SPECJALISTA ds. BHP

Nr 35 Sierpień 2008 www.specjalistadsbhp.pl, hasło: szkolenie

Dokumentacja bhp

Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o.

ISSN 1734-9036

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Ł

M

N

O

P

R

S

Ś

T

U

W

Z

Ź

Ż

Wymagania bhp przy wykonywaniu prac szczególnie niebezpiecznych

– prace ziemne na terenie działającego zakładu pracy

1. Osoby wyznaczone do sprawowania bezpośredniego nadzoru nad pracami:

a) .......................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

(funkcja i zakres czynności)

b) .......................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

(funkcja i zakres czynności)

c) .......................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

(funkcja i zakres czynności)

2. Środki zabezpieczające:

a) ......................................................................................................................................................................................,

b) .......................................................................................................................................................................................

(zastosowane środki zabezpieczające)

3. Instruktaż pracowników:

a) poszczególne prace (czynności) wykonują:

− ...................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

(zakres prac i czynności)

− ...................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

(zakres prac i czynności)

b) prace

będą wykonywane w następujący sposób:

w dniu.......................................................... r. od godziny.................... do godziny....................................................,

.......................................................................................................................................................................................

(zakres pracy, osoba wykonująca pracę, miejsce pracy itp.)

c) wymagania bhp przy poszczególnych czynnościach:

− ...................................................................................................................................................................................
− ...................................................................................................................................................................................
− ...................................................................................................................................................................................

(wymagania bhp dla poszczególnych czynności)

.........................................................................

.....................................................................

(zatwierdził)

(miejscowość i data)

Dokumentacja bhp

SPECJALISTA ds. BHP

Nr 35 Sierpień 2008 www.specjalistadsbhp.pl, hasło: szkolenie

HNH 35

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

Ł

M

N

O

P

R

S

Ś

T

U

W

Z

Ź

Ż

..

...................................................................... ........................................................................

(nazwa, adres i REGON pracodawcy)

(miejscowość i data)

Zaświadczenie nr... o wykonywaniu przez pracownika zewnętrznego pracy

na terenie kontrolowanym

Dane pracownika zewnętrznego:

Imię i nazwisko:................................................................

Płeć (K/M):….............................................................

Nazwisko rodowe:............................................................

Imiona rodziców:.......................................................

Data i miejsce urodzenia:................................................

Rodzaj pracy wykonywanej na terenie kontrolowanym:

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Dawka otrzymana przez pracownika w okresie wykonywania pracy na terenie kontrolowanym:

Dawka skuteczna (efektywna):...... Sv

W tym dawka skuteczna obciążająca:...... Sv

Dawka równoważna dla:

− soczewek oczu:... Sv

− skóry:...

Sv

− dłoni:...

Sv

− przedramion:...

Sv

− stóp i podudzi:... Sv

Podmiot dokonujący oceny narażenia i podstawa oceny:

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Informacja o okolicznościach, w jakich powstało narażenie:

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

.................................................................................

(imienna pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby

upoważnionej do składania oświadczeń w jego imieniu)