Fizjoterapia kliniczna w ChNW
Fizjoterapia kliniczna w onkologii i medycynie paliatywnej
Opieka Paliatywna
Ból w onkologii
Występuje już we wczesnych stadiach choroby nowotworowej
Umiarkowany i silny występuje u 30% chorych podczas leczenia przyczynowego
60-90%(75%) chorych z zaawansowanym nowotworem cierpi z powodu bólu
Częstotliwość i nasilenie bólu wzrasta wraz z postępem choroby nowotworowej
Przyczyną bólu jest:
nowotwór 46-92%
przebyte leczenie 5-20%
wyniszczenie nowotworowe 19-29%
choroby współistniejące 8-22%
Ból - jest nieprzyjemnym czuciowym i emocjonalnym doświadczeniem związanym z aktualnym lub potencjalnym zniszczeniem tkanek lub opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia.
Biologiczna funkcja bólu związana jest z jego ostrzegająco-ochronnym działaniem
Ból ostrzega człowieka przed działaniem silnych bodźców zewnętrznych uszkadzających tkanki, a jednocześnie jest jednym z objawów choroby, sygnalizuje jej powstanie, zmusza do szukania pomocy i usunięcia przyczyny.
BÓL JAKO CZYNNIK STRESUJĄCY
faza alarmowa - ból ostry, sygnał alarmowy każdej choroby, występuje nagle, połączony ze stanem niepokoju i objawami wegetatywnymi.
faza oporności - nie posiada znaczenia ostrzegawczego, powoduje stopniowe wyczerpanie mechanizmów obronnych
i spadek odporności immunologicznej.
faza wyczerpania - wyniszczenie organizmu, rozwój choroby nowotworowej, neuralgia.
Podział bólu ze względu na kryterium czasu
Ból ostry - trwający do 3 miesięcy
Ból przewlekły - ból,który przetrwał mimo wygojenia się tkanek trwający powyżej 3 miesięcy
Ból ostry
najczęściej nocyceptorowy
spełnia rolę ostrzegawczo-obronną
ma wyraźną i zrozumiałą przyczynę
stosunkowo łatwy do kontrolowania
zanika w miarę postępów leczenia
sensowny i celowy
Ból przewlekły
ma złożony mechanizm powstawania
nie spełnia roli ostrzegawczo-obronnej
ze względu na wielowymiarowy charakter i objawy towarzyszące jest chorobą sam
w sobie
utrzymuje się dłużej niż przewidywany czas leczenia
w leczeniu wymagane jest postępowanie wielokierunkowe
bezsensowny i niecelowy
Podział bólu ze względu na miejsce postrzegania
Ból zlokalizowany - ograniczony,dający się dobrze umiejscowić (głowa,stawy)
Ból rzutowany - promieniujący, odczuwany w innym miejscu niż źródło powstawania (rwa kulszowa)
Ból uogólniony - wszechogarniający, totalny, występujący w wielu miejscach, z głębokimi zmianami psychicznymi
Ból nocyceptywny (receptorowy) - powstaje w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych włókien A delta i C układu nocyceptywnego przez silne bodźce:
ból fizjologiczny - powstaje w wyniku zadziałania bodźca, który powoduje doznanie bólu bez uszkodzenia tkanek
ból kliniczny - uszkodzenie tkanek powoduje pojawienie się nadwrażliwości zakończeń nerwowych i obniżenie progu bólowego
Ból nienocyceptywny:
ból neuropatyczny - powstaje w wyniku uszkodzenia nerwów obwodowych lub ośrodkowego układu nerwowego
ból psychogenny - to rodzaj bólu patologicznego o podłożu psychologicznym, który nie ma przyczyn organicznych. Rozpoznaje się go na podstawie ujemnych wyników badań diagnostycznych
Niepokój, obawa
strach przed szpitalem lub domem opieki
niepokój o rodzinę
strach przed śmiercią
strach przed bólem
finanse rodzinne
niepokój o przyszłość
brak duchowego spokoju
utrata poczucia godności i kontroli nad ciałem
Depresja
utrata pozycji społecznej
utrata prestiżu zawodowego i zarobkowego
utrata roli w rodzinie
chroniczne zmęczenie i bezsenność
poczucie beznadziejności
zeszpecenie
Złość
bałagan biurokratyczny
przyjaciele, którzy nie odwiedzają
opóźnienie diagnozy
niedostępni lekarze
nieskuteczne leczenie
nerwowość
Przyczyny bólu w chorobie nowotworowej
Nowotwór - naciekanie tkanek miękkich, dróg nerwowych, zajęcie narządów wewnętrznych, przerzuty do kości, owrzodzenie nowotworowe skóry
Leczenie przeciwnowotworowe:
- ból pooperacyjny (pomastektomijny, potorakotomijny),
- polineuropatia po chemioterapii,
- odczyny skórne po radioterapii.
Bóle związane z chorobą nowotworową
- wyniszczenie, unieruchomienie w łóżku, infekcja, zaparcia, odleżyny, zapalenia jamy ustnej, obrzęk limfatyczny.
Bóle koincydencyjne - współistniejące
- bóle głowy, choroba wrzodowa, choroby kostno-stawowe, bóle wieńcowe
ELEMENTY KOMPLEKSOWEGO LECZENIA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH WG WHO
Ocena bólu w chorobie nowotworowej
Uwierzyć choremu, że go boli.
Ocenić rodzaj bólu (może ich być kilka!).
Ocenić stopień upośledzenia aktywności fizycznej spowodowanej bólem.
Ocenić zdolność chorego do wypoczynku (sen).
Ocenić stopień ulgi po dotychczasowym leczeniu.
Ocenić osobowość chorego: nasilenie lęku, depresji i agresji.
Strategia leczenia
Stosowanie leków p/bólowych wg trójstopniowej drabiny analgetycznej.
Regularnie, „według zegarka”.
Doustnie, przezskórnie lub podskórnie.
Dawki dobrane indywidualnie do bólu i stanu klinicznego pacjenta.
Kojarzenie leczenia z lekami wspomagającymi tzw. adjuwantami.
Monitorowanie leczenia.
Zapewnienie ciągłości leczenia
Kontynuacja wcześniejszych działań medycznych związanych z ustaleniem rozpoznania i leczeniem przyczynowym.
Niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
Działanie
Przeciwzapalne
Przeciwbólowe
Przeciwgorączkowe
Przeciwagregacyjne
Działanie niepożądane NLPZ
Przewód pokarmowy - niestrawność, nudności, wymioty, nadżerki, owrzodzenia, krwawienia, stany zapalne jelita grubego i cienkiego
Nerki - obrzęki, ostra niewydolność nerek
Wątroba - uszkodzenie komórki wątrobowej
Homeostaza - zwiększone ryzyko krwawień
Kojarzenie NLPZ
Kojarzenie dwóch NLPZ jest błędem gdyż wątpliwe jest uzyskanie większej skuteczności przeciwbólowej, natomiast na pewno zwiększa się ryzyko wystąpienia objawów ubocznych. W przypadku zbyt słabego działania przeciwbólowego, celowym jest skojarzenie NLPZ z paracetamolem lub tzw. słabym opioidem (Tramadol)ś
z działa
Paracetamol działa ośrodkowo,
NLPZ działają obwodowo
dlatego łączne ich stosowanie może mieć efekt addytywny
Paracetamol
Nieopioidowy lek przeciwbólowy, o działaniu przeciwgorączkowym, nie wykazujący działania przeciwzapalnego.
Pozbawiony większości działań ubocznych NLPZ, przedawkowany jest hepatotoksyczny.
Zasady stosowania NLPZ i PAracetamolu
Paracetamol jest skuteczny w leczeniu bólu bez komponenty zapalnej.
W bólach z odczynem zapalnym korzystne jest kojarzenie NLPZ z Paracetamolem.
Nie należy podawać równocześnie kilku preparatów NLPZ.
Stosowanie odpowiednich dawek z zachowaniem odstępów czasowych.
Należy pamiętać o efekcie pułapowym.
6. Należy pamiętać o przeciwwskazaniach i objawach ubocznych leków.
Metamizol (Pyralgina)
Silne działanie przeciwbólowe
Spazmolityczne
Przeciwgorączkowe
Bardzo słabe działanie przeciwzapalne
Pyralgina stosowana jest w bólach przebijających oraz w silnych, napadowych bólach ostrych
(rwa kulszowa, kolka nerkowa).
Słabe opioidy
Kodeina , Tramadol
Tramadol - Analgetyk działający centralnie i obwodowo
Podwójny mechanizm działania:
Ośrodkowy (40%) - opioidowy, z preferencją do receptora μ .
Obwodowy (60%) - nieopioidowy, mechanizm działania podobny do działania leków psychotropowych.
Postacie:
ampułki 0,05/1ml, 0,1/2ml
krople 0,05/20 kropli (opakowanie 10 ml, 96 ml)
kapsułki 0,05
tabletki retard 0,1, 0,15, 0,2
czopki 0,1
Dawkowanie:
50-100 mg co 4 godz., (ampułki, krople, kapsułki, czopki);
100-200 mg co 12 godz. (tabl. retard);
maks. 400 mg/dobę
Objawy uboczne:
poty
nudności i wymioty
zaparcia
splątanie
senność
drgawki
Tramadol jest opioidowym lekiem przeciwbólowym, którego nie trzeba przepisywać na receptach z wtórnikiem (różowych) ponieważ cechuje go bardzo niski potencjał wywoływania lekozależności oraz rozwoju tolerancji.
Opioidy - nazewnictwo
W tej grupie leków użycie niepoprawnej nazwy może być błędem terapeutycznym
opiaty - są to naturalne leki przeciwbólowe otrzymywane z opium.
opioidy - są to zarówno naturalne jak i uzyskiwane syntetycznie leki wykazujące powinowactwo do receptorów opioidowych. Ich działanie morfinopodobne jest znoszone przez nalokson.
narkotyki - to pojęcie prawne (niemedyczne!!), obejmujące zarówno opioidy jak i inne leki prowadzące do uzależnienia psychicznego i fizycznego.
W zależności od wrażliwości na opioidy - ból można podzielić na:
wrażliwy na opioidy - trzewny
częściowo wrażliwy na opioidy - kostny, z ucisku na nerw
niewrażliwy na opioidy - neuropatyczny, mięśniowy, ból głowy, ból związany z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym
Buprenorfina
Wskazania:
ból umiarkowany
ból przewlekły
ból nowotworowy i nienowotworowy
Postacie:
tabletki podjęzykowe
postać przezskórna (plastry)
Silne opioidy
Morfina
Fentanyl
Morfina - czysty agonista receptora opioidowego μ
Wskazania:
Ból ostry,
Ból przewlekły (ból umiarkowany lub silny niereagujący na leki II szczebla drabiny WHO)
Morfina - szczególnie skuteczna u chorych z bólem nocyceptywnym - trzewnym i somatycznym.
Morfina posiada również działanie:
Łagodzące duszności
Przeciwkaszlowe
Przeciwbiegunkowe
Drogi podania: doustna, doodbytnicza, podskórna, dożylna, okolordzeniowa, dostawowa, miejscowa.
Czas działania leku:
Po podaniu doustnym wynosi - 4 do 6 godzin., formy retard - 12 godzin.
Po podaniu pozajelitowym (podskórnie) i po odbytniczym - 4 godz.
Podany zewnątrzoponowo lub podpajęczynówkowo - 6 - 48 godzin
Dawkowanie:
Indywidualne wg potrzeb chorego
Rozpoczęcie leczenia od 2,5,10,...mg do dawki skutecznej, doustnie co 4 godziny wg schematu: po obudzeniu, 10:00, 14:00, 18:00, przed snem
Dawka 50-100% większa
Optymalna dawka morfiny to najmniejsza, która uśmierza ból na pożądany okres czasu (4,12 godzin)
Nie ma dawki maksymalnej
Objawy uboczne:
Wczesne: senność, nudności, wymioty - zwykle ustępujące po 2-3 godzinach
Stałe: zaparcia, „jedną ręką przepisz MF drugą środek przeczyszczający”
Rzadkie - nadmierne pocenie, suchość w jamie ustnej, świąd skóry, drżenie mięśniowe, zaburzenia w oddawaniu moczu.
Fentanyl - analgetyk opioidowy o silnym oddziaływaniu na receptory μ
Preparaty:
Przezskórny w postaci plastra działającego przez 72 godziny.:25,50,75,100 μg/h
„Lizaki” fentanylowe - postać przezśluzówkowa
Wskazania do stosowania:
Ból przewlekły o znacznym nasileniu
Nasilone objawy uboczne po morfinie (nudności, wymioty)
Trudności w połykaniu
Niechęć do przyjmowania leków doustnie
Uzaleznienie fizyczne:
Przejawia się występowaniem zespołu abstynencyjnego po nagłym odstawieniu leku lub po podaniu antagonisty
Objawy:
Niepokój, irytacja, wypieki na twarzy, bóle stawów, łzawienia, wyciek z nosa, nudności i wymioty, bóle brzucha, biegunka, bezsenność
Tolerancja - pojęcie określające zmniejszenie się w czasie efektu analgetycznego stosowanego opioidu lub konieczność stosowania coraz to wyższych dawek leku
dla uzyskania takiego samego efektu przeciwbólowego. W leczeniu bólów nowotworowych zjawisko to nie ma większego znaczenia.
Uzależnienie psychiczne - oznacza przymusowe poszukiwanie i chęć za wszelką cenę otrzymania opioidu dla zaspokojenia potrzeb psychicznych, a nie w celu uśmierzania bólu.
Tolerancja na morfinę
Po dłuższym stosowaniu MF może zaistnieć koniecznośc podwyższania dawki w związku z rozwojem choroby nowotworowej, jak i nasileniem bólu
Prawidłowo stosowana MF nie powoduje uzależnienia psychicznego u chorych otrzymujących ją z powodu bólów nowotworowych
Nie należy ograniczać lub opóźniać podawania MF kierując się takimi poglądami jak:
„Nie podamy teraz MF, ponieważ lepiej zostawić ją na później, kiedy wystąpią silniejsze bóle” - gdy z powodu postępu nowotworu wystapią silniejsze bóle, wtedy podwyższamy dawkę
„Przecież nie mogę doprowadzić do tego, aby chory stał się narkomanem” - chorzy leczeni MF z powodu bardzo nasilonego, przewlekłego bólu nie uzależniają się od niej psychicznie
Bóle przebijające
Bóle przebijające - ostry, przemijający, napadowy ból nakładający się na dotychczas istniejące, stałe dolegliwości u chorych leczonych przeciwbólowo
Natężenie znacznie wyższe od bólu podstawowego
Bóle przebijające dotyczą ok.40-60% pacjentów
Bóle przebijające
Cechy kliniczne:
napadowy charakter
szybki czas narastania (kilka minut)
krótki czas trwania (śr.30min.)
znaczne nasilenie
Leczenie bólów przebijających
Przyczynowe - kaszel, zaparcia, zaopatrzenie ortopedyczne
Specyficzne - ból neuropatyczny, kostny
Ustalenie dawek leków ratunkowych:
analgetyków nieopioidowych - metamizol
krótkodziałających analgetyków opioidowych - morfina, fentanyl
Błędy w leczeniu bólu
brak zdefiniowania rodzaju bólu
brak ustalenia przyczyny bólu
brak oceny ilościowej i jakościowej bólu
niewłaściwy analgetyk
zbyt późna kwalifikacja do zastosowania silnych opioidów
lęk jatrogenny przed wyższymi dawkami
niestosowanie koanalgetyków i adjuwantów
brak zabezpieczenia leczenia bólu przebijającego i incydentalnego
brak oceny skuteczności leczenia bólu
brak kontroli objawów niepożądanych
brak holistycznego podejścia do leczenia bólu
pomijanie procedur paliatywnych, specjalistycznych w leczeniu bólu
Metody leczenia bólu przewlekłego:
farmakologiczne
inwazyjne (anestezjologiczne i chirurgiczne)
rehabilitacyjne
psychologiczne
alternatywne i uzupełniające
Opieka paliatywna
Nazwa wywodzi się od:
pallium (grecki) - okryty płaszczem
palliative (ang.) - łagodzić, uśmierzać, ulżyć
To całościowa czyli holistyczna, wielospecjalistyczna opieka w daleko zaawansowanym okresie choroby przewlekłej, nieuleczalnej, obejmująca wszystkie podstawowe potrzeby chorego.
Celem nadrzędnym o.p. jest poprawa jakości życia chorego realizowana przez łagodzenie dolegliwości, niesienie pomocy psychologicznej, socjalnej i duchowej
Obejmuje swoją opieką również rodzinę chorego, zarówno podczas choroby, jak i w okresie żałoby
Sprawowana jest przez wielodyscyplinarny zespół składający się z lekarzy, pielęgniarek, psychologów, rehabilitantów, pracowników socjalnych, duchownych i wolontariuszy
Opieka paliatywna zgodnie z zasadami WHO:
afirmuje życie i uważa śmierć za proces naturalny
nie przyspiesza i nie odwleka śmierci
przynosi ulgę w bólu i łagodzi inne cierpienia
integruje psychiczne i duchowe aspekty opieki nad chorymi
pomaga chorym zachować jak największą aktywność do końca życia
pomaga rodzinie w czasie choroby i w żałobie
Opieka paliatywna respektuje życie i jest przeciwna eutanazji, uznając równocześnie śmierć jako zjawisko naturalne, sprzeciwia się stosowaniu intensywnej terapii, mającej na celu przedłużenie gasnącego życia za wszelką cenę
Opieka hospicyjna
Hospitium (łac.) - przytułek, schronisko, lecznica
Najbardziej rozpowszechniona i historycznie pierwotna forma opieki paliatywnej
Hospicjum ma na celu zapewnienie jak najlepszej opieki medycznej, pielęgniarskiej, psychosocjalnej i duchowej, pacjentom i rodzinom w okresie choroby, umierania i żałoby
Zapoczątkowana w Anglii w 1967r. w Hospicjum św. Krzysztofa przez Cicely Saunders
Dame Cicely Saunders sprecyzowała trzy podstawowe prośby chorych w terminalnej fazie choroby nowotworowej:
„help me” - pomóż mi, wołanie o profesjonalną pomoc (medyczną, psychiczną, duchową)
„listen to me” - wysłuchaj mnie, potrzeba wysłuchania i zrozumienia
„stay with me” - zostań ze mną, potrzeba obecności życzliwej, współczującej osoby
Medycyna paliatywna
To dziedzina medyczna (nowopowstała specjalność lekarska) zajmująca się opracowywaniem optymalnych sposobów leczenia i opieki nad pacjentami z postępującą, daleko zaawansowaną chorobą przewlekłą
Główny cel postępowania medycznego to poprawa jakości życia chorego, a nie jego przedłużanie
Opieka i leczenie paliatywne obejmuje chorych z:
chorobą nowotworową
AIDS
chorobą mięśniowo- nerwową
gośćcem
chorobą niedokrwienną kończyn
przewlekłym zapaleniem trzustki
stanem po udarze mózgu
nie poddającą się leczeniu niewydolnością krążenia, oddychania i nerek
chorobą Alzheimera
z trudnymi do wyleczenia odleżynami
Formy organizacyjne opieki paliatywnej
Poradnia Opieki Paliatywnej: Poradnia Opieki nad Osieroconymi,Poradnia Leczenia Obrzęku Limfatycznego
Zespół Domowej Opieki Paliatywnej (Hospitalizacja Domowa)
Oddział Opieki Paliatywnej : łóżka stacjonarne, oddział dzienny, zespół wspierający w szpitalu
Hospicjum stacjonarne, domowe
Jakość życia chorych u kresu życia
Jakość życia - quality of life, skrót QL to obraz własnego położenia życiowego dokonany przez człowieka w wybranym okresie.
Ocena jakości życia jest różnicą pomiędzy sytuacją upragnioną (idealną) a rzeczywiście istniejącą (realną) i zależy od stopnia zaspokojenia najważniejszych dla człowieka potrzeb. Jest własną, subiektywną oceną chorego.
Możliwości poprawy jakości życia
Poprawa warunków sytuacji realnej:
- tolerownie zwyczajów i trybu życia (papierosy, alkohol)
- opieka medyczna - unikanie metod agresywnych, przykrych, wsparcie psychologiczne
- zwrot ku teraźniejszości - dobre przeżywanie chwili bieżącej, wypełnianie wolnego czasu
- poczucie bezpieczeństwa i własnej wartości
Zmiana „treści” sytuacji upragnionej:
- zmiana dotychczasowej hierarchii wartości - osobowy kontakt z Bogiem, pogłębienie więzi z rodziną, przekazanie innym własnych doświadczeń
- pogłębienie życia duchowego
Metody oceny jakości życia
Oceny QL dokonywane przez pacjentów w stanie terminalnym biorą pod uwagę cztery obszary:
- sprawność ruchowa - stopień zdolności do samoobsługi; oceniana skalą Karnofsky'ego, ECOG/WHO, ESAS
- stan somatyczny - ocenia sprawność podstawowych funkcji fizjologicznych (ból);
Rotterdamska Lista Objawów RSCL, kwestionariusz STAS, ESAS
- stan psychiczny - ocenia stopień przystosowania do choroby, obecność uczuć negatywnych (lęku, przygnębienia, gniewu) i pozytywnych (radości, zadowolenia, nadziei); skala HAD, RSCL
- obszar społeczny - określa rodzaj i jakość kontaktów międzyludzkich; metoda STAS
Problemy komunikacji
Cechy dobrej komunikacji:
- nadawca jest wiarygodny i wzbudza zaufanie swoją profesjonalnością i życzliwością
- informacja jest przekazana w sposób zrozumiały
- odbiorca przekazuje zwrotnie swoje zrozumienie i reakcje na otrzymaną informację
Zakres właściwej komunikacji
Przesłanie choremu wstępnych informacji
Właściwa rozmowa - wywiad medyczny
Odczytanie przekazów niewerbalnych i z ukrytym podtekstem
Przekazanie choremu informacji
Rozmowa terapeutyczna, stosowana u chorych, którzy tego potrzebują
Komunikowanie:
- werbalne - empatyczne, słowa zachęty, pytania otwarte (jak…), powtarzać ostatnie słowa wypowiedzi chorego
- niewerbalne - „język ciała” (uśmiech, mimika, kontakt wzrokowy, postawa ciała, przyjazne gesty,dotyk), aktywne słuchanie, umiejętne używanie ciszy
Rozmowa zniechęcająca
Pytania zamknięte - „czy”…
Skoncentrowanie się na problemach somatycznych
Zadawanie kilku pytań w jednym
Pytania sugerujące odpowiedź
Pochopne udzielanie rad
Minimalizowanie i „normalizacja” uczuć
Zdawkowe uspokajanie
Obietnice bez pokrycia
Fachowy żargon
Udzielanie wyjaśnień niezrozumiałym językiem
Gwałtowna zmiana tematu
Pośpiech
Brak empatii (zamknięta postawa,unikanie wzroku)
„Tam, gdzie jest człowiek cierpiący- musi znaleźć się człowiek, który otoczy cierpiącego wsparciem”
Jan Paweł II