor-

macji w placówkach, magazynowaniem danych, zarządzaniem

strategicznym przy wsparciu systemów informatycznych (Busi-

ness Intelligence) oraz szeroko pojętym zarządzaniem projektami

wdrożeniowymi. 

Jest autorem polityki „Racjonalnego Użytkowania Technologii

w Sektorze Ochrony Zdrowia” opisującej podstawowe założe -

nia projektowe dla placówek rozpoczynających proces infor-

matyzacji i chcących uniknąć ryzyka przeinwestowania bądź

wyboru technologii, której potencjał nie zostanie prawidłowo

wykorzystany. 

Autor wielu artykułów do magazynu „Zarządzanie placówką

medyczną”, prelegent konferencji i warsztatów poświęconych

technologii i innowacyjności branży ochrony zdrowia. Pomy-

słodawca i inicjator Ogólnopolskiego Stowarzyszenia – Praktycy

Innowacyjnej Medycyny, obecnie zaangażowany w budowę

jego struktur.

UOV25.indd 6

15-03-20 14:15

Kup książkę

7

Wstęp

Rzędy szaf, szuflady pełne tekturowych teczek wypełnionych do granic możliwości

dokumentami. Tak wygląda obecnie magazynowanie dokumentacji medycznej

w szpitalach i przychodniach. Sytuacja ma się zmienić do 1 sierpnia 2017 r. Dla

menedżerów ochrony zdrowia oraz lekarzy oznacza to spotkanie ze światem

technologii, systemów komputerowych, informatyki oraz zagadnień finansowa-

nia inwestycji technologicznych. Wynika to z ustawowego obowiązku tworzenia,

magazynowana i udostępniana innym placówkom dokumentacji medycznej wy-

łącznie w formie cyfrowej, który zacznie obowiązywać od 1 sierpnia 2017 r.

Oznacza on konieczność wdrożenia specjal nego systemu informatycznego, prze-

szkolenia personelu i nakłonienia lekarzy do prowadzenia dokumentacji za po-

mocą nowego oprogramowania.

Najpierw jednak należy owo oprogramowanie (oraz sprzęt, na którym będzie ono

działać) wybrać spośród dostępnych na rynku rozwiązań, a jeszcze wcześniej

– zapewnić finansowanie dla całego przedsięwzięcia.

Najważniejsze jest jednak odpowiednie określenie potrzeb i możliwości własnej

placówki w zakresie implementacji systemów zarządzających elektroniczną doku-

mentacją medyczną. Nie każdy system sprawdzi się tak samo dobrze, nie każdy

zostanie w pełni wykorzystany i wreszcie – inne systemy, zamiast usprawnić i przy-

spieszyć zarządzanie danymi medycznymi, wprowadzą dodatkowe kompli kacje

i niepotrzebnie wydłużą całą procedurę.

Badania naukowe przeprowadzone w 2009 r. w sześciu krajach UE przez firmę

Gartner, na zlecenie rządu szwedzkiego dowiodły, że odpowiednie wykorzysta-

nie dobrodziejstw technologii informatycznych w placówkach ochrony zdrowia

jest w stanie szybko zwiększyć wydajność organizacji, głównie poprzez obniżenie

kosztów działalności oraz zwiększenie jakości opieki nad pacjentem.

Z przeprowadzonych badań wynika, że tylko dzięki zastosowaniu elektronicznej

dokumentacji medycznej podniesienie stanu wiedzy pacjentów o swoim zdrowiu

może być na tyle istotne, że liczbę powtórnych przyjęć do francuskich szpitali

Wstęp

UOV25.indd 7

15-03-20 14:15

Kup książkę