Opieka nad ciężarną, rodzącą

i położnicą z chorobami

układu nerwowego

Joanna Noskowska

Klinika Neurologii WSB

Biologia ciąży (1)

• Zmiany hormonalne wpływające na

przebieg chorób neurologicznych
takich jak padaczka, migrena, SM:

- wzrost produkcji estrogenów

(głównie estriolu)

- wzrost produkcji progesteronu

Biologia ciąży (2)

• Zmiany fizjologiczne zmieniające

farmakokinetykę leków:

- wzrost objętości osocza, płynu

zewnątrznaczyniowego i tkanki tłuszczowej
– zwiększona objętość dystrybucji

- zwiększony rzut serca – zwiększony

przepływ nerkowy i przesączanie kłębkowe

- obniżenie stężenia albumin w surowicy
MOGĄ WPŁYWAĆ NA STĘŻENIE LEKÓW

Biologia ciąży (3)

• Wymioty ciężarnych, utrudniające

utrzymanie właściwego stężenia

leków doustnych

• Zaburzenia snu (niedobór snu może

prowokować wystąpienie napadu

drgawek)

• Niestosowanie się do zaleceń lekarza

prowadzące do samowolnego

odstawienia leków w trakcie ciąży

Padaczka (1)

• Schorzenie przewlekłe polegające na

nawracających napadach padaczkowych

• Napad padaczkowy jest wynikiem

przejściowych zaburzeń fizjologii

mózgu, polegających na tworzeniu się w

ognisku padaczkorodnym

nieprawidłowych wyładowań

• Napady mogą być drgawkowe i

niedrgawkowe, częściowe i uogólnione

Padaczka (2)

• Jedna z najczęściej występujących

chorób neurologicznych (0.5-1.0 %
populacji )

• Padaczka nie jest

przeciwwskazaniem do posiadania
potomstwa.

• Ponad 90 % kobiet z padaczką

leczonych lekami przeciwpadaczkowymi
rodzi zdrowe dzieci .

Padaczka (3)

a) Zmiana częstości napadów:
- 35% wzrost częstości napadów
- 55% częstość napadów bez zmian
- 10% zmniejszenie częstości

napadów padaczkowych

Padaczka (6)

b) Zmniejszenie stężenia LPP jest

spowodowane:

- wzrostem objętości dystrybucji
- zmniejszonym wchłanianiem leku
- zwiększonym klirensem nerkowym
- zmniejszenie poziomu albumin

powoduje zmniejszenie wiązania leków z
białkami i nasilenie klirensu nerkowego
LPP

Padaczka (4)

c) Wpływ teratogenny LPP:
- klasyczne LPP są teratogenne, istotne

wady rozwojowe dotyczą 4-6% dzieci (2-4%
w populacji ogólnej)

- wady cewy nerwowej 0,2% w populacji

ogólnej, 1-2% u matek leczonych VPA. 0,9%
CBZ

- konieczność przyjmowania preparatów

kwasu foliowego przez kobiety w wieku
rozrodczym w dawce 0,4-5mg dziennie

Padaczka (5)

d) Klasyczne LPP (CBZ, PHE) wiążą się ze

zwiększonym ryzykiem wczesnego
krwotoku u płodu

- związany z lekami niedobór witaminy

K?

- suplementacja witaminy K przez

ostatni miesiąc ciąży (10mg witaminy K
dziennie)

Padaczka (6)

e) Postępowanie z kobietą chorą na

padaczkę:

- przed planowaną ciążą właściwe

ustawienie leczenia
przeciwdrgawkowego

- w trakcie ciąży kontynuacja

dotychczasowego leczenia

Padaczka (7)

f) Konieczne oznaczanie poziomu LPP we krwi:
- przed zajściem w ciążę
- na początku każdego trymestru
- w ostatnim miesiącu ciąży
- w ósmym tygodniu po porodzie (ewentualna

redukcja dawki)

- dodatkowa ocena w przypadku wskazań

klinicznych (wzrost częstości napadów,

objawy niepożądane, podejrzenie

niezgodności przyjmowania leku z

zaleceniami lekarza)

Padaczka (8)

g) diagnostyka:
• Badanie EEG jeden raz w każdym

trymestrze ciąży

• USG płodu- 11-14 tydzień ciąży ocena wad

cewy nerwowej

• 18-22 tydzień ciąży, ocena w kierunku wad

serca i twarzoczaszki .28-32 tydzień ocena
wzrostu i rozwoju płodu.

Padaczka (9)

• Oznaczenie stężenia alfa-fetoproteiny

w surowicy matki ok. 18 tyg
(podwyższone stężenie ryzyko
rozszczepu kręgosłupa)

• Ewentualnie amniopunkcja około 15

tygodnia ciąży z oznaczeniem
stężenia w płynie owodniowym alfa-
fetoproteiny (określa wystąpienie
zagrożenia wad cewy nerwowej).

Padaczka (10)

h) Prowadzenie porodu:
- przeważająca większość pacjentek może

rodzić siłami natury

- wskazania do planowego cięcia

cesarskiego można rozważyć u chorych z

dużą ilością napadów w trakcie ciąży

- 1-2% ma napad w trakcie porodu

(postępowania standardowe, ostrożnie

fenytoina – może wydłużać poród wskutek

hamowania skurczów macicy)

Rzucawka (1)

• Stan przedrzucawkowy to schorzenie

wieloukładowe, rozpoznawane

klinicznie na podstawie nadciśnienia

tętniczego, białkomoczu i obrzęków

• Wiąże się z zaburzeniami czynności

wątroby i układu krzepnięcia,

hipoalbuminemią, podwyższonym

stężeniem moczanów i

zagęszczeniem krwi

Rzucawka (2)

• Rzucawka manifestuje się napadami

drgawkowymi, krwawieniem śródmózgowym
i może prowadzić do śmierci

• Zapadalność w Europie wynosi 1:2000 ciąż
• Istotny wzrost ciśnienia tętniczego to wzrost

ciśnienia rozkurczowego o ponad 15mmHg
lub skurczowego o ponad 30mmHg w
stosunku do wyjściowego pomiaru sprzed
ciąży

Rzucawka (3)

• Znaczny wzrost ciśnienia tętniczego

przekracza granice autoregulacji
perfuzji mózgowej, co prowadzi do
obrzęku mózgu i wybroczynowych
krwotoków do kory

Rzucawka (4)

• Zaburzenia neurologiczne obejmują:
- zaburzenia świadomości
- napady drgawkowe najczęściej

uogólnione (choć mogą być również
częściowe)

- bóle głowy
- zaburzenia widzenia (ubytki w polu

widzenia, ślepota korowa)

Rzucawka (5)

• Postępowanie:
- natychmiastowe rozwiązanie ciąży
- dożylnie siarczan magnezu w

leczeniu napadów drgawkowych w
przebiegu rzucawki

- leki hipotensyjne dożylnie

Udar mózgu niedokrwienny

(1)

Nowe podejście do definicji udaru

mózgu

i TIA.

Według najnowszej definicji udaru mózgu,

do jego rozpoznania konieczne jest

stwierdzenie utrzymywania się objawów

podmiotowych >24 godzin, a u chorego

z szybko ustępującymi objawami

neurologicznymi - ostrej, klinicznie istotnej

zmiany w mózgu w badaniach obrazowych

MRI –DWI.

Wytyczne American Heart Association i American Stroke Association w profilaktyce wtórnej udaru

niedokrwiennego mózgu i TIA. Stroke, 2006; 37: 577-617.

Udar mózgu niedokwienny

(2)

Nowe podejście do definicji udaru

mózgu

i TIA.

Według proponowanej nowej definicji TIA to

krótki epizod dysfunkcji neurologicznej

wywołany przez ogniskowe niedokrwienie

mózgu lub siatkówki,

z objawami klinicznymi trwającymi

typowo krócej niż 1godzinę i bez

obiektywnych cech zawału mózgu (MRI-

DWI).

Wytyczne American Heart Association i American Stroke Association w profilaktyce wtórnej udaru

niedokrwiennego mózgu i TIA. Stroke, 2006; 37: 577-617.

Udar mózgu niedokrwienny

(3)

Podział udarów mózgu:

• 72-86% - udar niedokrwienny.

• 9-18% - krwotoki śródmózgowe lub

podpajęczynówkowe.

Udar mózgu niedokrwienny

(4)

• W trakcie ciąży zmieniają się właściwości

reologiczne krwi, wzrasta objętość krwi

krążącej, spada RR, co zwiększa ryzyko

udaru mózgu, zwłaszcza jeżeli

współistnieją zmiany w obrębie naczyń

(np. zakrzepica kk. dolnych), wady

zastawkowe serca, FA, MPV, drożny otwór

owalny

• W ostatnich miesiącach ciąży może

rozwinąć się kardiomiopatia rozstrzeniowa,

która może być przyczyną udaru mózgu

• Udar jako powikłanie rzucawki porodowej

Udar mózgu niedokrwienny

(5)

• Ciąża jest „czynnikiem ryzyka” udaru

niedokrwiennego, ale jeszcze
większe zagrożenie niesie ze sobą
okres połogu

Udar mózgu niedokrwienny

(6)

• W okresie połogu do udaru mogą

predysponować:

- znaczne zmniejszenie objętości krwi
- szybkie zmiany stanu

hormonalnego, które wpływają na
hemodynamikę oraz krzepliwość krwi

- parcie podczas porodu

Udar mózgu niedokrwienny

(7)

• Przyczyny udarów niedokrwiennych u

ciężarnych:

- zamknięcie światła tętnicy (50-80%

udarów)

- zakrzepica żylna

Udar mózgu niedokrwienny

(8)

• Udary tętnicze:
- najczęściej w II i III trymestrze
- czynniki ryzyka możliwe do określenia,

tj przedwczesna miażdżyca, choroba

moya moya, zapalenie naczyń

Takayashu, dysplazja włóknisto-

mięśniowa, pierwotne zapalenia naczyń

OUN, choroby hematologiczne, zatory

pochodzenia sercowego i paradoksalne

Udar mózgu niedokrwienny

(9)

• Udary żylne:
- najczęściej w okresie połogu
- najczęściej przyczyną zmiany w

układzie krzepnięcia i fibrynolizy,
prowadzące do stanu nadkrzepliwości,
wzrostu lepkości i zaburzeń przepływu
krwi, do których może dochodzić w
okresie połogu oraz choroby
hematologiczne

Udar mózgu niedokrwienny

(10)

• Leczenie:
- ASA, w dawce poniżej 150mg/dobę

bezpieczna w II i III trymestrze ciąży
(większe dawki: działanie teratogenne,
krwawienia u noworodka)

- Heparyna lekiem z wyboru (nie przechodzi

przez łożysko), zalecana w I i II trymestrze

- Warfaryna przeciwwskazana (działanie

teratogenne)

Krwotok mózgowy (1)

• Krwotok śródmózgowy

• Krwawienie podpajęcze

• Zmiany krwotoczne pourazowe

Krwotok mózgowy (2)

• Ryzyko krwotoku mózgowego wzrasta w

czasie ciąży

• Częstość 1-5 na 10 000 ciąż
• Śmiertelność 30-40%
• Czynniki predysponujące to wzrost RR,

wysokie stężenie estrogenów

(rozszerzenie naczyń), wzrost rzutu

serca, objętości krwi, choroby związane

z ciąża (rzucawka, zatory mózgowe,

koagulopatia)

Krwotok mózgowy (3)

• Krwotok śródmózgowy obejmuje 10-

12% wszystkich udarów mózgu

• Zwykle ciężki przebieg kliniczny

związany z natychmiastowym

zniszczeniem części dróg i ośrodków

OUN oraz gwałtownie i wysoko

rosnącym ciśnieniem śródczaszkowym

• Wysoka śmiertelność wczesna, około

50-60%

Krwotok mózgowy (4)

• Czynniki ryzyka krwotoku

śródmózgowego:

- nadciśnienie tętnicze 70-80%
- obecność malformacji naczyniowych
(tętniaki, malformacje tętniczo-żylne,

naczyniaki jamiste)

- guz mózgu 10%
- choroby krwi, leki, narkotyki

Krwotok mózgowy (5)

• Krwotok podpajęczy (SAH) stanowi

50% wszystkich krwotoków w ciąży

• Większość krwotoków jest

wywoływana przez tętniaki i
naczyniaki mózgu, ale także
rzucawkę, koagulopatie, chorobę
moya moya czy stosowanie
narkotyków

Krwotok mózgowy (6)

• Krwawienie podpajęcze z tętniaka

zwykle występuje u starszych
chorych, w II lub III trymestrze

• Krwotoki z naczyniaków pojawiają się

u młodszych kobiet, w ciągu całej
ciąży, z największym ryzykiem
podczas porodu i połogu

Krwotok mózgowy (7)

• Stwierdzany u pacjentki w badaniach

neuroobrazowych tętniak mózgu lub
inna malformacja naczyniowa, a
także przebyte krwawienie do OUN
są przeciwwskazaniem do porodu
siłami natury!

Migrena (1)

• Występuje u ok. 18% kobiet w wieku

rozrodczym

• U około 60-80 % kobiet z migreną bóle

głowy zmniejszają się w czasie ciąży-
głównie w I i II trymestrze

• Za zmniejszenie częstotliwości

migrenowych bólów głowy w trakcie ciąży
odpowiedzialny najprawdopodobniej jest
wysoki poziom estrogenów.

Migrena (2)

• Spadek poziomu estrogenów w

okresie połogu może powodować
nasilenie częstotliwości migreny

Migrena (3)

• W czasie ciąży należy ograniczyć

przyjmowanie leków.

• Można stosować paracetamol,

niesterydowe leki

przeciwzapalne, małe dawki

kwasu acetylosalicylowego, leki

przeciwwymiotne-

Metoclopramid,Torecan.

Migrena (4)

• Nie należy podawać ergotaminy,
dihydroergotaminy, tryptanów.

Stwardnienie rozsiane (1)

• SM występuje u 1 na 10 000 osób,

zwłaszcza u kobiet w wieku rozrodczym

• Częstość rzutów choroby zmniejsza się

w czasie ciąży, szczególnie w III

trymestrze, natomiast wzrasta w

pierwszych 3 miesiącach po porodzie

• Nie zmienia to jednak stopnia

niesprawności ocenianego w dłuższym

okresie

Stwardnienie rozsiane (2)

• Żeńskie hormony płciowe są

najprawdopodobniej
odpowiedzialne za zmniejszenie
aktywności SM w czasie ciąży-
znacznie wzrasta poziom
estrogenów i progesteronu

• Estrogenom przypisuje się

działanie immunomodulacyjne

Stwardnienie rozsiane (3)

• Po porodzie, zwłaszcza w

pierwszych trzech miesiącach

wzrasta częstość rzutów-ryzyko

wystąpienia rzutu zwiększa się ok.3

razy w porównaniu z okresem ciąży.

• W okresie 3-6 miesięcy po porodzie

częstość rzutów powraca do

wartości sprzed ciąży.

Stwardnienie rozsiane (4)

• Wpływ ciąży na odległe

rokowanie pacjentek z SM:

-przebycie co najmniej jednej

ciąży w dalszej wieloletniej
perspektywie nie ma
niekorzystnego wpływu na
częstość rzutów, być może nawet
zwalnia tempo postępu choroby

Stwardnienie rozsiane (5)

• Nie ma korelacji częstości rzutów z

fizycznym stresem związanym z
porodem lub opieką nad dzieckiem,
rodzajem i dawką leków
znieczulających, deprywacją snu,
karmieniem piersią

Stwardnienie rozsiane (6)

• Sposób prowadzenia porodu u

pacjentek z SM:

- zależy od stopnia niepełnosprawności
- u pacjentek z dużym deficytem

neurologicznym zalecane jest

rozwiązanie przez cięcie cesarskie

- pacjentki bez deficytu ruchowego lub

z niewielkim deficytem powinny rodzić

w sposób naturalny.

Stwardnienie rozsiane (7)

• Wpływ znieczulenia

zewnatrzoponowego na SM:

- znieczulenie zewnątrzoponowe

nie zwiększa ryzyka rzutu
choroby w okresie
okołoporodowym.

Stwardnienie rozsiane (8)

• Leczenie immunomodulujące nie

powinno być stosowane w czasie
ciąży (zalecane przerwanie w/w
leczenia)

• Jeżeli w czasie ciąży występuje ciężki

rzut choroby zalecane jest
krótkotrwałe leczenie sterydami

Miastenia (1)

• Choroba dotyczy w ok. 50%

młodych kobiet /18-36 lat/ czyli

będących w wieku rozrodczym.

• Zajście w ciążę może nasilić

objawy miastenii.

Miastenia (2)

• Pogorszenie stanu może

utrzymywać się w pierwszych
tygodniach ciąży /ok. 6 tyg /

• W drugiej połowie ciąży

występuje na ogół remisja
objawów miastenii

Miastenia (3)

• Przyjmowane przeciętne dawki

leków /metylase i mestinon/ nie
powodują ujemnych skutków dla
dziecka.

• Nie ma przeciwwskazań do

stosowania plazmaferezy i
podawania immunoglobulin o ile
zajdzie taka potrzeba.

Miastenia (4)

• Zalecany jest poród siłami

natury.

• Wskazania do cięcia

cesarskiego z przyczyn

położniczych.

Miastenia (5)

• Dziecko może mieć przejściowe objawy

miastenii-miastenia noworodków u 10-

20% dzieci urodzonych przez matki z

miastenią

• Objawy pojawiają się w ciągu 48 godzin,

ustępują po ok. 3 tyg (zaburzenia ssania,

słaby płacz, osłabienie mięśni,

niewydolność oddechowa)

• Zalecane jest podawanie leków i

karmienie przez sondę

Neuropatie

• Ciąża zwiększa ryzyko wystąpienia

neuropatii. Najczęściej spotykane to:

- zespół cieśni nadgarstka
- porażenie nerwu twarzowego
- meralgia paresthetica (czuciowa

neuropatia nerwu skórnego bocznego
uda)

Nowotwory mózgu (1)

• Guzy mózgu rzadko stają się

objawowe w czasie ciąży

• Najczęstsze są glejaki, dalej oponiaki

i nerwiaki nerwu słuchowego

• Wzrost guza, zwłaszcza oponiaka,

może być przyspieszony przez ciążę
(stymulacja guza przez hormony?)

Nowotwory mózgu (2)

• Kosmówczak to jedyny guz swoiście

związany z ciążą, często daje

przerzuty do OUN

• Wśród chorych z kosmówczakiem

przerzuty są obecne u 3-20% w

momencie rozpoznania choroby

• U wszystkich kobiet ciężarnych z

podejrzeniem guza należy wykonać

badanie MRI mózgu

Ruchy mimowolne (1)

• Najczęściej występującymi

zaburzeniami ruchowymi w

czasie ciąży są:

- zespół niespokojnych nóg (uczucie

palenia, pieczenia, przymus

poruszania nogami).

- pląsawica ciężarnych (za pojawienie

się tych objawów odpowiedzialny jest

wysoki poziom estrogenów)

Ruchy mimowolne (2)

• Ruchy mimowolne polekowe

(drżenia,ruch pląsawicze,
dystonie).

• Pojawiają się po lekach

stosowanych w leczeniu nudności i
wymiotów –Torecan,
Metoclopramid

Dziękuję za

uwagę.