LECZENIE BÓLU I OPIEKA

LECZENIE BÓLU I OPIEKA

PALIATYWNA NAD DZIEĆMI

PALIATYWNA NAD DZIEĆMI

Wiele obaw i błędnych przekonań

Wiele obaw i błędnych przekonań

doprowadziło do niewłaściwego

doprowadziło do niewłaściwego

leczenia bólu u dzieci cierpiących na

leczenia bólu u dzieci cierpiących na

chorobę nowotworową.

chorobę nowotworową.

Można do nich zaliczyć:

Można do nich zaliczyć:



Obawę przed narkomanią, w ten sposób dzieci

Obawę przed narkomanią, w ten sposób dzieci

pozbawione zostają silnych leków, które mogą

pozbawione zostają silnych leków, które mogą

skutecznie uśmierzać dotkliwy ból

skutecznie uśmierzać dotkliwy ból

nowotworowy

nowotworowy



Brak zrozumienia zasad farmakodynamiki i

Brak zrozumienia zasad farmakodynamiki i

farmakokinetyki analgetyków opioidowych u

farmakokinetyki analgetyków opioidowych u

dzieci, prowadzący w konsekwencji do

dzieci, prowadzący w konsekwencji do

stosowania zbyt niskich dawek, w

stosowania zbyt niskich dawek, w

niewłaściwych odstępach czasu, podawanych

niewłaściwych odstępach czasu, podawanych

drogami niepotrzebnie bolesnymi lub mało

drogami niepotrzebnie bolesnymi lub mało

efektywnymi

efektywnymi



Brak wiedzy o naturze postrzegania bólu i

Brak wiedzy o naturze postrzegania bólu i

choroby przez dzieci, prowadzący w

choroby przez dzieci, prowadzący w

konsekwencji do sytuacji, gdy niektóre

konsekwencji do sytuacji, gdy niektóre

osoby, odpowiedzialne za leczenie dzieci z

osoby, odpowiedzialne za leczenie dzieci z

chorobą nowotworową, nie potrafią ocenić

chorobą nowotworową, nie potrafią ocenić

wszystkich czynników wywołujących lub

wszystkich czynników wywołujących lub

nasilających ból, co uniemożliwia podjecie

nasilających ból, co uniemożliwia podjecie

właściwego leczenia

właściwego leczenia



Brak informacji o prostych metodach

Brak informacji o prostych metodach

behawioralnych, poznawczych i

behawioralnych, poznawczych i

wspomagających, którymi można

wspomagających, którymi można

zmniejszyć ból, skutkiem czego

zmniejszyć ból, skutkiem czego

pracownicy służby zdrowia nie mogą

pracownicy służby zdrowia nie mogą

nauczyć dzieci oraz członków ich

nauczyć dzieci oraz członków ich

rodzin stosowania tych

rodzin stosowania tych

wartościowych metod.

wartościowych metod.

Specyfika bólu u dzieci

Specyfika bólu u dzieci



Ból jest zawsze subiektywny. Ból

Ból jest zawsze subiektywny. Ból

doświadczany przez dzieci z chorobą

doświadczany przez dzieci z chorobą

nowotworową jest zwykle związany z

nowotworową jest zwykle związany z

chorobą lub jej leczeniem.

chorobą lub jej leczeniem.



Ten sam rodzaj uszkodzenia tkanek u

Ten sam rodzaj uszkodzenia tkanek u

różnych dzieci, lub u tego samego dziecka

różnych dzieci, lub u tego samego dziecka

w różnych sytuacjach, może być przyczyną

w różnych sytuacjach, może być przyczyną

bólu o różnym charakterze lub nasileniu.

bólu o różnym charakterze lub nasileniu.



Środowisko fizyczne oraz podejście i

Środowisko fizyczne oraz podejście i

zachowanie opiekunów, jak również

zachowanie opiekunów, jak również

zachowanie samego dziecka, jego refleksje i

zachowanie samego dziecka, jego refleksje i

stany emocjonalne mogą znamiennie

stany emocjonalne mogą znamiennie

zmniejszyć lub nasilić odczuwanie bólu

zmniejszyć lub nasilić odczuwanie bólu

nowotworowego.

nowotworowego.



Wszechstronna opieka nad dzieckiem chorym

Wszechstronna opieka nad dzieckiem chorym

na nowotwór obejmuje terapie lecznicze,

na nowotwór obejmuje terapie lecznicze,

leczenie bólu i innych objawów oraz pełne

leczenie bólu i innych objawów oraz pełne

współczucia wsparcie zarówno dla dzieci, jak i

współczucia wsparcie zarówno dla dzieci, jak i

ich rodzin.

ich rodzin.



Dobra znajomość dzieci i rodzin, ich

Dobra znajomość dzieci i rodzin, ich

przekonań na temat życia i śmierci, a

przekonań na temat życia i śmierci, a

także aktualnych źródeł

także aktualnych źródeł

emocjonalnego wsparcia, warunkuje

emocjonalnego wsparcia, warunkuje

skuteczność udzielanego wsparcia i

skuteczność udzielanego wsparcia i

pomocy.

pomocy.



Nic nie odniesie większego wpływu

Nic nie odniesie większego wpływu

na jakość życia dzieci cierpiących na

na jakość życia dzieci cierpiących na

nowotwór niż rozpowszechnienie i

nowotwór niż rozpowszechnienie i

wdrożenie obecnych zasad opieki

wdrożenie obecnych zasad opieki

paliatywnej, obejmującej leczenie

paliatywnej, obejmującej leczenie

bólu i innych objawów choroby.

bólu i innych objawów choroby.

Strategie terapeutyczne

Strategie terapeutyczne

Oceń dziecko

Oceń dziecko



Przeprowadź badanie przedmiotowe

Przeprowadź badanie przedmiotowe



Określ pierwotną przyczynę

Określ pierwotną przyczynę

( przyczyny) bólu

( przyczyny) bólu



Oceń drugoplanowe źródła bólu

Oceń drugoplanowe źródła bólu

( środowiskowe i wewnętrzne )

( środowiskowe i wewnętrzne )

Określ plan leczenia

Określ plan leczenia



( obejmujący leczenie

( obejmujący leczenie

przeciwnowotworowe, jeżeli jest

przeciwnowotworowe, jeżeli jest

dostępne)

dostępne)

Leki analgetyczne i inne rodzaje

Leki analgetyczne i inne rodzaje

terapii

terapii



zgodnie z drabiną” wspomagające

zgodnie z drabiną” wspomagające



„

„

zgodnie z zegarem” behawioralne

zgodnie z zegarem” behawioralne



„

„

zgodnie z najlepsza drogą podania” fizyczne

zgodnie z najlepsza drogą podania” fizyczne



„

„

zgodnie z dzieckiem” poznawcze

zgodnie z dzieckiem” poznawcze

Zastosuj plan

Zastosuj plan

Regularnie oceniaj stan

dziecka

i w razie potrzeby modyfikuj

plan

Podstawowe zasady oceny bólu u

Podstawowe zasady oceny bólu u

dzieci:

dzieci:



Ocena.

Ocena.

Oceniając dziecko chore na

Oceniając dziecko chore na

nowotwór, zawsze bierz pod uwagę

nowotwór, zawsze bierz pod uwagę

możliwość istnienia bólu. Dzieci mogą

możliwość istnienia bólu. Dzieci mogą

doznawać bólu, chociaż nie zawsze są w

doznawać bólu, chociaż nie zawsze są w

stanie przekazać to słowami.

stanie przekazać to słowami.

Niemowlęta i małe dzieci mogą wyrażać

Niemowlęta i małe dzieci mogą wyrażać

ból tylko przez swój wygląd i

ból tylko przez swój wygląd i

zachowanie. Starsze dzieci mogą

zachowanie. Starsze dzieci mogą

zaprzeczać, że odczuwają ból, obawiając

zaprzeczać, że odczuwają ból, obawiając

się jeszcze bardziej bolesnego leczenia.

się jeszcze bardziej bolesnego leczenia.



Ciało

Ciało

. Zwracaj uwagę na ból podczas

. Zwracaj uwagę na ból podczas

badania fizykalnego. Badanie przedmiotowe

badania fizykalnego. Badanie przedmiotowe

powinno obejmować wnikliwą ocenę

powinno obejmować wnikliwą ocenę

wszystkich obszarów ciała w poszukiwaniu

wszystkich obszarów ciała w poszukiwaniu

bolesnych miejsc. Zaobserwowane w

bolesnych miejsc. Zaobserwowane w

trakcie badania reakcje dziecka takie jak

trakcie badania reakcje dziecka takie jak

grymasy, przykurcze, sztywność itp. Mogą

grymasy, przykurcze, sztywność itp. Mogą

wskazywać na obecność bólu.

wskazywać na obecność bólu.



Kontekst

Kontekst

. Weź pod uwagę wpływ

. Weź pod uwagę wpływ

czynników: rodzinnego, medycznego i

czynników: rodzinnego, medycznego i

środowiskowego – na ból dziecka

środowiskowego – na ból dziecka



Dokumentacja.

Dokumentacja.

W regularnych odstępach

W regularnych odstępach

czasu zapisuj natężenie bólu u dziecka.

czasu zapisuj natężenie bólu u dziecka.

Używaj skali pomiaru bólu, która jest prosta i

Używaj skali pomiaru bólu, która jest prosta i

dostosowana do poziomu rozwojowego

dostosowana do poziomu rozwojowego

dziecka oraz kontekstu kulturowego, w

dziecka oraz kontekstu kulturowego, w

którym jest stosowana.

którym jest stosowana.



Weryfikacja.

Weryfikacja.

Regularnie weryfikuj

Regularnie weryfikuj

skuteczność leczenia bólu i w razie potrzeby

skuteczność leczenia bólu i w razie potrzeby

modyfikuj plan leczenia, aż do momentu gdy

modyfikuj plan leczenia, aż do momentu gdy

ból zostanie uśmierzony lub

ból zostanie uśmierzony lub

zminimalizowany.

zminimalizowany.

Podstawowe behawioralne objawy

Podstawowe behawioralne objawy

bólu u dzieci:

bólu u dzieci:



Płacz

Płacz



Cierpiący wyraz twarzy

Cierpiący wyraz twarzy



Zaburzenia ruchowe ( zlokalizowane i

Zaburzenia ruchowe ( zlokalizowane i

dotyczące całego ciała)

dotyczące całego ciała)



Brak zainteresowania otoczeniem

Brak zainteresowania otoczeniem



Obniżona zdolność koncentracji

Obniżona zdolność koncentracji



Trudności w zasypianiu

Trudności w zasypianiu

Niefarmakologiczne metody

Niefarmakologiczne metody

przeciwbólowe:

przeciwbólowe:

Mogą one stanowić integralną część leczenia bólu

Mogą one stanowić integralną część leczenia bólu

nowotworowego u dzieci.

nowotworowego u dzieci.

Powinny uzupełniać, a nie zastępować,

Powinny uzupełniać, a nie zastępować,

odpowiednią farmakoterapię.

odpowiednią farmakoterapię.

Można je sklasyfikować jako:

Można je sklasyfikować jako:



metody

metody

wspomagające

wspomagające

- wspierają dziecko i

- wspierają dziecko i

jego rodzinę

jego rodzinę



metody poznawcze

metody poznawcze

– wpływają na jego sposób

– wpływają na jego sposób

myślenia

myślenia



metody behawioralne

metody behawioralne

– zmieniają zachowanie

– zmieniają zachowanie



metody fizykalne

metody fizykalne

– oddziałują na układy

– oddziałują na układy

czuciowe

czuciowe



Ad. 1. metody wspomagające

Ad. 1. metody wspomagające

– ich

– ich

celem jest promowanie odpowiedniej

celem jest promowanie odpowiedniej

opieki psychologicznej i socjalnej na

opieki psychologicznej i socjalnej na

d dzieckiem. Podstawową zasadą jest

d dzieckiem. Podstawową zasadą jest

skupienie opieki na rodzinie, co

skupienie opieki na rodzinie, co

oznacza, że opiera się ona na

oznacza, że opiera się ona na

potrzebach rodziny i dziecka.

potrzebach rodziny i dziecka.

Ad 2. metody poznawcze

Ad 2. metody poznawcze

mają na celu

mają na celu

oddziaływanie na myślenie i wyobraźnię

oddziaływanie na myślenie i wyobraźnię

dziecka. Najlepsze są interesujące zabawki,

dziecka. Najlepsze są interesujące zabawki,

które pozwalają coś zobaczyć, usłyszeć,

które pozwalają coś zobaczyć, usłyszeć,

zrobić.

zrobić.

W przypadku starszych dzieci korzystne jest

W przypadku starszych dzieci korzystne jest

skoncentrowanie się na grze, rozmowie lub

skoncentrowanie się na grze, rozmowie lub

ciekawym opowiadaniu. Muzyka, nawet tak

ciekawym opowiadaniu. Muzyka, nawet tak

prosta jak kołysanka zaśpiewana przez mamę,

prosta jak kołysanka zaśpiewana przez mamę,

stanowi uniwersalny środek uspokajający i

stanowi uniwersalny środek uspokajający i

odwracający uwagę.

odwracający uwagę.



Tworzenie wyobrażeń – to proces, którego

Tworzenie wyobrażeń – to proces, którego

dziecko koncentruje się na wyobrażeniu

dziecko koncentruje się na wyobrażeniu

przyjemnych i interesujących doznań,

przyjemnych i interesujących doznań,

zamiast na bólu. Zarówno kolory, dźwięki,

zamiast na bólu. Zarówno kolory, dźwięki,

zapachy, smaki, jak i miła atmosfera,

zapachy, smaki, jak i miła atmosfera,

mogą być doświadczane w wyobraźni.

mogą być doświadczane w wyobraźni.



Prawdziwa hipnoza wymaga specjalnego

Prawdziwa hipnoza wymaga specjalnego

przeszkolenia, lecz uśmierzenie bólu mogą

przeszkolenia, lecz uśmierzenie bólu mogą

przynieść słowa opisujące wygodę i ulgę

przynieść słowa opisujące wygodę i ulgę

wymawiane w szczególny sposób np.

wymawiane w szczególny sposób np.

„

„

zauważ, że im głębiej oddychasz, tym

zauważ, że im głębiej oddychasz, tym

bardziej jesteś odprężony. Ból jest słabszy.

bardziej jesteś odprężony. Ból jest słabszy.

Zobacz, że czujesz się już lepiej”.

Zobacz, że czujesz się już lepiej”.

Ad. 3 metody behawioralne

Ad. 3 metody behawioralne



Głębokie oddychanie –

Głębokie oddychanie –

stanowi prostą

stanowi prostą

metodę pomagającą dzieciom w

metodę pomagającą dzieciom w

zmniejszeniu bólu i uzyskaniu samokontroli.

zmniejszeniu bólu i uzyskaniu samokontroli.

Metoda ta skupia uwagę, zmniejsza

Metoda ta skupia uwagę, zmniejsza

napięcie mięśniowe, rozluźnia przeponę i

napięcie mięśniowe, rozluźnia przeponę i

pozwala na lepsze utlenowanie całego ciała.

pozwala na lepsze utlenowanie całego ciała.



Stopniowa relaksacja-

Stopniowa relaksacja-

to metoda napinania i

to metoda napinania i

rozluźniania kolejnych grup mięśni w pozycji

rozluźniania kolejnych grup mięśni w pozycji

leżącej. Jet to technika przydatna dla

leżącej. Jet to technika przydatna dla

nastolatków. Relaksacja jest często łączona

nastolatków. Relaksacja jest często łączona

z sugestią i głębokim oddychaniem.

z sugestią i głębokim oddychaniem.

Ad. 4 metody fizykalne

Ad. 4 metody fizykalne



Dotyk

Dotyk

– jest bardzo ważny dla wszystkich

– jest bardzo ważny dla wszystkich

dzieci, a szczególnie dla nie umiejących

dzieci, a szczególnie dla nie umiejących

mówić. Dotyk musi odpowiadać potrzebom

mówić. Dotyk musi odpowiadać potrzebom

dziecka, co oznacza, że nie może być zbyt

dziecka, co oznacza, że nie może być zbyt

natarczywy ani fizycznie, ani psychicznie.

natarczywy ani fizycznie, ani psychicznie.

Dotykanie obejmuje głaskanie, trzymanie,

Dotykanie obejmuje głaskanie, trzymanie,

kołysanie, pieszczenie, masowanie rąk,

kołysanie, pieszczenie, masowanie rąk,

palców, stóp, głowy, brzucha, jak również

palców, stóp, głowy, brzucha, jak również

przewijanie.

przewijanie.



Przezskórna elektryczna stymulacja

Przezskórna elektryczna stymulacja

nerwów obwodowych (TENS)

nerwów obwodowych (TENS)

– jest

– jest

uzyskiwana za pomocą zasilanego

uzyskiwana za pomocą zasilanego

bateryjnie urządzenia, stymulującego

bateryjnie urządzenia, stymulującego

elektrycznie skórę przez umieszczone

elektrycznie skórę przez umieszczone

na niej elektrody. Zabieg jest

na niej elektrody. Zabieg jest

odczuwany przez dzieci jako

odczuwany przez dzieci jako

mrowienie lub łaskotanie.

mrowienie lub łaskotanie.

Analgetyki nieopioidowe

Analgetyki nieopioidowe

stosowane w leczeniu bólu

stosowane w leczeniu bólu

nowotworowego

nowotworowego

u dzieci

u dzieci

Drogi podawania leków – zalety i

Drogi podawania leków – zalety i

wady

wady



Doustna:

Doustna:



bezbolesna

bezbolesna



preferowana przez dzieci

preferowana przez dzieci

Przezskórna:

Przezskórna:



bezbolesna

bezbolesna



ograniczona do fentanylu

ograniczona do fentanylu



nie wskazana w przypadku leczenia

nie wskazana w przypadku leczenia

ostrego bólu

ostrego bólu



nie wskazana w przypadku bólu

nie wskazana w przypadku bólu

narastającego

narastającego



może być stosowana jeżeli ból się

może być stosowana jeżeli ból się

ustabilizuje

ustabilizuje

Dożylna:

Dożylna:



szybkie opanowanie bólu

szybkie opanowanie bólu



najłatwiejsze dopasowanie dawki do

najłatwiejsze dopasowanie dawki do

szybko zmieniającego się natężenia

szybko zmieniającego się natężenia

bólu

bólu



przydatna do pojedynczych wstrzyknięć

przydatna do pojedynczych wstrzyknięć

i stałej infuzji

i stałej infuzji



odpowiednia dla PCA ( PCA = analgezja

odpowiednia dla PCA ( PCA = analgezja

kontrolowana przez pacjenta)

kontrolowana przez pacjenta)

Podskórna:

Podskórna:



pozwala uniknąć wlewu dożylnego

pozwala uniknąć wlewu dożylnego



użyteczna w warunkach domowych

użyteczna w warunkach domowych



przydatna do pojedynczych

przydatna do pojedynczych

wstrzyknięć i stałej infuzji

wstrzyknięć i stałej infuzji



odpowiednia dla PCA

odpowiednia dla PCA

Domięśniowa:

Domięśniowa:



bolesna

bolesna



nie zalecana

nie zalecana



duża zmienność poziomów leku we

duża zmienność poziomów leku we

krwi

krwi

Doodbytnicza:

Doodbytnicza:



na ogół nie lubiana przez dzieci

na ogół nie lubiana przez dzieci



duża zmienność poziomów leku we

duża zmienność poziomów leku we

krwi

krwi



zmienna absorpcja

zmienna absorpcja



może być doraźnie stosowana w

może być doraźnie stosowana w

przypadku wymiotów

przypadku wymiotów

Analgetyki nieopioidowe są stosowane

Analgetyki nieopioidowe są stosowane

do opanowania słabego bólu lub w

do opanowania słabego bólu lub w

połączeniu z opioidami, bólu

połączeniu z opioidami, bólu

umiarkowanego i silnego.

umiarkowanego i silnego.

Wszystkie te leki posiadają działanie

Wszystkie te leki posiadają działanie

przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i –

przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i –

poza Paracetamolem – przeciwzapalne.

poza Paracetamolem – przeciwzapalne.

Paracetamol

Paracetamol

jest lekiem z wyboru,

jest lekiem z wyboru,

ponieważ u dzieci posiada bardzo wysoki

ponieważ u dzieci posiada bardzo wysoki

wskaźnik terapeutyczny. Zalecana dawka

wskaźnik terapeutyczny. Zalecana dawka

doustna wynosi 10-15 mg/kg co 4-6

doustna wynosi 10-15 mg/kg co 4-6

godzin.

godzin.

Alternatywnymi lekami z tej grupy są

Alternatywnymi lekami z tej grupy są

Naproksen (

Naproksen (

podawany

podawany

doustnie w dawce

doustnie w dawce

5 mg/kg co 8-12 godzin) i

5 mg/kg co 8-12 godzin) i

Tolmetyna

Tolmetyna

( podawana doustnie w dawce

( podawana doustnie w dawce

5 -10 mg/kg co 6-8 godzin).

5 -10 mg/kg co 6-8 godzin).

Analgetyki opioidowe stosowane

Analgetyki opioidowe stosowane

w leczeniu bólu słabego i

w leczeniu bólu słabego i

umiarkowanego

umiarkowanego

KODEINA –

KODEINA –

jest opioidem z wyboru

jest opioidem z wyboru

stosowanym w przypadku słabego i

stosowanym w przypadku słabego i

umiarkowanego bólu nowotworowego

umiarkowanego bólu nowotworowego

u dzieci. Zalecana dawka początkowa

u dzieci. Zalecana dawka początkowa

dla dzieci w wieku powyżej 6

dla dzieci w wieku powyżej 6

miesięcy wynosi 0,5 – 1 mg/kg

miesięcy wynosi 0,5 – 1 mg/kg

doustnie w odstępach 3-4

doustnie w odstępach 3-4

godzinnych.

godzinnych.

Analgetyki opioidowe stosowane

Analgetyki opioidowe stosowane

w leczeniu bólu umiarkowanego i

w leczeniu bólu umiarkowanego i

silnego

silnego



Morfina –

Morfina –

jest lekiem z wyboru w leczeniu bólu silnego

jest lekiem z wyboru w leczeniu bólu silnego

u większości dzieci. Jest lekiem standardowym.

u większości dzieci. Jest lekiem standardowym.

Zalecana dawka początkowa wynosi 0,15-0,3 mg/kg

Zalecana dawka początkowa wynosi 0,15-0,3 mg/kg

doustnie co 4 godziny, miareczkowana indywidualnie

doustnie co 4 godziny, miareczkowana indywidualnie

aż do uśmierzenia bólu.

aż do uśmierzenia bólu.



Metadon –

Metadon –

jest syntetycznym, długo działającym

jest syntetycznym, długo działającym

analgetykiem opioidowym zalecanym u dzieci nie

analgetykiem opioidowym zalecanym u dzieci nie

tolerujących morfiny z powodu działań niepożądanych

tolerujących morfiny z powodu działań niepożądanych

( np. nudności i sedacji). Zalecana dawka początkowa

( np. nudności i sedacji). Zalecana dawka początkowa

podawana drogą doustną wynosi 0,2 mg/kg, ale

podawana drogą doustną wynosi 0,2 mg/kg, ale

odstępy pomiędzy dawkami, zapewniające skuteczna

odstępy pomiędzy dawkami, zapewniające skuteczna

analgezję, mogą wynosić od 4 do 12 godzin.

analgezję, mogą wynosić od 4 do 12 godzin.



Fentanyl –

Fentanyl –

jest syntetycznym opioidem,

jest syntetycznym opioidem,

który w przypadku podawania

który w przypadku podawania

pojedynczych dawek charakteryzuje się

pojedynczych dawek charakteryzuje się

krótszym niż morfina czasem działania.

krótszym niż morfina czasem działania.

W przypadku infuzji dożylnej zalecana

W przypadku infuzji dożylnej zalecana

dawka początkowa wynosi 1-2 µg/kg na

dawka początkowa wynosi 1-2 µg/kg na

godzinę. Fentanyl jest również oferowany

godzinę. Fentanyl jest również oferowany

w postaci plastrów zapewniających

w postaci plastrów zapewniających

przezskórną absorpcję leku.

przezskórną absorpcję leku.

Działania niepożądane

Działania niepożądane

opioidów:

opioidów:

•

zaparcia

zaparcia

•

nudności i wymioty

nudności i wymioty

•

świąd

świąd

•

depresja oddechowa

depresja oddechowa

•

splątanie i halucynacje

splątanie i halucynacje

•

mioklonie ( nagłe, mimowolne skurcze

mioklonie ( nagłe, mimowolne skurcze

mięśni kończyn, głowy lub tułowia)

mięśni kończyn, głowy lub tułowia)

•

senność

senność