Współczesne metody

lokalizacji hormonalnie

czynnych wyspiaków trzustki

lek. med. Krzysztof Milczarek

II Zakład Radiologii Klinicznej Akademii Medycznej w

Warszawie

Guzy neuroendokrynne

Guzy neuroendokrynne

• Guzy neuroendokrynne (NET) są rzadkimi

nowotworami

• Jest to heterogenna grupa nowotworów

charakteryzująca się zdolnością do syntezy,
magazynowania i uwalniania hormonów oraz amin
biogennych

• Pochodzą z:

– gruczołów endokrynnych
– grup komórek endokrynnych wewnątrz tkanek gruczołowych
– rozproszonych komórek endokrynnych przewodu

pokarmowego i układu oddechowego

• W około 70% stanowią guzy żołądkowo-jelitowo-

trzustkowe (GEP)

Terminologia

• NET – neuroendocrine tumor

• GEP – gastronteropancreatic

• PET – pancreatic endocrine tumor (islet

cell tumor)

NET > GEP NET > PET

NET – klasyfikacja

• Podział histopatologiczny wg Światowej

Organizacji Zdrowia (WHO) z 2000r.:

1. dobrze zróżnicowane guzy endokrynne (łagodne

lub o niskim stopniu złośliwości)

2. dobrze zróżnicowane raki endokrynne
3. słabo zróżnicowane raki endokrynne (rak

drobnokomórkowy)

4. mieszane raki egzokrynno-endokrynne

Klöppel G. et al. Ann.NY.Acad.Sci. 2004;1014:13-27

• Podział na czynne i nieczynne
• Podział pod względem lokalizacji
• Podział uwzględniający wskaźniki złośliwości

NET

GEP NET

rakowiak *

PET

70
%

40-50%

insulinoma

gastrinoma

guzy

nieczynne

inne

20%

10
%

1-
2%



30%

* Nowa klasyfikacja ograniczyła stosowanie określenia rakowiak tylko do
guzów wydzielających serotoninę, wywodzących się ze środkowego
odcinka cewy jelitowej (midgut)

Częstość występowania

• GEP NET – 13 przyp./milion/rok

i

stanowią 2% wszystkich nowotworów
przewodu pokarmowego

(Perri et al.)

• Rakowiak – 3-9 przyp./milion/rok

(Modlin&Sandor)

• PET

– 4-5 przyp./milion/rok

(Eriksson)

• Insulinoma – 1-2 przyp./milion/rok

(Watson et

al.)

Komórki wysp trzustki stanowią 1-2%

jej masy

• Beta – insulina – 65-80%

• Alfa – glukagon – 15-20%

• Delta – somatostatyna – 3-10%

• komórki wytwarzające PP – 1%

Kliniczna charakterystyka

najważniejszych hormonalnie

czynnych guzów PET

Insulinoma

Trzustka (>99%)

Zespół hipoglikemiczny

Gastrinoma

Gastrinoma triangle

(90%)

Zespół Zollingera i Ellisona

Glukagonoma

Trzustka (100%)

Nekrolityczny wędrujący

rumień skóry, łagodna

cukrzyca

VIP-oma

Trzustka (90%)

Zespół Vernera-Morrisona

(wodnista biegunka,

hipokalemia, achlorhydria)

Somatostatinoma

Trzustka (55%)

XII-ca/jejunum

(45%)

Stolce tłuszczowe, kamica

pęcherzyka żółciowego

ACTH-oma

Trzustka (100%)

Zespół Cushinga

PP-oma

Trzustka (100%)

Bóle brzucha, biegunka

Insulinoma – charakterystyka

kliniczna

Wyspiaki wydzielające insulinę w postaci zespołu

klinicznego po raz pierwszy opisano w 1927 r.

• Czynne hormonalnie guzy trzustki
• Występują między 30-60 r.ż., nieco częściej u

kobiet

• Najczęściej mają średnicę 1-2 cm, zwykle

jednorodne, lite

• Zwykle łagodne

– w 10% przypadków złośliwe
– w 10% przypadków w postaci mnogich ognisk
– W 10% przypadków w postaci MEN I (mnoga

gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza)

• W postaci złośliwej,10-letni okres przeżycia

oceniany jest na

29% przypadków

(Service et al.)

Insulinoma

Triada Whipple’a:

1. Kliniczne objawy hipoglikemii

2. Glikemia poniżej 50 mg% (<2,5 mmol/L)

3. Szybkie ustąpienie objawów po spożyciu

posiłku

Kliniczne objawy hipoglikemii

• zmęczenie
• niepokój
• bóle głowy
• objawy neurologiczne

– zaburzenia widzenia
– zaburzenia mowy
– kurcze mięśni
– stany pobudliwości
– stany psychosomatyczne

• w skrajnych przypadkach śpiączka
• u dzieci stany drgawkowe

Gastrinoma

• zespół Zollingera-Ellisona - triada objawów

– niezłośliwe owrzodzenia w bliższym odcinku

jelita czczego

– znacznie zwiększone wydzielanie kwasu

żołądkowego

– guz z komórek nie-β wysp trzustkowych

• 40% ma średnicę poniżej 1 cm
• często mnogie i złośliwe (w 60% obserwuje

się przerzuty)

• 90% w tzw. „gastrinoma triangle”
• 30% towarzyszy zespołowi MEN I (częściej

mnogie i złośliwe)

Diagnostyka biochemiczna guzów

PET

Oznaczenie produktów guzów:
• specyficznych peptydów, amin biogennych

i hormonów

• oznaczenie niespecyficznych markerów

takich jak: chromogranina (CgA) czy
podjednostki ludzkiej gonadotropiny
kosmówkowej (hCG)

• ocena stopnia złośliwości guzów za

pomocą markera (CA-19)

Diagnostyka obrazowa guzów PET

• USG, EUS, IOUS, ultrasonografia

wewnątrzprzewodowa

• CT, MR
• SRS (scyntygrafia receptorów

somatostatyny)

• angiografia, ASVS (stymulacja

przeztętnicza z próbkowaniem
krwi żylnej)

• PET (pozytonowa tomografia emisyjna)

USG:

• gastrinoma 20-30%

↓ ↓

EUS:

• gastrinoma do 100%

↑ ↑

•

gorsza do oceny ogona trzustki

IOUS:

• niska skuteczność dla zmian

poza trzustką i wątrobą, jak

gastrinoma

↓

20-75%

~ 93%

~ 97%

CT:

• dla MDCT

• guzy nieczynne hormonalnie >3cm do 100%

↑↑

• meta

↑

• gastrinoma

↓

• MDCT + EUS ≈ 100%

MR:

• nowość - stosowanie swoistego dla

wątroby kontrastu (trójsodowy mangafodipir
Mn DPDP) w poszukiwaniu meta

↑↑

~ 94%

~ 94%

SRS:

guzy posiadające receptory dla

somatostatyny

mogą być obrazowane jej

analogiem oktreotydem znakowanym indem
111

(Octreoscan)

insulinoma ~ 67%

↓

glucagonoma ~ 100%

↑↑

„fuzja obrazów”:

111

In- oktreotyd SPECT z CT lub

MR

67 - 100%

Angiografia z ASVS:

• substancje stymulujące:

– glukonian wapnia dla insulinoma
– sekretyna dla gastrinoma (SASI)

~ 85%

PET:

• wykorzystuje się analogi somatostatyny

znakowane miedzią (64 CuTETA -
oktreotyd)

• zastosowanie doxyglukozy znakowanej

18

F (FDG) dla guzów słabo

zróżnicowanych, o dużym metabolizmie

? %