Komendant Wojewódzki Policji
w Poznaniu

WNIOSEK

Proszę o wydanie pozwolenia na ___________ jednostek broni do celów łowieckich

z jednoczesnym wydaniem ___________ zaświadczenia (zaświadczeń) uprawniających do nabycia broni.

1. Imiona i nazwisko _________________________________________________________________________

2. Imię ojca ________________________________________________________________________________

3. Imię i nazwisko rodowe matki _______________________________________________________________

4. Miejsce i data urodzenia ____________________________________________________________________

5. Nr PESEL _______________________________________________________________________________

6. Adres stałego pobytu _________________________________________________________________

7. Adres faktycznego zamieszkania _____________________________________________________________

8. Adres do korespondencji ____________________________________________________________________

9. Numer telefonu kontaktowego _______________________________________________________________

Uzasadnienie wniosku _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________

___________________________

/ miejscowość, data/

/ podpis wnioskodawcy /

Załączniki:
1. kserokopia stron dowodu osobistego

zawierających dane osobiste oraz adres

2. orzeczenie lekarskie i psychologiczne

wydanie przez uprawnionego lekarza i psychologa

3. zaświadczenie o zadanym egzaminie
4. zaświadczenie o przynależności do PZŁ
5. dwa aktualne zdjęcia wnioskodawcy o wym. 4x3 cm
6. oryginał dowodów wpłaty:

- od pozwolenia na broń 242 zł
- od każdego wnioskowanego zaświadczenia uprawniającego do nabycia broni 17 zł